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血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策

血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策

刘沐琴

广东边防总队深圳医院血透室,广东深圳518029

【摘要】目的:探讨血液透析室出现的不良事件相关内容,并制定防范对策。方法:将2006年10月至2011年10月血液透析室发生的不良事件做回归性分析,责任心不强、查对制度落实不到位、技术操作不熟练、不熟悉机器操作流程、病情观察不仔细、无菌观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。结果:血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为:责任心不强、查对制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操作不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。结论:加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质,实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度,能有效控制血透室不良事件发生,提高护理工作质量,避免护患纠纷的发生。

【关键词】血液透析室;护理不良事件;原因分析及防范对策

【中图分类号】R47【文献标识码】C文章编号:1004-7484(2012)-03-0016-02

【Abstract】Objective:Room of hemodialysis-related adverse events occur content,and to develop preventive measures.Method:The October 2006to October2011occurred in hemodialysis room to do regression analysis of adverse events,sense of duty,check the implementation of systems in place,technical operations unskilled,are not familiar with the machine operating process,the condition not carefully observed,lack of sterile con-cept,health education is not in place,bad language,self-protection,and risk conscious indifference analysis.Result:Hemodialysis room because of adverse events occur in the order of:sense of duty,check the implementation of systems in place,the risk of self-protection and sense of apathy,not carefully observed conditions,technical operations unskilled,lack of sterile concept,language poor communication,health education is not in place,are not familiar with the machine operating process.Conclusion:Strengthen the management of hemodialysis room safe,work to develop a reasonable process to improve the level of nursing services and the overall quality,the implementation of the necessary combination of punishment and non-pu-nitive adverse event reporting system,can effectively control the occurrence of adverse events in hemodialysis room to improve the quality of care to avoid the occurrence of nursing disputes.

【Key word】Hemodialysis room;Care adverse events;Cause analysis and preventive measures

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]。血液透析室是一个特殊的高风险科室,随着透析模式的改革发展,透析治疗的范围逐渐加大,透析患者数量不断增加,各项血液透析室标准规程的出台。近年各省透析室发生的重大不良护理事件的报道,透析患者维权意识更加增强,透析室护理人员工作压力也不断增大。所以合理而有效控制血液透析室护理不良事件,才能提高血液透析室的护理质量,保障患者安全。下面对我科五年中出现的60例护理不良事件进行原因分析,并提出相关防范对策,现报道如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:收集我科2006年10月至2011年10月发生的不良事件60例次,出现不良事件由护士长组织护士进行讨论分级,0级和1级事件由科室自行讨论并进行整改,2级、3级及以上事件填写不良事件登记表,详细记录不良事件的经过及导致后果,经全科护理人员讨论后上报护理部。

1.2方法:将我科自行登记处理和上报护理部并在科室进行讨论评定的不良事件进行分析,筛选出近五年内血透室护理人员在病人透析治疗过程中的各种不良事件的内容进行分类:责任心不强、查对制度落实不到位、技术操作不熟练、不熟悉机器操作流程、病情观察不仔细、无菌观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠是导致不良事件的主要原因。

2.结果

血液透析室出现的不良事件的原因从高到低依次为:责任心不强、查对制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操作不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。发生不良事件的原因分析。3.讨论

3.1发生护理不良事件的原因分析:

3.1.1责任心不强是发生透析不良事件的主要原因:

3.1.1.1透析上下操作过程中注意力不集中,边说边做,导致血液入废液袋还未接管,下机空气进入透析器及管道,无法完成回血。

3.1.1.2无肝素透析不及时冲洗管道,又不观察管路及透析器颜色,造成不完全凝血或全凝血,造成病人血液浪费,引发纠纷。

3.1.1.3透析中经动脉管路前补液管输血输液完成后未及时发现,导致空气进入透析器及管道。

3.1.1.4穿刺后穿刺针不妥善固定,导致透析中穿刺针滑脱出血。

3.1.1.5肝素泵注射器连接不牢固紧密,致血液从肝素泵端漏出。

3.1.2查对制度执行不严:

3.1.2.1上机前不查对医嘱,肝素剂量应用不准确或错将生理盐水当肝素注射液使用,导致透析中凝血事故发生;透析前抽血标本不查对姓名,抽取后不及时登记送检,造成标本浪费;未按医嘱设置脱水量。

3.1.2.2上机后不严格执行自我查对,肝素泵夹子不开或超滤键不开,监测皮管未放入监测夹。错误设置脱水量未发现,设置过多,导致病人透析中发生严重肌肉痉挛,设置过少,导致病人目标脱水量未完成。静脉肿胀了还调高流量,引发大血肿。

3.1.2.3下机时不查对医嘱,忘记为病人注射药物或用药不看姓名,导致将甲病人药物用到乙病人。下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒,导致机器异常报警。

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·No.032012

中国保健营养

CHINA HEALTH CARE&NUTRITION论著