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医院管理评价指南实施细则试行

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前言

为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，天津市卫生局为加强卫生行业管理，制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。

“医院管理年”活动领导小组办公室根据卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》，结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状，借鉴兄弟省市的医院评审标准，本着与时俱进和求真务实的原则，编写了《医院管理评价指南实施细则（试行）》（以下简称《细则》），供各医疗机构参照执行。该细则既是对医院管理年活动工作的指导，又是医院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。

为了完善《细则》的科学性和可操作性，“医院管理年”活动领导小组办公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见，几易其稿，在较短时间内制定了此《细则》。由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎各级医疗机构提出意见和建议，以便此《细则》得以持续改进，日臻完善。

我们坚信，通过《细则》的实施，各级各类医疗机构一定会不断完善以人为本的服务理念，提高医疗和服务质量，更好地满足人民群众不断增长的医疗服务需求，为提高天津人民的健康水平和经济发展、创造和谐社会做出贡献。

一、医院管理 (14)

（一）依法执业 (14)

１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 (14)

２、建立健全各项规章制度和岗位责任制 (14)

３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务 (15)

４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员 (15)

５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 (16)

６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常

规 (16)

（二）组织机构和管理 (16)

7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效 (16)

8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推

进医院管理职业化进程 (16)

9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，

了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策 (17)

10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度 (17)

11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施 (17)

12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意 (17)

（三）人力资源管理 (17)

13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位

的任职资格 (18)

14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训 (18)

15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施 (18)

16、聘用的三级医师结构合理 (19)

17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理

质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等）19

18、医技人员的学历和专业知识结构合理 (19)

19、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理 (20)

20、学科带头人的专业技术水平领先 (20)

21、实行岗位职务聘任制 (20)

22、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程

序 (20)

（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理 (20)

23、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，

明确职能，履行职责 (21)

24、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、

评价和监督工作 (21)

25、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 (21)

26、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 (21)

（五）应急管理 (21)

27、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织

演练 (21)

28、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务 (22)

29、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件 (22)

（六）科研管理 (22)

30、加强医院科研规划，重点学科（发展学科）发展，课题研究与经费投入

管理 (22)

（七）信息系统 (23)

31、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、

服务、费用和绩效的信息 (23)

32、信息系统满足医院管理和临床工作需要 (23)

33、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗

机构、卫生行政部门能够实现信息共享 (23)

34、信息系统运行稳定、安全 (24)

（八）财务管理 (24)

35、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的

一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理 (24)

36、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规

定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算 (24)

37、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真

实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算 (25)

38、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降

低运行成本 (25)

39、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序

报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人 (25)

40、建立医院奖金分配综合目标考核制度 (26)

41、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格 (26)

（九）建设、设备和后勤保障管理 (26)

42、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 (26)

43、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要26

44、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目 (27)

45、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于

《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，

按照规定申请配置许可 (27)

46、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态 (27)

47、加强大中型医疗设备合理应用情况分析 (27)

48、后勤保障满足临床工作需要 (28)

49、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满

意 (28)

二、医疗质量管理与持续改进 (28)

（一）建立健全院、科二级质量管理组织 (28)

50、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，

协作机制健全 (28)

51、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 (28)

52、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能 (29)

53、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 (29)

54、医疗质量管理实行责任追究制 (29)

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进考核内容 (29)

55、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 (29)

56、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师

查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 (29)

57、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 (31)

58、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管

理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 (31)

59、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 (32)

（三）医疗技术管理 (32)

60、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准

入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施 (32)

61、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患

者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展 (32)

62、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管

理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度 (33)

63、建立新开展的医疗技术档案，以备查 (33)

64、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程

中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用 (33)

65、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术 (33)

66．．、中医医院鼓励对中医药传统疗法的继承和发扬，积极探索中医临床诊疗．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术

(33)

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（四）主要专业部门质量管理与持续改进 (34)

67、非手术科室质量管理与持续改进 (34)

68、手术科室质量管理与持续改进 (35)

69、门诊工作质量管理与持续改进 (40)

70、急诊质量管理与持续改进 (40)

71、重症监护病房质量管理与持续改进 (42)

72、传染病管理考核内容 (43)

(46)

73．．、中医重点专科质量管理与持续改进

．．．．．．．．．．．．．．．．

74、临床检验质量管理与持续改进考核内容： (48)

75、病理质量管理与持续改进 (52)

76、医学影像质量管理与持续改进 (53)

77、药事质量管理与持续改进考核内容： (55)

78、输血质量管理与持续改进 (58)

79、医院感染管理与持续改进 (59)

80、病案质量管理与持续改进 (73)

81、高压氧治疗质量管理与持续改进 (75)

82、营养科质量管理与持续改进 (76)

（五）护理质量管理与持续改进 (78)

83、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确 (78)

84、护理人力资源管理 (78)

85、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理

常规和技术操作规程 (79)

86、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 (80)

87、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术

服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和

健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量 (81)

88、保证对危重症患者的护理质量考核内容 (82)

89、制定并实施护理差错报告和管理制度 (84)

90、手术室与中心供应室的管理 (85)

三、医疗安全 (85)

（一）医疗服务安全 (86)

91、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开

展医疗服务安全监督、评价、改进工作 (86)

92、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识 (86)

93、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 (86)

94、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重

大医疗过失行为和医疗事故 (86)

95、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施 (86)

96、有保护医务人员职业安全的措施 (86)

（二）建筑、设备、设施安全 (87)

97、建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》 (87)

98、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等 (87)

99、消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消

防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通

讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线 (87)

100、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、 (87)

101、医疗废物及污水处理符合有关规定 (87)

（三）危险物品及要害部门安全 (87)

102、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落

实 (87)

103、有处理医院信息系统事故等意外事件的预案 (88)

104、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品

仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理 (88)

四、医院服务 (88)

（一）维护患者合法权益 (88)

105、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求 (88)

106、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私 (88)

107、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等89 108、建立并落实医患沟通制度 (89)

109、及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (89)

110、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰 (89)

（二）服务行为和医德医风 (89)

111、贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者 (89)

112、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 (90)

113、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂 (90)

114、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益90 115、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等 (90)

116、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成 (91)

117、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者 (91)

118、严禁推诿、拒诊患者 (91)

119、患者和社会对医疗服务比较满意 (91)

（三）服务环境和服务流程 (91)

120、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 (91)

121、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目 (91)

122、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷92 123、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间 (92)

124、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间 (93)

125、会诊医师按规定及时到位 (93)

（四）严格价格管理，杜绝不合理收费 (93)

126、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象 (93)

127、不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩 (94)

128、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用 (94)

129、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用 (94)

130、实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善

价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的

费用查询 (94)

131、费用结算方式便捷 (95)

五、医院绩效 (95)

（一）社会效益考核内容 (95)

132、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任

和义务 (95)

133、认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政

府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动 (95)

134、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 (95)

135、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意

识 (95)

（二）工作效率 (96)

136、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次 96

137、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负

住院床日 (96)

138、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日

数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数 (96)

139、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗

费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与

上年度的比较 (96)

（三）经济运行状态 (97)

140、药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分

比，与上年度的比较 (97)

141、单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比 (97)

142、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较 (97)

143、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支

出比例 (97)

144、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固

定资产收益率、流动资产收益率 (97)

145、流动比率和速动比率 (97)

146、成本核算 (97)

六、部分统计指标 (97)

七、三级综合医院指标参考值 (100)

八、部分统计指标计算方法及说明 (104)

九、相关法律法规、规章制度 (105)

（一）法律、法规 (105)

（二）规章、制度 (106)

（三）规范、操作规程 (107)

（四）管理办法 (109)

（五）其它 (110)

医院管理评价指南实施细则（试行）

天津市卫生局

一、医院管理

（一）依法执业

１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

【细则】

认真执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国中医药条例》、《计划生育技术服务管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国护士管理办法》等法律、法规、规章以及相关的地方法规

２、建立健全各项规章制度和岗位责任制

【细则】

1 医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和规程等

1.1 院长办公会或党政联席会

1.2 行政办公会

1.3 院中层干部例会

1.4 职代会

2 医院总值班制度

3 院长行政查房制度

3.1 每月至少一次行政查房

3.2 查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、

后勤保障等（每月查房内容可以选择）

第14 页共112 页

4 请示报告制度

4.1 明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序

4.2 重大突发事件6小时内向卫生局报告

5 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）

３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务【细则】

1 按《医疗机构基本标准》的要求设置临床科室和医技科室等

2 医疗服务辐射能力

三级医院：年出院患者中外埠患者比例≥30%

二级医院：建立完善双向转诊制度

3 完成各种形式的医疗队及卫生支农等政府指令性任务

4 预防保健和社区医疗服务

4.1 健康教育

4.1.1 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责

4.1.2 医院设有健康教育设施及场所，内容适宜

4.2 职工保健：建立职工健康档案，定期组织健康查体

5 业务指导与进修

5.1 指导下级医院开展医疗工作

5.2 接受进修任务，依照市卫生局《关于加强进修医师管理工作

的通知》执行

４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动

【细则】

1 科室设置与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致，不得超范围服务

2 按照《医疗机构管理条例》的有关规定，按期进行校验

3 严禁聘用未获得执业证书的卫生技术人员从事诊疗工作

4 外聘卫生技术人员管理

第15 页共112 页

4.1 外聘的专、兼职人员需具有副主任医师以上职称（含离职退

休人员，不含聘用的合同制人员）

4.2 外聘人员需持有资格证书，执业证书和职称证书

4.3 外聘人员聘用手续齐全

５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业

【细则】

专业技术人员按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《计划生育技术服务管理条例》和《护士管理办法》等有关规定，从事相应的医疗工作

６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规

【细则】

1 医务人员严格按医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范

和常规从事医疗护理活动

2 医院对医务人员建立相关知识的培训与考核制度和奖惩机制（二）组织机构和管理

7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效【细则】

1 医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、感染、预防保健、

门诊、财务、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置）

2 管理组织机构职能健全、人员配置合理，效率高

8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程

【细则】

1 医院管理工作纳入院领导任职期间定期考核评价的重点内容

第16 页共112 页

2 医院管理实行院长负责制。院长每月组织会议，研究医院管理工作

3 制定医院管理职业化发展规划

9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策

【细则】

1 院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考

核

2 院级领导掌握国家卫生管理相关法律法规、规章及有关卫生政策，

指导医院管理工作

10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度

【细则】

1 建立健全院、科两级管理组织，职责明确

2 有明确的工作制度和奖惩制度

11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施

【细则】

1 医院有完整的年度工作计划和三年、五年发展规划，并经职代会

审议通过

2 医院按照计划和规划有组织的实施

3 中医医院针对中医药继承发展与创新，结合医院实际工作任务，

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

制定切实可行的保障措施

．．．．．．．．．．．

12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意

【细则】

通过问卷调查，职工对领导和医院管理职能科室工作满意度≥80% （三）人力资源管理

第17 页共112 页

13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格

【细则】

1 医院根据市卫生局下发的《关于医疗卫生单位组织机构设置、职

能配置和人员编制指导原则》中有关规定，制定人力资源配置原则与方案

2 医院对各类专业技术人员有完整的个人资质评价标准与程序，并

建立专业人员文凭、注册文件、执业证等档案资料

3 医院建立并实施医师对患者诊疗的准入与评价控制程序

4 每三年对医生资质(包括:技术能力、服务品质、职业道德)进行一

次重新审核评估

14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训

【细则】

1 医院建立法律法规培训机制

2 医院各级管理部门负责人每年参加医疗法律法规知识培训，了解

南昌市重大重点城市建设项目管理实施细则(洪府发[2004]3号)

南昌市重大重点城市建设项目管理实施细则洪府发[2004]3号第一章总则第一条为进一步规范我市城市基础设施建设项目的管理，加快推进项目建设，最大限度地发挥投资效益，降低工程投资成本，确保建设项目安全、优质、高效、廉洁地实施，根据国家、省、市有关法律、法规以及《南昌市人民政府办公厅关于转发市建委等五部门的＜南昌市市政基础设施工程建设实施管理办法的通知＞》（洪府厅发[2003]69号）、《南昌市人民政府印发南昌市人民政府关于利用国家开发银行以政府信用为基础的城建项目贷款资金管理办法的通知》（洪府发[2003]34号）的有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。第二条本实施细则所称城市基础设施建设项目是指财政性资金或以政府信用为基础的贷款资金的各类城建项目（下称工程项目），涉及到国家、省里项目投入资金并有规定的，从其规定。第三条其它城市建设项目参照执行。第二章前期管理第四条工程项目的前期工作在遵循国家基本建设程序规定的基础上，应根据工程项目的性质、类别及投资额的不同区别对待，力求简化前期手续。（一）工艺、技术简单、建设方案明确、结构安全系数较大的工程项目，符合城市近期建设规划的，可凭立项批准文件，直接采取一阶段施工图设计审查。 1、建安投资在500万元以下的城市道路拓宽、改造项目； 2、小桥新建及200万元以下的桥梁维修、加固（非结构安全性）项目； 3、投资额300万以下的公路、排水、市政、园林的维修与改造项目； 4、符合城市近期建设规划的城市基础设施维修、改造及道路的拓宽、改造。（二）采取一阶段设计时，市发展计划部门可直接凭施工图设计及预算组织初审并批准概算。（三）市建设、规划、国土、房管等部门在审批发证时，应本着从简、从快的原则，按以下规定操作： 1、建设用地规划许可证：凭市发展计划部门批准的立项及市规划部门的地形图、批准的规划方案到市规划部门办理；

建筑工程设计变更管理办法

工程设计变更及工程技术变更管理办法第一章总则一、为明确工程相关单位、业主（或称发包人、甲方、招标人、建设单位，下同）内部各部门的职责范围及权限，规范工程变更（简称变更）的分类及申报审批程序，保证工程质量与进度，有效控制工程投资，特制定本管理办法。二、本办法适用于致远地产有限公司工程设计变更。工程变更所遵循的原则为优化设计、不降低原设计使用要求、尽量降低或少增加工程成本，并按分类、分级的原则快速、准确、有序地予以处理。三、所有工程设计变更，按本办法经批准后由工程部下发变更指令并经过公司领导审批后，施工单位（或称承包人、中标人、乙方，下同）依据变更指令进行工程变更。没有变更指令，施工单位不得进行上述变更。任何工程变更均不表示，也不应以任何方式使原施工合同作废或无效。四、由于施工单位过失、违约或毁约及施工方法或工序引起的变更指令，变更增加的费用由施工单位承担，业主有权不予认可和支付相关的变更费用，且工期不得顺延。五、所有工程都须编制施工预算和施工图预算。施工预算是指根据合同、施工图纸会审确认后的施工图、中标文件（如投标原则及单价等）及招标文件等编制而成的造价文件。施工图预算是指编制单位根据合同、施工蓝图、定额文件及定额计价法的计价原则和有关规范等编制而成的造价文件。六、增加合同外项目，引起工程数量和相应的单价、合同总价变化，

应按照本办法的有关程序确定费用。七、工程项目变更须有技术论证和经济分析，并按程序报批后实施。对于某些特殊的工程变更（如抢险等时间上不允许的），经济分析未能及时与技术论证同步报送的，可先报该项目投资估算，但经济分析应在技术论证上报7天内报审，经审批的经济分析作为投资控制的依据。八、工程变更是指经批准后由监理单位根据规定下发指令的任何工程改变。以会审确认后的施工图为基础，凡相对于会审确认后的施工图发生工程数量变化的项目均为工程变更项目。工程变更造价控制以会审确认后的施工图编制的施工预算为基础，单项金额相对于施工预算对应项目变动的金额作为工程变更审批权限依据。施工预算仅因与会审确认后的施工图数量发生变动差异的，按有关规定报批。在施工预算报批之前，出现与中标造价、合同造价有变动的项目应按工程变更程序报批。工程变更具体包括但不限于：设计变更、工程签证、设备材料变更、新增项目等。九、监理单位和项目管理单位要加强工程变更管理，建立工程变更台账，按月度对各类变更项目、原因、工程数量、费用增减额进行统计、分析，严格控制投资。第二章工程变更管理的职责本管理办法规定的任何变更，均应在其申请报告中列出前附表，并附上相应的支持材料。这些材料必须包括技术、经济两方面的分析及责任归属。变更必须考虑引起相关工程费用等变化的情况，不得分解属于同一单项变更（以招标文件中的工程量清单中的子项目为依据作为一个单项）的内容、工程量及费用。变更提出单位如有化整为零、故意规避审批权限的行为，业主将视为违约，并保留追索相应损失的权力。

医院服务质量体系设计指南(pdf7)

医院服务质量体系设计指南长沙东西现代医院管理服务有限公司 1、怎样评定医院的服务质量 1.1、医院服务质量判定的误区根据习惯，我们现在对一家医院服务好坏的评定，往往依据由医院自己或有关部门确定的标准来对照，然后进行评定，从而去判断一家医院的服务质量好不好。在我国绝大多数的医院，对服务质量的概念都存在这样的认识。其实，医院的服务质量是对到医院来就诊的病人而言的，评判的参照对象应该是病人。所以，医院的服务质量是通过对病人到医院以前所产生的“预期服务”的感知和到医院后“感知服务”的比较，来对医院的服务质量进行评判 1.2医院服务质量的概念 1.2.1美国OTA(Office of technology assessment) 1988年提出的:“医疗服务质量是指利用医学即知识和技术.在现有条件下，医疗服务过程增加病人期望结果和诚少非期望结果的程度”。 1.2.2 Dunalredian在1988年提出的:“医疗服务质量是指利用合理的方法实现期望目标〔恢复病人身心健康和令人满意〕的能力”。产品的质量很容易让人理解，因为它一目了然。而医疗服务就不同了，由于医疗服务本身具有的特性，增加了它的复杂性和理解的难度。由患者导向而产生的感知的服务质量，是医院服务质量的发展方向。 1.2.3医疗服务的过程中患者参与性和生产与消费的不可分离性，医疗服务质量必须经患者认可，并被患者所识别。医疗服务质量的内涵应包括以下内容： 1.2.3.1医疗服务质量是患者感知的对象； 1.2.3.2医疗服务质量既要有客观方法加以制定和衡量，更多地要按患者主观的认识加以衡量和检验； 1.2.3.3医疗服务质量发生在服务生产和交易过程之中； 1.2.3.4医疗服务质量是在医院与患者交易的真实瞬间实现的； 1.2.3.5医疗服务质量的提高需要内部形成有效管理和支持系统。 1.2.4服务质量同有形产品的质量在内涵上有很大的不同，二者的区别在于： 1.2.4.1服务质量较有形产品的质量更难被消费者所评价； 1.2.4.2顾客对服务质量的认识取决于他们预期同实际所感受到的服务水平的对比； 1.2.4.3顾客对服务质量的评价不仅要考虑服务的结果，而且涉及服务的过程。

山东省安全生产培训管理实施细则

山东省安全生产培训管理实施细则鲁安监发[2005]43号各市安监局、有关部门，各培训单位：现将《山东省安全生产培训管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。二○○五年四月十九日山东省安全生产培训管理实施细则第一章总则第一条为加强安全生产培训管理，规范安全生产培训秩序，保证安全生产培训质量，促进安全生产培训工作健康发展，根据《安全生产法》、《安全生产培训管理办法》（国家安监局20号令，以下简称《管理办法》）、《山东省

安全生产监督管理规定》等有关法律法规，制定本细则。第二条本细则适用于我省境内安全培训机构、生产经营单位从事安全生产培训（以下简称安全培训）活动以及安全生产监督管理部门对安全培训工作实施监督管理。第三条本细则所称安全培训是指以提高安全生产监察人员、生产经营单位从业人员和从事安全生产工作的相关人员的安全素质为目的的教育培训活动。前款所称安全生产监察人员是指县级以上人民政府安全生产监督管理部门从事行政执法的安全生产监察员；生产经营单位从业人员是指生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员及其他从业人员；从事安全生产工作的相关人员是指从事安全教育培训工作的教师、危险化学品的登记人员和承担安全评价、咨询、检测、检验的人员及注册安全工程师等。第四条安全培训工作实行统一规划、归口管理、分级实施、分类指导、教考分离的原则。

省安全生产监督管理局（以下简称省安监局）指导全省安全培训工作，依法对全省安全培训工作实施监督管理。设区的市安全生产监督管理部门（以下简称市安监部门）依法对本行政区域的安全培训工作实施监督管理。第二章安全培训机构第五条安全培训机构从事安全培训活动，必须取得相应的资质证书。第六条一级、二级培训资质的申报条件、申请程序、审批、证书的颁发、培训范围的界定，按照《管理办法》有关条款执行。第七条三级、四级和特种作业人员培训资质证书，由省安监局审批、颁发。第八条取得三级培训资质证书的安全培训机构，可以承担市属生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员的培训工作。取得四级培训资质证书的安全培训机构，可以承担市属以下生产经营单位主要负责人、安

建设工程项目管理实施细则

哈铁建工【2014】第2号哈尔滨市铁房建筑工程有限公司建设工程项目管理实施细则一、总则根据公司2011年《管理文件汇编》及2012年《项目管理细则》，为了进一步完善工程项目管理，确保安全生产，提高工程质量，促进施工项目管理的科学化、规范化和法制化，适应市场发展的需要，特制定本细则。本细则适用于公司所有施工项目，是规范施工项目管理行为，考核项目经理部和项目经理的基本依据。所有工程项目应在信守合同的前提下，充分尊重业主，尊重监理，以优质、高效的技术水平、质量水平、管理水平和社会信誉树立企业形象，维护企业利益。所有工程项目均在公司的领导下，公司法人授权委托项目经理作为该项目的法定委托代理人对整个项目的实施负全责。以工程项目为独立核算对象，进行安全、质量、进度、文明施工等全过程考核，实现安全、优质、高效、低耗的管理目标。二、管理模式公司对工程项目主要实行项目经理带队承包经营的管理模式，项目经理与公司签订《项目经理带队承包经营管理合同》。特殊情况，采用公司成立专业指挥部直管项目的管理模式。三、经营模式项目经理与公司签订《工程项目内部承包经营管理合同》。新建工程考虑决算方式不同、是否跨区域施工等因素而采用不同的收费标准，特制定管理费收取范围：按照工程项目结算总额4%-7%的比例收取（不含应缴纳的各种税费）；更新改造工程比照新建工程比例范围收取；大修工程（水暖锅炉安装不含设备购置费）按照工程项目结算总

额4%的比例收取（不含应缴纳的各种税费）；项目经理自揽工程按照工程项目结算总额2-3%的比例收取（不含应缴纳的各种税费），项目部自揽工程无论是否使用公司资质都必须报公司备案，签署相关协议，并承担相关责任。管理费实际收缴标准依据项目具体情况，按照《工程项目内部承包经营管理合同》执行。四、公司和项目部职责、权限 1、公司对项目部的管理职责、权限（1）公司是项目的所有者，对项目负法人责任。（2）公司企业法人与业主（发包人）签订《项目施工合同》。（3）公司有权任免项目经理、技术负责人。（4）公司负责组建项目部，审批项目的资源配置，指导和督促项目部建立健全各项制度和保障体系。（5）制订、下达项目管理目标，与项目经理签订《项目经理带队承包经营管理合同》、《工程项目内部承包经营管理合同》，按照兑现情况，对项目进行年度考评、终期考评及项目经理任期考评。（6）审批项目施工组织设计、专项施工方案等。（7）对项目实施过程中的安全、质量、进度、文明施工等方面进行检查、指导和监督，有否决和奖罚权利。（8）对项目的经营成本核算有指导、督查、否决和奖罚权。 2、项目部的管理职责、权限（1）项目经理在公司法人代表授权的范围内，全面履行《项目施工合同》和《项目经理带队承包经营管理合同》中规定的各项承包责任和义务，维护公司权益，确保各项指标和各项任务圆满完成，并承担行政、经济和法律直接责任。（2）接受公司的考核、管理。真实、及时提供项目安全、质量、进度、成本、财务、资产、环保等数据。

工程设计变更管理实施细则

重庆XXXX高速公路有限公司工程设计变更管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了规范XX高速公路项目的工程设计变更管理及行为，合理控制工程造价，确保工程质量，保护人民生命及财产安全，根据《中华人民共和国公路法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程勘察设计管理条例》和交通部《公路工程设计变更管理办法》（交通部令2005 年第 5 号）、《重庆市公路工程设计变更管理办法》（渝交委路[2006]183 号）等有关规定，XX高速项目BOT加总承包实际情况制定本设计变更管理实施细则。第二条除紧急抢险工程外，所有变更均应变更方案成立后，方可施工。第三条设计变更为引起合同单价、工程数量、结构形式、工艺标准等变化的变更。第二章变更意向第四条施工图设计文件经批准后，原则上不得随意变更，如经现场察勘、核对，或者在实施过程中发现存在下列情况，确有必要变更设计时，可提出设计变更要求： 1. 工程项目需补充设计的。 2. 设计文件存在明显错误、遗漏或违反相关技术标准及技术 -1-

规范，需修改完善的。 3. 勘察、设计文件不详或施工中因自然因素（地质、水文、地形等）发生变化与设计不符，或设计图纸与实际状况不符，按原设计难以实施的。 4. 设计不合理，不能满足使用功能的。 5. 有利于农田、水利、工矿、地方交通及文物保护，须对工程进行局部调整的。 6. 采用先进的技术或优化设计方案，能在不降低标准或提高标准的前提下，减少工程量、节省投资或降低工程成本、缩短工期、确保工程质量及工程安全，有利于环境保护、节省土地、改善施工条件的。 7. 国家颁布新的技术标准和设计规范，以及上级交通行政主管部门对工程建设提出新的要求的。 8. 通过变更能减少征地拆迁工作量、节省建设投资( 或降低施工成本) 、提高技术标准、缩短工期、确保工程安全、有利保护环境、节省土地、改善施工条件等。第五条业主、监理、承包人、设计及分包人任何一方根据需要均可提出工程变更，无论哪一方提出的工程变更，理由必须充分，工程质量、工期必须得到保证，工程造价尽可能节省。第三章变更的分类第六条按照工程变更设计的金额、结构、性质，分为三类-2-

服务管理普通员工培训实施办法

服务管理普通员工培训实施办法 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】

普通员工培训实施办法（一）培训目标第一条本细则是人事部门进行人员培训时的主要参考依据。第二条凡计划培训时，首先确定这一培训是新进员工培训还是在职培训。第三条培训目标的具体内容： 1.提高在职人员的工作效率； 2.通过培训改进员工工作表现； 3.为在职人员未来发展或变动工作作准备； 4.通过培训使员工有资格晋升； 5.减少意外，加强安全的工作意识； 6.改善在职人员的工作态度，尤其改变浪费的习惯； 7.改善材料处理加工方法，以打破生产技术上的局限性； 8.培训新进员工以适应其工作； 9.教导新员工了解全部生产过程； 10.培养在职人员的指导能力，以便在企业扩大规模时指导新进员工。（二）培训内容第四条确定培训目标后，须确定培训的内容；下列各项，可以帮助在职人员了解其义务、责任与学习态度；普通员工培训主要包括以下内容： 1.技术或工作方法的指导； 2.关于安全操作方面的指导； 3.通过一项技术或（和）一种方法使在职工作人员减少材料浪费； 4.教导材料处理方法； 5.在学习时训练机器设备操作方法； 6.学习员工工作标准； 7.改进或改变工作态度。（三）培训形式第五条教育培训还须考虑培训形式——有了正确的培训形式，方可达到培训目标。第六条教育培训可采取以下形式： 1.脱产培训与在职培训相结合； 2.专职教师和兼职教师相结合； 3.实地工作培训和教室授课相结合。（四）教学方法第七条本公司业务员的教育培训的教学要可采用授课和示范方法两种相结合形式。第八条在选择授课方法时，须注意以下两点： 1.授课是传授知识的最佳方法； 2.示范是教导技能的最佳方法。

土石方工程项目管理实施细则

遵义《国际商贸城》土石方工程项目管理实施细则遵义市思达置业投资有限公司编制时间：二零一二年二月

1 适用范围本细则要求适用于遵义思达置业投资有限公司（以下简称“思达投资”）投资遵义国际商贸城区域所有土石方工程现场施工作业指导、监督管理操作细则。 2 依据 2.1除另有注明外，本工程须符合设计、图纸和相关国家、地方及行业标准，主要包括但不限于：《工程建设标准强制性条文》2009年版；《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）；《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002）；《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ/T 180-2009） 2.2 若承包商对以下要求有任何疑义，应立即向思达投资提出，由思达投资做最终决定，否则视为接受。本管理实施细则作为合同附件，承包商必须遵照执行。 3 一般规定 3.1土方工程施工前应进行方格网的测量，挖、填方的平衡计算，综合考虑土方运距最短、运程合理和各个工程项目的合理施工程序等，做好土方平衡调配，减少重复挖运。土方平衡调配应尽可能与城市规划和农田水利相结合将余土一次性运到指定弃土场，做到文明施工。备注：方格网的测量工作有承包商负责进行具体实施，实施过程中由思达投资项目部全程参与记录、复核、审批。 3.2基坑开挖工程包括无支护结构的放坡基坑开挖和有支护护结构的基坑开挖，以及与之相配合的地下水控制措施。 3.3基坑开挖前，应根据工程结构型式、基坑深度、地质条件、气候条件、周围环境、施工方法、施工工期和地面荷载等有关资料，确定基坑开挖和地下水控制施工方案。 3.4基坑开挖方案内容主要包括：支护结构的龄期、机械选择、基坑开挖时间、分层开挖深度及开挖顺序、坡道位置和车辆进出场道路、施工进度和劳动组织安排、降排水措施、监测方案、质量和安全措施等。 3.5基坑边缘堆置土方，或沿挖方边缘移动运输工具和机械，一般应距基坑上部边缘不少于2m，弃土堆置高度不应超过1.5m，并且不能超过设计荷载值，在垂直的坑壁边，此安全距离还应加大。软土地区不宜在基坑边堆置弃土。 3.6施工中机具设备停放的位置必须平稳，大、中型施工机具距坑边距离应根据设备重量、基坑支撑情况、土质情况等，经计算确定。 3.7采用机械开挖土方时，需保持坑底留100mm厚土层，由人工挖掘修整。同时，要设集水坑，及时排除坑底积水。 3.8基坑开挖时，应对平面控制桩、水准点、基坑平面位置、水平标高、边坡坡度

医院“十四五”医院管理重点工作规划

XXXX医院 “十四五”医院管理重点工作规划一、医院发展战略二、医院文化建设三、医院制度建设四、医院流程与诊疗规范五、医院人力资源管理六、医院绩效管理七、医院医疗服务八、医院文化建设执行（后续执行项目）九、医院制度流程执行（后续执行项目）十、医院医疗服务执行（后续执行项目）一、医院发展战略医院快速发展的实用文献重点学科打造的纲领文件广大干部职工的工作指南整体管理水平的重要标志专业化的医院发展顶层设计，整合医院领导的战略思维，为医院科学化、现代化建设进行战略谋划，为医院健康持续发展提供重要保障。应用I F E 矩阵、E F E 矩阵、SWOT 分析、波士顿矩阵等管理工具，从医院业务状况、学科发展、管理体系、文化建设等多个

层面对医院现状及竞争形势进行科学分析，挖掘医院的核心竞争力。根据医院的实际情况及区域特点，明确医院的定位、发展路径和主要战略目标，为医院各项工作开展提供科学依据，使医院发展路径获得科学数据论证，确定医院今后的主要工作任务及保障措施，通过开展特色技术与特色服务取得差异性竞争优势，打造医院学科建设、技术开展、服务优化、管理提升、环境打造新亮点，树立医院综合品牌形象，全方位提升医院整体实力。规划项目：《医院战略分析报告》《医院发展战略规划》《医院发展战略实施方案》二、医院文化建设医院发展历程的深度总结医院核心理念的精髓提炼职工自觉行为的严谨规范工作服务环境的精心打造高水准的医院文化建设方案，提高医院文化软实力，通过进行医院核心理念（MI）、医院职工行为理念（BI）、医院整体形象（VI）的编纂，解读医院的文化理念，体现医院固有的文化特征及医院职工的共同价值认知，职工价值追求的统一标准。通过提炼医院宗旨；建

现代医院管理评价指南

医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。一、医院管理（一）依法执业。 1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5．按照规定申请医疗机构校验。 6．按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理。 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。 5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。（三）人力资源管理。

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。 2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。 6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。（四）应急管理。 1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2．承担突发事件紧急医疗救援任务。 3．及时、妥善处理医院突发事件。（五）信息系统。 1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。 3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（六）财务与价格管理。 1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。 2．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 3．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。 4．无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 5．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。 6．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

培训管理实施及考核细则

大唐芙蓉园景区管理分公司培训管理实施及考核细则（一）职责分工 1、部门经理负责审核本部门培训计划、培训方案及培训通知、监督、检查培训开展情况； 2、内训师：负责制订本部门培训计划、培训方案及培训通知、并提交部门经理审核，同时组织实施及其它临时性专项培训工作； 3、各部门员工为培训的主要参与者，应积极配合部门内训师做好培训需求调研工作，认真参加各类培训，按要求填写各项培训调查表格，并对培训工作提出改进建议； 4、人力资源部负责根据各部门所报培训计划制订培训督导计划，对各部门培训进行培训过程监控及培训效果跟踪工作。（二）培训的实施 1、在岗员工培训计划的制定（1）每月28日前，各部门内训师拟定部门《月度培训计划》（见附件1），由部门经理后交人力资源部。人力资源部将根据各部门《部门月度培训计划》及培训需求调查，制定公司《月度培训计划》，并报总经理审批。部门《月度培训计划》需包含在岗员工培训计划及新员工岗位技能培训计划，内训师授课不得少于2课时，

班组主管授课不得少于4课时。（2）每月1日起各部门根据公司下发的《月度培训计划》实施本部门培训计划并参加公司组织的各项培训。部门因特殊原因需调整培训计划的，需填写《培训计划调整审批表》（见附件2）由部门经理审核，分管副总批准，报人力资源部后，执行调整后的培训计划。（3）各部门实施培训过程中要求部门经理现场监督，由培训师填写《培训情况记录表》（见附件3）,并由部门经理签字确认；（4）每月2日前，各部门内训师汇总本部门上月《培训情况记录表》填写《月度培训报告》（见附件4），由部门经理审核后交人力资源部汇总，由人力资源部上报文旅集团。 2、部门组织新员工入职培训（1）内容涵盖：新员工所在岗位的上班时间、地点、作息时间、工作职责、质量控制标准介绍、本部门基本情况介绍、部门同事介绍等与其本人工作相关的一切内容，人力资源部进行现场检查并填写《新员工入职培训检查清单》（见附件5）进行记录，员工本人、实施培训人、人力资源部抽查人签字确认；（2）培训时间：由各部门经理根据岗位要求，安排部门内训师或

建设单位建设工程项目管理实施办法

某地市花城投资有限责任公司建设工程项目管理小组工作实施细则第一章总则第一条为进一步加强某地市花城投资有限责任公司（下称公司）对建设工程项目的管理工作，提高工作效率，规范项目管理行为，明确职责分工，构建有效的内部监督机制。结合公司实际，制定建设工程项目管理小组工作实施办法。第二条本实施办法适用于公司作为业主的建设工程项目管理。第二章组织机构第三条根据公司建设工程项目年度目标推进计划，工程建设部及合同技术部根据工程项目特点拟定项目管理小组成员名单，经公司办公会讨论通过，成立项目管理小组，开展项目管理工作。第四条项目管理小组成员由工程建设部现场代表、合同技术部预算员（造价员）及技术员构成。并指定现场代表为项目管理小组组长，组长为本项目项目负责人。项目管理小组不限于监督、管理、协调、服务于单一工程建设项目。

第五条自本项目勘察设计招标至项目竣工结算为止，项目管理小组成员全过程跟踪管控。并接受本部门负责人和公司领导的监督和领导。第三章职责分工第六条项目管理小组组长职责（一）制定本项目质量、安全、进度、成本工作计划及管理目标，代表公司对该项目质量、安全、进度、成本等进行全面管理，并接受公司年度考核。（二）组织协调小组成员及相关专业人员开展项目管理工作，努力提高管理水平和工作质量，树立公司良好的形象。（三）定期向所在部门汇报小组成员工作质量、工作态度及廉洁自律等情况。（四）按公司流程办理设计变更、现场签证等审签手续，下达设计变更、现场签证等工作指令，传达行业主管部门及公司相关指示和精神。（五）向项目管理小组成员通报及向部门领导汇报工作计划、工作动态。（六）化解工程建设中出现的不稳定性因素，掌握从业人员思想动态，及时报告并力所能及地做好思想稳定、规劝工作。发生不稳定性问题主动参与处置。

设计变更管理组织办法(暂行)

设计变更管理办法总工办 2018-8-7

施工图变更管理办法实施细则[试行] 第一条为规范广西XXXX集团有限责任公司建设工程施工图变更的审批流程、明确各单位或部门职责、强化执行及记录，实现投资、工期和质量目标，依据钦州市《关于修订和调整建设工程造价管理有关规定的通知》（钦市建字【2016】74号）和《广XX投资控股集团有限公司关于加强设计重点环节管理及控制价编制管理要求的通知》、《工程项目管理制度》（GC-03-2016）和公司相关管理制度，参照广西区内其他地市有关管理规定，结合广西中马钦州产业园区工程建设有关规定及公司实际情况，特制定本办法。第二条本办法适用于广西XX控股集团有限责任公司所辖的所有合同签订后的项目实施过程中所发生的施工图变更。第三条施工图变更，指工程项目实施阶段，从已审定有效的施工图下发至工程竣工验收期间，对已审定有效的施工图所发

生的技术及数量上的变更，即图纸勘误（澄清）、技术变更和涉及图纸变化的工程变更。第四条施工图变更申请单位（部门）可以是业主单位和非业主单位。业主单位是广西XX控股集团有限责任公司（投控集团）；非业主单位是指EPC总包牵头单位、设计单位、施工单位、监理单位、设备供货商、咨询单位等。第五条投控集团相关部门对施工图变更应严格控制。实行部门审查和审查会议、部门会签、部门领导负责制、公司领导审批的变更管理制度。投控集团拥有所有施工图变更的审批权，必要时，按规定上报园区管委和自治区、钦州市相关部门审批。（指令流程图、超过概算总价10%须报政府或董事会审批）第六条变更的五项原则要求：变更的必要性、技术合理性可行性、变更范围、工程量及投资造价变化、引起的连带变更。施工图变更审查、审批时应按五项要求对变更进行综合评审、决策。第七条施工图变更项目划分原则 1.同一项目、同一原因引起的其内容不可分割的一次性变更，应为同一项施工图变更。 2.同一项目中的不同变更内容、同一原因或同一内容的不同单位工程的变更应划分为不同的施工图变更。第八条变更必须在深入调查研究、充分论证的基础上，本着精打细算、节约投资、不断优化设计和保证工程进度的原则进

新编整理医院管理年活动方案

医院管理年活动方案篇一：医院管理年活动方案云二医XX年医院管理年活动实施方案按照国家卫生部和贵州省卫生厅关于开展医院管理年活动的有关文件精神，经过院医院管理年活动领导小组讨论通过，特制定如下活动方案，请全院各科室遵照执行。一、依法执业，规范医疗行为，提高法制意识依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为. 二、认真落实岗位责任制，抓好基础医疗质量医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门，参照卫生部《医院管理评价指南(试行)》制定我院新的医疗质量管理、

考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、加强医疗安全防范，重点医疗场所、重点环节、重点病人群体医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。 3、今年医院将重点做好三大重点工作（①加强岗位培训和各级人员培训，提高人员素质和技术水平②优化、细化流程，保证医疗规范安全③加强重点学科建设，创造人才、技术优势），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量）。（三）切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚

公司培训制度实施细则

培训制度实施细则为配合公司的发展目标，结合公司培训制度，特制定《培训制度实施细则（一）》（以下简称本细则），作为各级人员培训实施与管理的依据。一、适用范围：凡本公司所有员工的各项培训计划、实施、督导、考评以及改善建议等，均依本细则施行。二、权责划分：（一）、人力资源部部门权责 1、制定、修改全公司培训制度； 2、拟定、呈报全公司年度、季度培训计划； 3、收集整理各种培训信息并及时发布； 4、联系、组织或协助完成全公司各项培训课程的实施； 5、检查、评估培训的实施情况； 6、管理、控制培训费用； 7、管理公司内部讲师队伍； 8、负责对各项培训进行记录和相关资料存档； 9、追踪考查培训效果；（二）、各部门权责 1、呈报部门培训计划； 2、制定部门专业课程的培训大纲； 3、收集并提供相关专业培训信息； 4、配合部门培训的实施和效果反馈、交流的工作； 5、确定部门内部讲师人选，并配合、支持内部培训工作；（三）、员工的权力与义务 1、凡本公司员工，均有接受相关培训的权利。 2、员工有在结合岗位职责及个人兴趣的基础上向部门经理或人力资源部提出合理的培训建议的义务。三、培训管理：（一）、总论 1、全公司培训规划、制度的订立与修改，所有培训费用的预算、审查与汇总呈报，以及培训记录的登记与资料存档等相关培训事宜，以人事部门为主要权责单位，各相关部门负有提出改善意见和配合执行的权利与义务。 2、全公司的培训实施、效果反馈及评价考核等工作以人事部门为主要权责单位，并对全公司的培训执行情况负督导呈报的责任。各部门应给予必要的协助。（二）、培训体系公司培训制度中的培训内容（岗位技能培训和基础知识培训）可具体细化为以下三种具体的培训方式： 1、新员工入职培训（1）培训对象：所有新进人员；（2）培训目的：协助新进人员尽快适应新的工作环境，顺利进入工作状况；（3）培训形式：以内部授课、实际操作的方式进行；（4）培训内容：入职前培训和入职岗位培训两项科目： A、入职前培训：

代建项目管理实施细则

项目代建管理实施细则编制：审核：日期：

项目项目管理实施细则第一章：项目前期管理一、工作范围和职责由公司产品运营中心及技术与品质部协助项目管理部办理有关建设手续，拟定工程建设的有关合同、协议，负责与各参建单位、有关政府主管部门和项目周边各单位沟通、联系、协调，创造外部协作条件，争取相关单位的支持。与有关单位协商，提出安全文明施工、环境保护方面的协调意见并拟订相关的协议。负责市场相关信息、政策法规的收集。项目经理对协调工作予以监督和确认，公司分管领导给予支持和指导。二、前期工作流程及要点 1、项目管理部人员熟悉有关批文和已经批准的项目文件，了解项目使用要求和投资目标。 2、组织进行1：500地形图、勘察、设计等招标工作，招标确定的设计单位进行方案设计及初步设计。项目管理部人员要根据第三方专家组审查的初步设计意见，要求设计院完成本工程所有涉及工程的初步设计和概算的修改，报市建委审核批准。批准后要求设计院完成项目施工图,对出图质量与进度予以监督。 4、施工图设计完成后送到有资质的图纸审查单位办理施工图报审，

将审查意见送设计单位，修改后反馈给设计审查单位，领回审查合格书。 5、项目部按规划部门、供电、城管部门、交通等部门的程序办理工程土地规划、临时用水、用电、道路开通、建筑垃圾处置的许可。第二章：项目实施准备阶段的管理一、合同采购招标项目部负责与招标代理机构的配合和联系，负责对投标单位资质审查和项目有关的各项招标活动，项目经理对招标过程进行监督、确认。 1、监理招标（1）招标阶段管理： a. 根据项目所需监理工作的内容和目标，进行合同构成因素分析和合同条件分解，确定用于编制招标文件及构成合同的主要具体内容及条件，确定合同标的。 b.根据分析所得结果全面完善地编制招标文件，指导投标人正确编写投标书，防止项目所需监理工作内容的遗漏、错误及监理工作目标的偏差。

工程变更管理实施细则

工程变更管理实施细则第一章总则第一条为了加强对政府投资非经营性建设项目的全过程监督管理，规范工程建设中的工程变更行为，合理有效控制工程投资规模，根据有关法律法规和《XXX政府投资非经营性建设项目代建管理办法（试行）》、《XXX重大建设工程项目监督检查办法》、《XXX重点项目工程招投标及工程质量管理实施意见》等有关规定，制订本实施细则。第二条本实施细则所称工程变更指设计变更和现场签证。第三条根据《中华人民共和国招标投标法》规定，必须进行施工招标的工程，原则上应实行无工程变更的管理制度，可变可不变的项目不办理变更，但发生特殊情况时，由于非施工单位原因造成的工程内容及工程量的增减，可以办理工程变更。第四条项目建设管理过程中涉及的工程变更必须根据本实施细则规定的原则和程序办理相关手续，并在招标文件及合同条款中明确写明执行本实施细则。第五条工程变更必须遵循合法性、真实性、科学性、全面性和时效性的原则。设计文件一经审核批准，原则上不允许随意变更。因特殊情况确需变更的项目，应加强规范管理，严格控制投资规模，不得以任何方式肢解或重复工程变更。第六条在工程建设过程中，需要变更设计图纸和增减工程项目，应在确保工程技术标准、质量标准保持不变和安全保障的情况下变更，并需按程序审批和签证。第二章设计变更第七条设计变更是指在工程实施过程中，因工程项目自身的性质和特点，或因设计文件深度不够，或因政策法规调整，或因不可预见因素与环境情况变化，需要变更原有设计文件时，由设计单位充分论证后，对工程项目标准、功能、材料、工艺、质量、构造、尺寸、指标及数量等做出修改或补充设计文件的行为。第八条设计变更的程序一、设计变更的提出

医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

XXX 第一医院医疗质量管理和持续改进方案 2018 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度（一）医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标 1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。 2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？？病种。 3.重症医学（ICU）监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。（三）医疗质量管理对象及管理内容医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。 4.重点部门及重点岗位管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。 5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。 6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。 7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。（四）医疗质量管理相关制度和保障机制 1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。 2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

公路工程变更管理实施细则

衡水市公路工程变更管理实施细则（讨论稿）第一章总则第一条为加强我市公路工程建设管理，规范公路工程设计变更行为，有效控制工程投资，确保工程质量，提高管理效率和管理水平，结合我市实际情况,制定本实施细则。第二条在我市辖区内实施的公路新建、改建、大中修、桥梁维修加固等工程项目的变更，应当遵守本规定。本办法所称工程变更，是指工程实施过程中由于工程项目本身的性质和特点，或设计图纸的深度不够，或不可预见的自然因素与环境情况的变化，由于第三方的干预和要求或合同双方当事人出于对工程进展有利着想，对合同中部分工程项目进展形式、工程数量、工程质量要求及标准的变更。第三条工程变更实行审批制，未按照《衡水市公路工程设计变更管理实施细则》规定的程序进行审批或审查不同意的工程变更项目不得擅自实施。市处对未经审批及不符合程序的工程变更将不予受理与支付，其费用变化不得进入决算。第二章工程变更的分类、原则及管理权限第四条根据提出变更申请和变更要求的不同部门，将工程变更化分为三种，即业主变更、施工单位变更、监理单位变更。业主变更包括上级部门变更（政策变更和方案变更等）、业主变更（提

高质量、加快进度、节约造价等）、设计单位变更（设计缺陷或设计优化等）。监理单位变更：监理工程师根据现场实际情况提出的工程变更和工程项目变更、新增工程变更等。施工单位的变更：在施工中发现的设计与施工现场的地形、地貌、地质构造等情况不一致而提出的工程变更。第五条工程变更后单价的确定遵循下列原则 1.合同中已有适用于变更工程的价格，按合同已有的价格确定变更单价。 2.合同中已有类似于变更工程的价格，可参照此价格确定变更单价。 3.合同中没有适用或类似于变更工程的价格，计划科应遵照本工程招投标时确定的费率、价格，准确掌握材料单价后，核算出该项变更工程的单价。第六条工程变更后工程量的确定原则变更项目的工程量由变更方根据业主的变更通知、设计图纸和实际施工情况，如实计算工程量。第七条工程变更申报实行一文一项制，严禁多项变更一文申报。第八条工程变更申请报告应当以书面形式提出，工程变更申请报告应包括以下材料： 1.变更申请表（内容包括工程名称、工程变更名称、位置、估算费用）； 2.工程变更说明（主要阐述变更提出过程、变更理由和论证材料）； 3.其他材料（计算书等）第九条对需要进行紧急抢险的公路工程设计变更，可先进行紧急抢险处理，同时按照规定的程序办理设计变更审批手续，并附相关的影像资