腹主动脉瘤诊断与治疗指南(全文)
腹主动脉瘤诊断与治疗指南（全文）
动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下, 腹主动脉直径＞3cm 可以诊断腹主动脉瘤。
一、发病率
腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80 岁以上男性病人中发病率可达5.9％
二、病因学
动脉瘤的发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶
等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤
2. 1 遗传易感性多项研究表明, 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9 年的随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P ＜0 1001)。其他研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病
2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常是伴发的, 而且拥有共同的高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。
2. 3 各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(MMP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏; 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。
2. 4 先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变, 从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合征(Marfan syndrome) 。这是一种常染色体显性遗传疾病, 临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有Ehlers 2 Danlos 综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成, 但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。
2. 5 炎性腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤, 动脉瘤壁特别厚, 白色、发亮、质硬, 极易与腹腔内脏器( 如输尿管、十二指肠) 纤维化粘连。目前认为, 炎性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研究表明, 炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤的5％。在危险因素、治疗方案选择和预后方面, 炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上, 炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。
2. 6 感染性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤是一种少见疾病。近年来, 随着抗生素的发展, 其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见, 大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌, 结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。
三、自然病程
腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此, 腹主动脉瘤最常见的并发症为: 瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。
3. 1 腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明, 腹主动脉瘤直径＜4cm 时, 年增长在1 ～4mm; 瘤体直径在4 ～5cm时, 年增长率在4 ～5mm; 瘤体直径＞5cm, 年增长率就会＞5mm, 而瘤体破裂率达20％; 如果瘤体直径＞6cm, 瘤体年增长率在7 ～8mm, 瘤体最终破裂率也增加到40％。破裂性腹主动脉瘤的风险极高, 病死率高达90％。
因此, 目前普遍公认:
(1) 当腹主动脉瘤瘤体直径＞5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细, 如果瘤体直径＞4 .5cm 就应该考虑手术治疗。
(2) 不论瘤体大小, 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快( 每半年增长＞5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。
(3) 不论瘤体大小, 如出现因瘤体引起的疼痛, 应当及时手术治疗。
腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外, 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等, 都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此, 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。
3. 2 髂总动脉瘤自然进程不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见, 故这方面的流行病学资料很少。大约1/2到1/3 的髂总动脉瘤为双侧发病, 大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径＞5cm 时容易发生破裂, 需要手术治疗。目前少有直径＜3cm 的髂总动脉瘤发生破裂的报告。因此, 一般认为, 直径＜3cm 的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。
3. 3 腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状, 严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘, 导致消化道大出血, 这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一; 腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉, 甚至发生腹主动脉
－下腔静脉、腹主动脉－肾静脉瘘, 导致急性心力衰竭。
四、诊断
4. 1 有症状的腹主动脉瘤疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉, 疼痛部位一般位于中腹部或腰背部, 多为钝痛, 可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变, 这点与老年人常见的腰背部疼痛不同, 需要鉴别。当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜, 因此血压下降不会太快, 可以发生双侧腹壁的淤斑(Grey 2 Turner sign) , 进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能破裂入腹腔, 此时会伴有腹肌紧张, 由于大量失血而发生低血压; 瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血, 病人会因迅速发生低血容量休克而死亡。
4. 2 无症状的腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无症状,病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素, 因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查, 以早期发现和诊断, 降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率。
4. 3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉和周
围动脉。如发现腹部有增宽的搏动性区域, 应警惕腹主动脉瘤。一般来说, 直径＞4cm 的腹主动脉瘤多可通过细致的查体发现, 肥胖等因素可能
会影响查体的敏感性。目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。
4. 4 影像学检查
4. 4. 1 彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无辐射, 而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访, 其敏感性可以达到90％以上。不足之处是对操作者依赖性强, 探头不同切线会得到不同的数据, 影响结果测量的客观性; 对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤, 由于肠道气体干扰, 其诊断准确率也会有所下降。
4. 4. 2 腹部X 线平片相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X 线检查时发现的, 影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化; 也可以表现为腹部巨大的软组织影, 腰大肌轮廓显示不清, 这些都提示腹主动脉瘤的存在。
4. 4. 3 CT 血管造影(CTA) CTA 创伤小, 费用低, 可以准确测量腹主动脉瘤各项数据, 已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多排CT, 可以在更短的时间里得到更多的高质量图像, 进一步
提高CT 诊断的准确率。在一些医学中心CTA 已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前CT 评估内容包括:瘤体最大直径; 瘤体和肾动脉的关系; 肾动脉下正常主动脉( 即瘤颈) 的长度、直径及成角、钙化情况; 髂动脉的直径及迂曲情况; 还需要仔细分析有无血管变异, 如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可通过一次高质量的CTA 了解清楚。
4. 4. 4 磁共振血管造影(MRA) 同CTA 相比,MRA 的优势是造影剂用量小, 对心脏和肾脏功能影响小。因此, 对肾脏功能不全的病人,MRA 是首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长, 不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人, 而且成像质量与CT 相比尚有差距。
五、保守治疗
5. 1 严密监测经过普查发现的腹主动脉瘤, 如果瘤体直径＜4cm, 建议每2 ～3 年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径＞4 ～5cm 需要严密监测, 建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA 检查。一旦发现瘤体＞5cm, 或监测期间瘤体增长速度过快, 需要尽早手术治疗
5. 2 药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤, 在观察期间应严格戒烟, 同时注意控制血压和心率。研究发现, 口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度, 有效降低破裂率, 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡, 这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率, 降低主动脉压力, 从而减少血流对主动脉壁的冲击, 减慢动脉瘤扩张速度。
六、腹主动脉瘤开放手术
最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20 世纪60 年代。经过40 余年的发展, 不断演变成熟, 已经成为经典手术之一。虽然, 近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR) 发展迅猛, 对开放手术的统治地
位造成很大冲击，但对于全身状况良好, 可以耐受手术的腹主动脉瘤病人, 开放手术仍然是治疗的标准术式。
6. 1 切口选择经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中
切开, 逐层进入腹腔, 打开后腹膜暴露腹主动脉瘤，也有人尝试左侧腹膜外切口入路, 认为该入路适用于曾多次腹部手术, 腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。
6. 2 术前评估腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群, 因此, 手术前的心脏评估尤为重要。研究证明,腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关, 如果病人术前心脏功能差, 病死率会明显增加。因此术前需详细评估心脏, 进行心电图和心脏超声检查, 必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度，除此以外, 术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。
6. 3 围手术期结果综合文献报道, 腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在2％～8％, 由于经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高很多, 各中心都在40％～70％之间。病人年龄越高, 围手术期死亡率越高; 女性病人死亡率明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素。
6. 4 长期生存活率及并发症腹主动脉瘤择期手术5 年存活率为60％～75％, 10 年存活率为40％～50％。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植, 预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤, 5 年存活率＜50％
腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括: 吻合口出血、假性动脉瘤; 结肠缺血; 移植物闭塞; 移植物感染, 合并十二指肠瘘等, 发生率在
0.5％～5.0％之间不等。
七、腹主动脉瘤腔内修复术
Parodi 等最早采用经股动脉的EVAR, 尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人, 随后10 年, 器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR 避免了腹部长切口, 因此大大减少了手术创伤; 有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉, 尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。
由于EVAR 的微创性, 其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大, 甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。目前EVAR 应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成, 以防止人造血管发生扭曲和异位, 保持稳定性。
为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性, 目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计, 主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入, 另一侧髂支通过对侧股动脉置入, 定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉, 可以作为支架的近段锚定区, 以防止支架移植物向远端异位, 并防止术后发生内漏。
7. 1 术前评估EVAR 对病人全身状况影响小, 只相当于中到低等外科手术创伤, 其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能, 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能, 尤其注意肾脏功能, 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的CTA 资料, 清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。
7. 2 围手术期结果有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR 围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究, 这是因为选择EVAR 的多为高危手术病人。尽管如此,EVAR 后围手术期死亡率＜3％, 低于开放手术。另外, 同开放手术相比, EVAR 术后恢复快, ICU 治疗时间和整体住院时间都大大缩短。
7. 3 长期生存活率和术后并发症EVAR 后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素, 综合文献报道,高危病人和普通病人EVAR 后3 年存活率差别明显, 分别为68％和83％。EVAR 后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明, 术前腹主动脉瘤瘤体直径越大, 术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。
7. 4 EVAR 存在的问题随着器材和技术的不断改进,EVAR 已经日趋成熟, 但目前该术式仍存在一些问题, 有待进一步发展和完善。
7. 5 血管解剖局限性与传统开放手术相比, EVAR 对血管解剖条件的要求更高。首先, 要求肾动脉下至少需要1.5cm 长的正常主动脉作为近端锚定区, 即瘤颈至少要1.5cm 长; 同时要求瘤颈直径≤28mm, 不能严重成角。另外, 还要求髂外动脉及股动脉有足够直径, 保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细, 因此, 由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性, 文献报道女性大约为17％, 而男性只有2.1％。
7. 6 内漏内漏指EVAR 后被封闭的瘤腔内持续有血流进入, 可以分为以下4 型:
Ⅰ型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔, 一般瘤腔内压力高, 容易导致瘤体破裂。一旦发现, 应尽早纠正。
Ⅱ型内漏指通过分支动脉( 如腰动脉、肠系膜下动脉等) 返血进入瘤腔, 发生率在40％左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭
瘤腔, 也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是, 目前的循证医学证据表明, Ⅱ型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。
Ⅲ型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏, 一旦发生, 也需要尽早通过介入或手术纠正。
Ⅳ型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔, 一般发生于支架血管置入后30d 内。
另外, 有些病人在EVAR 后瘤腔持续增大, 通过CT 扫描未发现明显内漏, 有学者称其为内张力(endotension) 。总之, 正是由于存在内漏等不确切因素,EVAR 后病人需要定期随访。随访间期一般为术后3 、6 、12个月, 以后每年1 次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大, 需要进一步检查以明确原因。
7. 7 支架移植物闭塞早期的腹主动脉瘤EVAR 后, 支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角, 后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转, 从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。
7. 8 瘤颈扩张EVAR 后, 近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张, 从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行EVAR 时, 一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出10％～20％。
腹主动脉瘤的分型
介入科业务学习 时间：2014年04年11日 地点：介入导管室 讲课人：翟焕阁 参加人员： 腹主动脉瘤的分型 根据瘤体累及范围，Ahn和Blum根据AAA近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围分别提出不 同的分型方法，Thurnher根据AAA与肾动脉的关系提出Siegfried分型。 I.Schumacher 分型 1995年，Schumacher等根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三种类型，其中，n型根据AAA累及分支不同又分成n A、n B和n C型。 I型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm; n A型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA累及主动脉分叉； n B型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉； n C型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉分叉; 川型：近端瘤颈长度V 1.5cm 。 在提出该分型方式的同时，该研究还指出，1型AAA患者适合用直型血管支架修复；n型 患者可用“Y型血管支架修复，且n C型患者在行血管腔内修复术的同时，需要重建一侧髂内动脉，以提供盆腔脏器和臀部肌肉的血供；川型患者由于AAA离肾动脉距离较短，支架 血管会影响肾动脉血供，因此是血管腔内修复术的禁忌症。
2.Ahn分型
1997年Ahn 等根据血管腔内治疗的临床需求，将 AAA 分为四种类型，其中，n 型根据 AA A 累及分支不同又分成n A 和n B 型。 I 型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm ; > 1.5cm,远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉; 1.5cm ，远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉。 其中，1型AAA 患者适合用直型支架血管修复；n A 型和n B 型患者可用“Y 型支架血管修 复；川型和"型 AAA 是腔内治疗的禁忌症。 另外，由于AAA 沿腹主动脉横向扩张， 易造成瘤颈与瘤体扭曲成角， Ahn 等根据AAA 近端 I 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 150° -180 ° ; n 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 120° -150 ° ; 川级：AAA 近端瘤颈成角小于 120°。 AAA 分级在腔内修复时具有重要参考价值。 3.Blum 分型 主动脉分支; 分支直径v 12mm ; D 型：AAA 累及双侧髂内动脉; E 型：AAA 近端瘤颈长度v 10mm ，瘤径＞ 25mm 。 n A 型：近端瘤颈长度 n B 型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,瘤体远端累及或连接于髂总动脉; 川型：近端瘤颈长度v 1.5cm ，远端瘤颈长度 > 1.0cm ; W 型：近端瘤颈长度v 瘤颈的扭曲程度分为三级（以直行无扭曲主动脉为 180° : A 型: AAA 远端、近端瘤颈长度均〉 10mm ，瘤径v 25mm ，未累及髂总动脉; B 型: AAA 近端瘤颈长度> 10mm , 瘤径v 25mm ，一侧髂总动脉内径v 12mm ，瘤体累及 C 型: AAA 近端瘤颈长度> 10mm , 瘤径v 25mm ，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉
腹主动脉瘤指南
腹主动脉瘤诊断与治疗指南 发表时间：2016-10-0820:18:50 来源：中国实用外科杂志作者：中华医学会外科学分会血管外科学组阅读117次 选自：中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉 瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响 因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma医院曾对所有住院期间死亡病人进行 尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可 达5.9% 二、病因学 动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤 2.1遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年 的随访发现,15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2%(P<01001)。其他 研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据表明前者比后者更容 易破裂;腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病 2.2动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的, 而且拥有共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2.3各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应 的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(MMP)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨 噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 2.4先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见 的是马凡综合征(Marfansyndrome)。这是一种常染色体显性遗传疾病,临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、 晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有Ehlers2Danlos综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成,但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。
腹主动脉瘤指南
腹主动脉瘤诊断与治疗指南 发表时间:201６－１0－08 ２０:１８:50 来源:中国实用外科杂志作者:中华医学会外科学分会血管外科学组阅读117次 选自:中国实用外科杂志2008年11月第2８卷第11期 动脉瘤得定义就是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径得５０％。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉与扩张动脉得比例, 还需要根据年龄、性别、种族与体表面积等影响因素进行校正。通常情况下, 腹主动脉直径>3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤得发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史与长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Ｍalｍa 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在5０岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在８０岁以上男性病人中发病率可达5。9% 二、病因学 动脉瘤得发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层得退行性变, 继而扩张形成动脉瘤 2. 1 遗传易感性多项研究表明,动脉瘤得发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9 年得随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P <０100１)。其她研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生与多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病 2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤与周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常就是伴发得, 而且拥有共同得高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病与心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤得发生密不可分。 ２。 3 各种蛋白酶得作用动脉瘤得组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白与弹性蛋白被相应得蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(ＭＭP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏; 局部巨噬细胞与细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张与动脉瘤形成、 2、4 先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变, 从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见得就是马凡综合征(Marfan syndrｏｍe) 。这就是一种常染色体显性遗传疾病, 临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其她少见得先天性疾病还有Eｈlers 2 Danlｏｓ综合征等。尽管部分先天性疾病被证明就是由单基因病变造成, 但就是大多数还就是由多基因病变共同作用形成、 2、 5 炎性腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤就是一种特殊类型得动脉瘤, 动脉瘤壁特别厚, 白色、发亮、质硬, 极易与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连、目前认为,炎性腹主动脉瘤就是动脉瘤炎症得一种极端表现、流行病学研究表明,炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤得５% 、在危险因素、治疗方案选择与预后方面,炎性腹主动脉瘤与普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上, 炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快就是诊断炎性腹主动脉瘤得三联征。
腹主动脉瘤治疗的现状及展望
腹主动脉瘤治疗的现状及展望 【摘要】腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是腹主动脉壁的扩张膨出，其发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致患者死亡。其发病率男性多于女性，大多由动脉粥样硬化引起，严重威胁着人类的健康。本文将对目前临床上的腹主动脉瘤的治疗进行综述。 【关键词】腹主动脉瘤；药物治疗；外科治疗；腔内治疗；杂交技术 腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysms，AAA）是心血管外科常见的危重疾病之一，是最常见的动脉瘤。其发病率男性多于女性，95％的患者位于肾动脉平面以下，瘤体破裂是AAA最严重的后果。大多由动脉粥样硬化引起，严重威胁着人类的健康。本文将对目前临床上的腹主动脉瘤的治疗进行综述。 1药物治疗 目前公认有效的内科治疗药物主要有β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、雌激素等。 1.1β受体阻滞剂该类药物抑制AAA发展的机制是通过降低动脉血压实现的，Slaiby等［1］和Brophy等［2］分别报道了他们使用普萘洛尔在大鼠的AAA 模型上取得成功，但在小鼠的AAA上是否能取得成功还未被研究。 1.2他汀类羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂-他汀类药物除能降低血脂外，治疗AAA的作用机理可能为抗炎、抗蛋白质水解及抗氧化。Kalyanasundaram 等［3］研究发现辛伐他汀在小鼠AAA的实验中能抑制MMP-9，从而保护动脉壁内的弹性蛋白及平滑肌细胞等，改善AAA患者的病情。 1.3肾素-血管紧张素系统抑制药如血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂已作为一线首选药物广泛应用于多种心血管疾病并取得了良好的效果。这类药物不仅有降压作用，还可以直接抑制心血管病理性重塑过程。Liao 等［4］使用卡托普利和氯沙坦抑制大鼠AAA，卡托普利实验组抑制作用明显，其机制为防止弹力蛋白降解，而氯沙坦对大鼠AAA的作用不明显。 1.4雌激素有研究分别用17β-雌二醇抑制实验性AAA，在大鼠和小鼠AAA 模型上都取得成功，其机制为保护弹力蛋白，抑制巨噬细胞浸润和MMP-9表达，抑制动脉粥样硬化和黏附因子［5，6］。 1.5其他药物如吡咯烷二硫基甲酸盐、他莫西芬、强力霉素及VitE等在治疗腹主动脉瘤方面都有一定成效，在临床上也广为应用。 2外科治疗
腹主动脉瘤的护理
腹主动脉瘤 什么是腹主动脉瘤严格来说，腹主动脉瘤其实不应称之为瘤，它只是腹主动脉壁局部薄弱后形成的永久性异常扩张，使得腹主动脉从外观看象似长了个瘤。 发病原因腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。腹主动脉瘤在西方国家的发病率较高，在我国，随着人们生活和膳食习惯的变化，其发病率也逐年升高。 临床表现 正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至2c m 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。其典型的表现为：腹部搏动性肿块。当瘤体不断增大，压迫周围组织或器官时，可能出现腹部不适、腹痛、腰背部疼痛，甚至出现肠梗阻症状（腹胀、腹痛和呕吐）。腹主动脉濒临破裂或破裂时，病人可出现明显甚至剧烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克症状，常被误诊为急性胰腺炎以及其它急腹症而延误了治疗。 诊断方法 诊断腹主动脉瘤除了临床表现外，最简单经济的方法为B超检查。B超可发现动脉瘤瘤体的大小、范围，瘤腔内有无血栓等，为一种非常方便有效的检查手段。对于那些由于某些原因不能或暂时不能手术的病人，使用B超定期进行随访检查是非常有价值的。 除B超外，CT和MRI(磁共振)也是临床上常用的检查方法。它们除了可明确瘤体的大小及范围外，还可以明确动脉瘤是否累及髂动脉，动脉瘤与双侧肾动脉的关系，为制定手术方案提供依据。动脉造影对诊断腹主动脉瘤的意义不大，因为瘤腔内常有附壁血栓，以致造影结果与实际情况不符。尽管如此，动脉造影对于制定手术方案还是有一定帮助的。 治疗方法 腹主动脉瘤一旦明确诊断后，应考虑手术治疗。由于腹主动脉瘤是动脉壁变性薄弱后的膨胀增粗，是一种不可逆的病变，其发展结果是增大、破裂，常导致死亡。据统计，瘤体直径增大到7cm以上时，死亡率可高达7 0～80％。在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中，1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15％，2年内约为30％，5年内约为60％，8年后无一例存活。同时主动脉瘤壁上的附壁血栓可能脱落，出现急性下肢动脉栓塞，严重时导致截肢或死亡。 所以，对于腹主动脉瘤的病人，瘤体直径在5cm以上者原则上均应手术。一旦有疼痛症状，趋向破裂者，或瘤体压迫邻近组织或形成夹层者，均应尽早手术治疗。如病人有严重的心肺疾患等手术禁忌证而不能手术时，内科治疗控制血压，消除紧张情绪以及适当的卧床休息，对于防止瘤体破裂是有一定帮助的。 1手术治疗 传统开腹手术是将患者全麻后，开腹将腹主动脉瘤的瘤体完全解剖出来，阻断瘤体两端的主动脉，并结扎瘤体的分支动脉后将瘤体切除，将人造血管与动脉瘤两端的动脉断端吻合，恢复主动脉的畅通。 腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。1观察生命体征
主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗 指南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
主动脉夹层诊断与治疗指南 作者：未知来源：互联网（转自介入家园微信号）日期：2015-08-03 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各 位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来， 其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA) 等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层 的治疗手段并且 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约100000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45-70岁人群，男性发生平均
腹主动脉瘤诊疗规范
腹主动脉瘤诊疗规范 一、适用对象 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血 管直径的50%。通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断 腹主动脉瘤。 二、诊断依据 1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而 改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。腹主动 脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可 出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂 入十二指肠会发生上消化道出血。 2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体 检发现或无意中发现腹部搏动性包块。 3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体 发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。 4.影像学检查： 4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用 于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90% 以上。但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤 和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。 4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。 4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹 主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。 4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。 对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与 CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择 1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。 2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。 3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。 4.腹主动脉瘤覆膜支架植入术：创伤小，目前首选手术方式 四、住院时间及费用 开放手术患者若无严重并发症，住院时间10-14天，费用3-4万，接受腹主动脉覆膜直径植入术患者住院时间术后7天左右，费用10-15万。 五、术前准备及检查 1、必须的检查：血常规、尿常规、大便常规、生化、凝血功能、传染病检查、胸片、心电图、心脏超声检查 2、术前腹主动脉CTA 六、选择用药 人工支架植入后术中及术后预防性使用抗生素，术后患者一般会有反应性低热，予对症处理 七、手术日及麻醉方式选择 1.入院后完善相关术前检查，尽早手术，
腹主动脉瘤治疗方法
腹主动脉瘤并不是通常所说的肿瘤，而是由于动脉血管扩张形成象气球一样的包块，由于其管壁薄，随时有可能发生破裂造成大出血导致病人死亡，被形容为“腹部的定时炸弹”，严重威胁病人的生命。随着人口老龄化的到来和饮食结构的改变，我国的腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势。腹主动脉瘤在65岁以上老人中发病率约为8.8%，其中男性发病率较高。那么，对于这种病，人们一般选择什么样的治疗方法呢？ 腹部的定时炸弹——选择外科治疗方法 由于腹主动脉瘤是一种十分致命的疾病，所以药物治疗只能从某种程度上延缓病情的发展，却不可能从根本上治好腹主动脉瘤，可以说是治标不治本。因此，专家建议患者应尽早选择外科治疗方法。但是，目前外科治疗方法种类繁多，有些疗法操作繁琐，创伤较大，术后恢复时间长，且费用也比较高，一般难以被患者接受。那么，有没有一种疗法，能从根本上治愈腹主动脉瘤，又不会对患者产生大的创伤呢？我们继续往下看。 外科治疗方法：权威专家一致推荐——覆膜支架腔内隔绝术 针对患者急切的需要，血管外科很早就开展了覆膜支架腔内隔绝术，该疗法目前已成为了血管外科诊疗中心的特色项目之一，中心运用此技术已成功治愈上万例腹主动脉瘤患者，为患者提供了可靠的医疗技术保障！很多患者可能就有疑问了，这究竟是一种什么疗法呢？我们来深入了解下吧！ 【原理】覆膜支架腔内隔绝术——小支架拆除大炸弹！ 覆膜支架腔内隔绝术是目前常用的腹主动脉瘤的血管腔内介入治疗方法，它是一种腔内微创隔绝术。其原理就是在腹主动脉瘤的瘤部，放置一个大小、长度适宜的覆膜支架，可以完全封闭腹主动脉瘤，最终使得动脉瘤的血液逐渐凝固、机化。该疗法从根本上防止腹主动脉破裂，避免发生致死性大出血。 【疗法优势】较于传统的治疗手术，“覆膜支架腔内隔绝术”有三大优势：
腹主动脉瘤诊断与治疗指南_郭伟
指南与共识 文章编号:1005-2208(2008)11-0916-03 腹主动脉瘤诊断与治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 中图分类号:R6 文献标志码:C 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径>3c m可以诊断腹主动脉瘤。 1 发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典M a l m a医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。 2 病因学 动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。 2.1 遗传易感性 多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现,15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2%(P<0.001)。其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据表明前者比后者更容易破裂;腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。 2.2 动脉硬化因素 腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的,而且拥有共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2.3 各种蛋白酶的作用 动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(M M P)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 2.4 先天性动脉瘤 一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合征(M a r f a n s y n d r o m e)。这是一种常染色体显性遗传疾病,临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有E h l e r s-D a n l o s综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成,但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。 2.5 炎性腹主动脉瘤 炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤,动脉瘤壁特别厚,白色、发亮、质硬,极易与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连。目前认为,炎性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研究表明,炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤的5%。在危险因素、治疗方案选择和预后方面,炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上,炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。 2.6 感染性腹主动脉瘤 感染性腹主动脉瘤是一种少见疾病。近年来,随着抗生素的发展,其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见,大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。 3 自然病程 腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此,腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。3.1 腹主动脉瘤自然进程 流行病学资料表明,腹主动脉瘤直径<4c m时,年增长在1～4m m;瘤体直径在4～5c m 时,年增长率在4～5m m;瘤体直径>5c m,年增长率就会> 5m m,而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径>6c m,瘤体年增长率在7～8m m,瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性腹主动脉瘤的风险极高,病死率高达90%。因此,目前普遍公认:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5c m时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径> 4.5c m就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5m m)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外,还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等,都会增加腹主动脉瘤破裂的危
腹主动脉
动脉瘤的定义：是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。 通常情况下, 腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。 以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。 作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。 主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。 正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。 最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40 mm，女性34 mm。 病因：动脉瘤的发生机制很复杂, 各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤。 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶破坏中膜弹组织中胶原蛋白和弹性蛋白。 分类： （1）分类： 病理性分类①真性动脉瘤：瘤壁各层结构完整，病因多为动脉硬化性。 ②假性动脉瘤：为动脉破裂后形成，无完整动脉壁结构，瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成，瘤腔内血流通过动脉破口与动脉真实管腔相交通，临床多见于创伤性动脉瘤。
主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南 来源：河北中西医结合周围血管病网发布时间：2011-04-23 查看次数：432 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（tran sesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magneti c resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tom ography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular stent-graft ex clusion，EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉 壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，男性发生平均年龄为6 9岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于
腹主动脉瘤诊断与治疗指南(全文)
腹主动脉瘤诊断与治疗指南（全文） 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下, 腹主动脉直径＞3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80 岁以上男性病人中发病率可达5.9％ 二、病因学 动脉瘤的发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶
等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤 2. 1 遗传易感性多项研究表明, 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9 年的随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P ＜0 1001)。其他研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病 2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常是伴发的, 而且拥有共同的高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2. 3 各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(MMP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏; 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。
最新腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治
腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治 腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EV AR）是应用支架型人工血管（stent-graft ，SG）将瘤体与血流隔离开来，从而减少高速血流对瘤壁的不断冲击，降低瘤体不断增大和破裂的风险。自1991年Parodi首先开展以来，这种微创术式在世界范围内迅速推广，其可行性和良好的近期疗效已勿庸置疑，但随着EV AR的开展，一些特殊并发症也不断出现，其中，最具挑战性的就是内漏(endoleaks)，大约有15％～50％的发生率（1），内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂，而诊断与治疗又常较困难，这就阻碍了EV AR的发展。目前，内漏的机制、意义尚不完全明确，诊断与治疗方面也有争议。 1.定义与分型 1.1 定义 内漏是指EV AR后，在SG腔外、动脉瘤腔内出现影像学可见的持续性血流(2～4) 。 1.2 分型 内漏的分型有多种，其中引用最多的是White提出的按血液渗漏部位区分的分型(2～3)它得到了血管外科学会和美国血管外科联合会（SVS/AA VS）的认同（4），2002年，Veith等（1）又做出部分修改。 I型内漏为SG附着部内漏。因SG的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。又可分三个亚型：IA型和IB型分别指近、远端内漏，IC型指AUI 支架中髂动脉封堵物（Iliac occluder）不严密引起的内漏。 II型内漏为返流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性返流造成的。Veith等（1）将II型内漏又进一步划分为：IIA型内漏，简单型，只有单一流入道而无流出道；IIB型内漏，复杂型，有多条流入道、流出道。III型内漏是SG结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（IIIA）；覆膜破裂（IIIB）。其中IIIB型又可根据裂孔大小分作大破口（≥2mm）和小破口（<2mm）。IV型内漏指EV AR后30天以内发生的，SG 结构完整但孔隙过大造成的内漏，30天后发生的则不包括在内。 狭义的内张力（Endotension）是指EV AR后延迟性增强CT扫描没有检出内漏，但瘤腔内张力增大的情况。广义则涵指所有瘤腔内张力增大的情形，包括各类内漏和狭义的内张力。Veith （1）等建议将其分为：A型，指即使手术也没有发现内漏；B型，指内漏已封闭或栓塞
腹主动脉瘤诊疗指南
腹主动脉瘤诊疗指南 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径 的50%。因此，如果精确定义腹主动脉瘤 （Abdominal aortic aneurysm, AAA），需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径超过3cm可以诊断AAA。 1、发病率 AAA的发生和很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者AAA发生率会相应增高。瑞典的Malma医院曾对所有住院期间死亡患者进行尸检，发现在50岁以上人群中AAA发病率随年龄增长逐渐增加，在80岁以上男性患者中发病率可以达到5.9%[1]。 2、病因学 动脉瘤发生的生物学机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等都被证明与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变，继而在血流压力下扩张形成动脉瘤。 2、1 遗传易感性 多项研究表明，动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对AAA 患者长达9年的随访发现，15%AAA患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤，而对照组里只有2%，P<0.001[2]。其他研究则表明，家族性AAA发病年龄一般比散发性AAA更早，但没有证据表明前者比后者更容易破裂；AAA发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。 2、2 动脉硬化因素 AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式不同，一为血管扩张，另一为血管狭窄闭塞，但二者常常是伴发的，而且拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。这都有力证明了动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2、3 各种蛋白酶的作用 动脉瘤的一个显著组织学表现为中层弹力膜的退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；局部金属蛋白酶（MMP）增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 2、4 先天性动脉瘤 一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变，从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合症（Marfan syndrome）。这是一种常染色体显性遗传疾病，临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有
腹主动脉瘤介入手术期流程及质控要点
腹主动脉瘤围手术期质控要点： 一、适应证 （1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。 （2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。 （3）有症状的腹主动脉瘤。 (4)动脉瘤直径4.5-5.5cm者，患者及家属意愿强烈，可行腔内治疗。 二、相对禁忌证： 近端瘤颈直径>28mm；瘤颈长度<15m m；瘤颈角度>60°；瘤颈呈圆锥形(瘤颈近远端直径差>4mm)；腹主动脉分叉处直径<18m m；髂动脉直径<7mm；髂动脉严重扭曲或双侧髂动脉瘤等。 三、禁忌症 1.腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈＜1.5cm因而无法固定移植物者。但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。 2.导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。 3.有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。 4.并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。 5.穿刺部位局部感染及高热者。 6.1个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。 7.造影剂过敏的患者。 四、术前准备事项： 1. 基本完善项目 术前需患者及其家属签署《动脉瘤腔内隔绝术手术知情同意书》。 2. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）检测； （3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查； （4）动态心电图、动态血压检查（如近期已查，可不再重复检查）； 3. 特殊检查项目：
腹主动脉瘤的CT诊断分析
腹主动脉瘤的CT诊断分析 发表时间：2017-01-21T08:54:21.313Z 来源：《心理医生》2016年33期作者：黄福军 [导读] 增强CT扫描所见更具特征性，表现为在动脉期下腔静脉同时显影或肾静脉明显扩张，肾静脉高压表现为肾周静脉侧枝循环形成。（四川省芦山县人民医院四川雅安 625600） 【摘要】目的：探讨胸腹主动脉瘤的CT诊断及影像表现。方法：选取2014年1月—2016年6月收治的腹主动脉瘤破裂患者32例的CT影像表现及诊断。结果：CT显示有腹膜后血肿26例，6例行增强CT扫描后显示活动性造影剂外渗。结论：CT诊断腹主动脉瘤破裂出血则较为准确，尤其超高速CT(又名电子束CT)的应用，极大地缩短了扫描时间，同时也提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。 【关键词】腹主动脉瘤；破裂；CT诊断 【中图分类号】R732.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）33-0008-02 CT diagnosis of abdominal aortic Huang Fujun，Lushan County People 's Hospital of Sichuan Province 625600,China 【Abstract】Objective To study the CT diagnosis and imaging manifestation of thoracoabdominal aortic aneurysm. Methods CT images of 32 patients with abdominal aortic aneurysm rupture from January 2014 to June 2016 were selected and diagnosed. Results CT showed retroperitoneal hematoma in 26 cases, 6 cases of enhanced CT scan showed active contrast agent extravasation. Conclusion CT diagnosis of abdominal aortic aneurysm rupture is more accurate, especially ultra-high-speed CT (also known as electron beam CT), greatly reducing the scanning time, but also improve the accuracy of the diagnosis, Aneurysm rupture, and vital signs in patients with stable CT examination should be as possible. Improve the accuracy of the diagnosis, so the suspected aortic aneurysm rupture, and vital signs of patients should be as stable CT examination. 【Key words】Abdominal aortic aneurysm; Rupture; CT diagnosis 腹主动脉瘤根据动脉瘤的形态，又可分为囊状、梭形和混合型动脉瘤。腹主动脉瘤主要为动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤，常位于肾动脉水平以下，还可累及左、右髂总动脉。较大的动脉瘤，常因其周围部分血流缓慢而形成附壁血栓，瘤壁和机化的血栓可有钙盐沉着。CT诊断能够准确显示动脉瘤的大小、部位、长度以及与肾动脉、主动脉分叉之间的关系[1]。选取2014年1月—2016年6月收治的腹主动脉瘤破裂患者32例的CT影像表现及诊断进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的32例腹主动瘤患者，其中男26例，女6例，年龄38岁～70岁，平均年龄64±3.5岁；均经手术证实为腹主动脉瘤，腹部疼痛且伴有搏动性包块10例，腰背明显感觉不适8例，无临床症状20例。 1.2 方法 采用多排螺旋CT扫描，层厚3.0mm，采用高压注射器静脉闭注对比剂碘普罗胺注射液300mg/ml。17s动脉期扫描。采用常规性横断平扫，均行平扫加增强扫描。 2.结果 腹主动脉瘤常见钙化和附壁血栓。钙化最常见于瘤壁，平扫表现为不连续的弧线状或小斑块状致密影，显示率为88％～100％。瘤内附壁血栓可为环形或新月形，其密度可略高于、等于或略低于瘤内开放部分；若血栓发生钙化，其内尚可见不规则斑点状或条状高密度影，与血管外壁有一定距离[2]。增强检查，腹主动脉瘤发生明显强化，若有附壁血栓则血栓部分无强化。当腹主动脉瘤累及髂总动脉时，则髂总动脉也出现上述类似改变。腹主动脉瘤发生破裂与其直径密切相关，据统计，直径小于3.5cm的动脉瘤极少发生破裂；而直径大于5cm者，破裂危险性超过20％；若直径大于7cm时，破裂的可能性为72％～83％。当动脉瘤发生破裂时，可形成腹膜后血肿。急性出血表现为动脉瘤周围不规则高密度灶(CT值约为70HU)，并沿筋膜向一侧或双侧肾周间隙延伸，偶尔至肾旁间隙，液／液平面常见，腰大肌边缘可因出血而显示不清。出血还可造成动脉瘤向前移位。随时间延续，出血密度逐渐减低，表现为软组织密度块影[3]。本组收治的腹动脉瘤CT显示有腹膜后血肿26例，6例行增强CT扫描后显示活动性造影剂外渗。 3.讨论 腹主动脉瘤好发于老年人，男性多于女性。多数可无症状，部分出现腹部顿痛或胀痛，伴脐周、中上腹部的搏动性肿块。肿块触之有压痛并可闻及血管杂音。较大的腹主动脉瘤还可产生压迫症状。腹主动脉瘤破裂时，可发生剧烈腹痛、休克乃至死亡。腹主动脉瘤根据其发生部位分为两型，即肾动脉以上型(又称高位腹主动脉瘤)和肾动脉以下型，绝大多数腹主动脉瘤为肾动脉以下型。急剧腹痛和低血压性休克是腹主动脉瘤破裂的两大症状。一旦发生这两大症状要高度警惕动脉瘤破裂之可能。腹主动脉瘤破裂如不及时抢救死亡率高达40%～60%。但如果破裂的动脉瘤被包绕，则临床表现较隐匿，常导致漏诊或误诊。超声检查具有实时、迅速、简便等优点，因此是首选的影像检查方法。但超声显示腹主动脉瘤破裂出血较差，而CT诊断腹主动脉瘤破裂出血则较为准确，尤其超高速CT(又名电子束 CT)的应用，极大地缩短了扫描时间，同时也提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。 未破裂腹主动脉瘤在CT上，腹主动脉直径大于3cm要高度怀疑动脉瘤，大于5cm或直径超过病变近端主动脉管径的1/3以上可确诊。腹主动脉瘤的长度可局限也可广泛性增粗或变形[4]。腹主动脉瘤常有附壁血栓和瘤壁钙化。瘤内附壁血栓在CT平扫上其密度略低于主动脉内血液的密度。在增强扫描中，由于动脉瘤本身的明显强化而小血栓在瘤内则呈新月状或环形低密度充盈缺损，大而广泛型主动脉瘤可呈环状血栓形成，造成动脉内壁明显的环形增厚。主动脉瘤的壁很容易发生钙化，在CT上显示主动脉瘤壁的钙化率占83%～100%，多呈不连续小斑块状、或呈不连续小段样或弧形钙化，多在血管的边缘[5]。血栓也可发生钙化，其位置多在血管中央，而瘤壁钙化则在边缘，藉此可将两者区别开来。 动脉瘤破裂的机会是随着瘤体的增大而增加。目前认为，瘤体小于5cm的动脉瘤破裂的可能性较小，为1%～15%；5～7cm，瘤体破裂的发生率为15%～60%；大于7cm，瘤体破裂的发生率为70%～85%。在随访过程中如果发现3cm大小的动脉瘤突然增大，应高度警惕动脉瘤发生破裂的可能[6]。腹主动脉瘤破裂的重要CT表现为腹膜后血肿，其密度较高(40～60Hu)，血肿首先在腹主动脉旁形成，导致腹主动脉瘤边缘的不清楚，腹主动脉瘤壁中断。大剂量快速增强CT扫描早期可显示腹主动脉瘤破裂的口部，即动脉粥样硬化的瘤壁被强化而破裂口处因为坏死或血块充塞而无明显强化呈局部低密度区。此征象具有定性价值[7]。腹主动脉瘤破裂出血有时范围较广泛，可以破入腹膜