外伤承诺书范文

外伤费用报销承诺书

患者姓名身份证号码社保编码：

联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方（）

二、是否对赔偿事宜进行协商（）

三、是否得到相应赔偿（）

四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）

六、是否因工作原因受到伤害（）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚

作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字：年月日篇二：承诺书(外伤) 附表4 承诺书

患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况

属实，愿承担一切责任。

承诺人：

年月日

附表5 协查函

＿＿＿＿＿＿＿村委会：

兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市2014年新型农村合作医疗

实施方案》（蒙政办发[2013]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、

服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗

费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育

手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会

对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。

望予协查！

年月日

篇三：外伤费用报销承诺书

外伤费用报销承诺书

患者姓名：社保编码：联系电话：

外伤发生的时间、地点、原因：

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方（）

二、是否对赔偿事宜进行协商（）

三、是否得到相应赔偿（）

四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）

六、是否因工作原因受到伤害（）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退

还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：

年月日篇四：新农合外伤责任承诺书

新型农村合作医疗外伤责任承诺书篇五：外伤医保病人知情承诺书

对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。

今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。附件1：本人相关材料

附件2：外伤证明材料

承诺人：（签字）日期：年月日备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。

2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。

3、此表医院、医保中心各一份。

关于后续费用承担的承诺书范本

关于后续费用承担的承诺书范本 篇一：合同承诺书范本 合同承诺书范本 1、我方同意甲方在总价不变情况下，对我方投标单价中存在的不平衡情况进行协商调整； 2、我方同意根据施工过程中工程量增减情况，在保持分包合同单价不变情况下，按甲方认可实际工程量进行结算。我方无条件接受在施工过程中，甲方进行调整的挖、填方区位置。若涉及到运距变化，则按分包合同单价进行调整结算； 2、我方保证接到进场通知后，按合同文件和进场通知书的要求，配备全部管理人员、技术人员和机械设备、物资，对本工程全面管理，满足相关部门履约检查，保证全部工程不分包、不转包；同时接受贵单位的检查、验收。如我方未达到贵方要求和自身承诺，接受贵方解除合同的处理，自身承担一切责任。 3、我方承诺进场的设备型号确保满足招标强制性要求，主要施工设备自有率不低于60%。若因设备数量达不到投标规定而造成工程进度滞后，甲方有权要求我单位退场，由此造成的全部损 失均由我单位承担； 4、我方承诺任何情况下未经贵单位书面同意，不得自行采购“甲方供应材料价格表”中约定的甲供材料。

5、我方保证满足甲方下达的施工计划，连续三周或累计五周达不到贵单位要求的进度计划，贵单位有权要我单位退场并解除分包合同，并承诺不得以此向贵方提出任何费用要求且应承担贵方因此增加的其他费用。我单位全部施工人员及机械设备退场后，方按贵方认可的实际完成数量及分包合同约定单价进行结算。 6、我方保证随时接受地方政府及贵方和监理工程师对我单位施工安全管理工作进行监督、检查和指导，接受奖罚。一旦发生伤亡事故，立即报告贵方，采取紧急措施，及时抢救，并独自承担一切责任和发生的所有费用。 7、我方承诺确保达到贵方在合同条款中约定的环境目标。因未达到环保要求而造成的经济损失，责任由我方承担。 8、我方承诺签订合同后，将及时为我方全部人员、财产、机械设备向保险公司签订保险合同。若发生保险范围内的损失，我单位将按保险合同直接向保险公司办理索赔事宜，不论理赔金额 多少，保证不再要求贵方承担经济损失补偿。 9、我方承诺严格按照合同约定，及工程所在地的法律、法规及规定对本工程进行保修。 篇二：外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤

外伤调查表

外伤调查表 2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件1: 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 身份证患者姓名性别年龄号码 工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 陈述人与患者关系联系电话 填表人患者或家属 ,首诊医生, 签字 附件2: 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡,证, 身份证号 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

外伤承诺书范文

外伤承诺书范文 外伤承诺书范文 外伤费用报销承诺书患者姓名身份证号码社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字： 年月日篇二：承诺书(外伤)附表4承诺书患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况属实，愿承担一切责任。 承诺人： 年月日附表5协查函 ＿＿＿＿＿＿＿村委会： 兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市20XX年新型农村合作医疗 实施方案》（蒙政办发[20XX]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、 服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗 费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育 手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会 对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。

医疗报销承诺书

医疗报销承诺书 本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号：xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx, 身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金

额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并加盖了财务章，为避免出现重复报销医疗费用的问题我公司现郑重承诺： 1、本公司已为工人黄四雄申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤 残理赔共xx-xx万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、工人xx-xxx-x在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用本公 司只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本公司愿意承担因此而造成的所有法律责任 和经济损失。 申报单位（公章）：xx-xxx-xxx-x xx-xx年xx-xx月xx-x日 医疗费申报凭证规范承诺书 社保分中心：年月日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9

外伤承诺书范文

外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码： 联系电话：外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚 作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字：年月日篇二：承诺书(外伤) 附表4 承诺书 患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况 属实，愿承担一切责任。 承诺人： 年月日 附表5 协查函 ＿＿＿＿＿＿＿村委会： 兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市2014年新型农村合作医疗 实施方案》（蒙政办发[2013]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、 服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗 费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育 手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会 对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。 望予协查！ 年月日 篇三：外伤费用报销承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（）

费用报销承诺书

篇一：2016费用报销承诺书 2016费用报销承诺书 费用报销承诺书 现接到xx市物业管理协会发来的通知，协会将举办一个广东省物业管理项目经理执业培训班，费用为已持有物业管理企业经理上岗证者每人2300.00元，其他人员每人2800.00元。为了提高员工的服务水平，物业公司建议选派员工参加培训，具体建议如下： 1.采用自愿报名，符合选派标准的员工; 2.物业公司正式入职的部门主管以上人员; 3.参加培训费用由物业公司支付; 4.参加员工必须在物业公司服务满一年; 5.在公司未能服务满一年者，若由公司辞退就按月份扣除培训费用，若自动离职则全额退还给公司。 6.培训证书由公司保管一年。 以上方案妥否，请公司领导批示! 附：xx市物业管理协会发来的通知。 经办人：xx部门负责人： 日期：2016年4月26日日期：2016年4月26日 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人： 年月日 篇二：外伤费用报销承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人： 年月日 篇三：外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

昌吉州基本医疗保险外伤病人受伤原因承诺书

昌吉州基本医疗保险外伤病人受伤原因承诺书 参保险种：□城乡居民医疗保险□城镇职工医疗保险 姓名性别年龄 身份证号住院号联系电话 住院时间就诊医院 诊断 外伤 发生 时 间、 地 点、 原因 及经 过 法律法规提示 1、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为； 2、《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 填表说明 1、参保人员因外伤发生的医疗费用申请由基本医疗保险基金支付的须填写本表； 2、受伤过程有证明人的，须注明并由证明人签字； 3、填表时请仔细阅读法律法规相关条款，隐瞒外伤发生时的事实真相、出具虚假证明，将承担法律责任； 4、本表填写后和医疗费用票据等相关材料一同备案，对金额较大、涉及有第三人责任的、有疑问的、需进一步调查核实的，按相关稽核程序办理。

参保人（证明人）承诺 我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。 参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺： 参保人（监护人）签 字：年月日证明人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺： 证明人签字：身份证号： 联系电话：年月日 医院 意见 （申请人所述受伤经过是否与入院记录相符） 医生签名：医保办审核盖章： 年月日年月日备注：医院意见仅限在本统筹区定点医疗机构就医时填写。

医疗费用报销承诺书

医疗费用报销承诺书 1、同意《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求； 2、按照《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求，坚决执行； 3、必须保守业务机密，除读取作业范围内资料外，不得向无关人员提供任何电脑资料； 4、当发生调任、作业范围变更或密码安全性不能满足要求等情况时，主动通知管理人员修改或取消其帐号和密码，移动或删除个人信箱，以及清除与职务无关的有关公司信息和数据； 5、当离职时，主动通知管理人员取消其个人信箱，并将相应的有关公司的信息和数据移交人事行政经理并在电脑内清除； 6、如违反本承诺第3条、第4条、第5条规定的，视作故意泄露公司机密，按员工奖惩规定第条的规定，给以开除处分处理。 承诺人：级别： 联系电话：承诺日期： 地区：省/大区经理: 部门：部门经理: 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(个人) 各社保部门上级领导： 本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号：

xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx, 身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并

公司员工意外受伤赔偿承诺书

公司员工意外受伤赔偿承诺书 员工在工作上意外受伤的时候，公司在赔偿的时候，我们需要写一份承诺书。下面为大家推荐了员工受伤赔偿承诺书，欢迎大家前来参阅。 兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下： 一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。 二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。 三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。 四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。 承诺人：#### 代书人：#### 承诺时间：##年##月##日 甲方：xx-x乙方：xx-x

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行： 1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市xx-xxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。 2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续 医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)， 以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。 4、本协议自签订时生效。 甲方(签字)乙方(签字按手模) 20xx年8月19日20xx年8月19日 附:乙方身份证复印件

关于进一步落实外伤病人入院刷卡准入制度的通知

简阳市中医医院 关于进一步落实外伤病人入院刷卡准入制度的 通知 各科室： 按成都市医保局关于外伤病人住院管理的通知，从2017年1月1日起，简阳市外伤住院患者按照下列规定办理联网结算报销，现将有关事项通知如下： 一、不予刷卡入机情形（不予报销情形）： （一）本人吸毒、打架斗殴； （二）自伤、自残、自杀； （三）醉酒； （四）交通事故； （五）参保人员住院期间在医院内因医院管理疏忽所致的人身伤害； （六）参保人员在养老院内养老院因养老院管理疏忽所致的意外伤害； （七）参保人员在商场、酒店等场所因管理疏忽所致的意外伤害； （八）工伤； （九）违法违规行为造成人身损害的； （十）其它因第三方责任造成人身损害的。 二、刷卡标准和流程

（一）普通刷卡 1、外伤参保患者通过医院门诊、急诊入院的，门、急诊接诊医师对患者受伤的时间、地点、原因清楚且符合基本医疗保险报销规定的外伤病人，在入院证的右上方应清晰书写“外伤”标识，便于住院部辨认；伤者持《外伤病人入院登记表》、《外伤费用报销承诺书》、村（居）委会或单位出具的签字、盖章的《证明》在入院三日内到医院入出院结账处办理普通刷卡事宜。 2、外伤参保患者直接在住院部入院，主管医师对患者受伤的时间、地点、原因清楚且符合基本医疗保险报销规定的外伤病人；伤者持《外伤患者入院审批表》、《外伤费用报销承诺书》、村（居）委会或单位出具的签字、盖章的《证明》在入院三日内到医院入出院结账处办理普通刷卡事宜。 （二）外伤刷卡 对于受伤的时间、地点、原因不详的，或由其他医院转入继续治疗的，办理外伤刷卡住院。由患者填写《申请书》，医保科向市医保局提出外伤调查申请，经市医保局调查，符合报销规定的按照规定刷卡入机。 三、注意事项 （一）主管医生要认真核对住院患者身份，做到人、证、卡一致，防止冒名住院报销。主管医生在住院病历入院记录中应真实、准确、完整、及时、规范地记录外伤病人受伤的时间、地点、原因与诊治过程。由120接诊的，应详细记录

医疗报销承诺书范文

医疗报销承诺书范文 各社保部门上级领导： 本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号： xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx,身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎

遗失（发票金额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并加盖了财务章，为避免出现重复报销医疗费用的问题我公司现郑重承诺： 1、本公司已为工人黄四雄申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤 残理赔共xx-xx万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、工人xx-xxx-x在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用本公 司只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本公司愿意承担因此而造成的所有法律责任 和经济损失。 申报单位（公章）：xx-xxx-xxx-x xx-xx年xx-xx月xx-x日 医疗费申报凭证规范承诺书 社保分中心：年月日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号）份，申报金额；《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》（津社保医支字11号）份，申报

意外伤害承诺书

各位参保患者： 根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》和《长沙县居民医保实施细则》规定，以下情况应当不纳入医保，应当由责任方或者患者本人承担医疗费用： 参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况； 依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形； 请确保如实向医务人员、医保科、医保中心调查人员陈述意外伤害发生的真实原因，并取得相应书面证明，如有虚构事实，将按照《中华人民共和国社会保险法》第88条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险机构责令退回骗取的社会保险金处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。” 请参保人员遵守以下规定： 患者本人或家属保证向医保经办机构或定点医疗单位如实告知意外伤害经过，并填写《城乡居民意外伤害补偿申请表》，如经相关部门调查证实患者故意隐瞒真实受伤经过以获取医疗报销，将视同骗取医保基金，并给予实际报销金额5倍的罚款。 根据《社会保险法》和居民医保现行政策，有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。为确保参保人员发

生意外伤害原因陈述的真实性，维护基金安全，意外伤害患者必须在如实填写《城乡居民意外伤害纳入统筹报销申请表》的同时签订如下诚信责任书： 意外伤害如实承诺责任书 我本人及家属代表承诺：我们向医院和医保经办机构所反映的意外伤害情节属于真实，无虚构成分，否则愿意承担退还医保基金报销部分，并接受相应金额5倍的行政处罚，立此责任书为证。 立状人（患者或其家属）：定点医疗机构医保科：（盖章）（盖章） 年月日年月日

报销承诺书(共8篇)

报销承诺书（共8篇） 报销承诺书（共8篇） 第1篇： 费用报销承诺书费用报销承诺书费用报销承诺书现接到xx市物业管理协会发来的通知，协会将举办一个广东省物业管理项目经理执业培训班，费用为已持有物业管理企业经理上岗证者每人2300.00元，其他人员每人2800.00元。为了提高员工的服务水平，物业公司建议选派员工参加培训，具体建议如下：1.采用自愿报名，符合选派标准的员工;2.物业公司正式入职的部门主管以上人员;3.参加培训费用由物业公司支付;4.参加员工必须在物业公司服务满一年;5.在公司未能服务满一年者，若由公司辞退就按月份扣除培训费用，若自动离职则全额退还给公司。 6.培训证书由公司保管一年。 以上方案妥否，请公司领导批示!附：xx市物业管理协会发来的通知。 经办人：xx部门负责人：日期：年4月26日日期：年4月26日外伤费用报销承诺书患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写"是"或"否"对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人：年月日 第2篇： 费用报销承诺书篇1：费用报销承诺书费用报销承诺书费用报销承诺书现接到xx市物业管理协会发来的通知，协会将举办一个广东省物业管理项目经理执业培训班，费用为已持有物业管理企业经理上岗证者每人2300.00元，其他人员每人2800.00元。为了提高员工的服务水平，物业公司建议选派员工参加培训，具体建议如下：1.采用自愿报名，符合选派标准的员工;2.物业公司正式入职的部门主管以上人员;3.参加培训费用由物业公司支付;4.参加员工必须在物业公司服务满一年;5.在公司未能服务满一年者，若由公司辞退就按月份扣除培训费用，若自动离职则全额退还给公司。 6.培训证书由公司保管一年。 以上方案妥否，请公司领导批示!附：xx市物业管理协会发来的通知。 经办人：xx部门负责人：日期：年4月26日日期：年4月26日外伤费用报销承诺书患者姓名：社保编码：联系电话：外伤

医疗费用报销承诺书

医疗费用报销承诺书 为了迎接日益激烈的市场竞争和挑战，同时也为了能够更及时地处理日常事务，提高工作效率。特向公司申请：个人购买手提电脑，费用以使用人折旧费的形式报销。同时，就有关具体事宜承诺如下： 1、同意《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求； 2、按照《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求，坚决执行； 3、必须保守业务机密，除读取作业范围内资料外，不得向无关人员提供任何电脑资料； 4、当发生调任、作业范围变更或密码安全性不能满足要求等情况时，主动通知管理人员修改或取消其帐号和密码，移动或删除个人信箱，以及清除与职务无关的有关公司信息和数据； 5、当离职时，主动通知管理人员取消其个人信箱，并将相应的有关公司的信息和数据移交人事行政经理并在电脑内清除； 6、如违反本承诺第3条、第4条、第5条规定的，视作故意泄露公司机密，按员工奖惩规定第5.1.5条的规定，给以开除处分处理。 承诺人：级别： 联系电话：承诺日期： 地区：省/大区经理: 部门：部门经理: 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(个人) 各社保部门上级领导：

本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号： xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx,身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结

员工受伤赔偿承诺书

员工受伤赔偿承诺书 一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。 二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。 三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。 四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。 承诺人：#### 代书人：#### 承诺时间：##年##月##日 工伤事故赔偿协议书 甲方：xx-x 乙方：xx-x 甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格 按照本协议书条款执行： 1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx 年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市xx-xxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治

疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。 2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。 4、本协议自签订时生效。 甲方(签字) 乙方(签字按手模) 20xx年8月19日 20xx年8月19日 附:乙方身份证复印件 员工工伤一次性赔偿协议书 甲方： 性别：出生年月：年月日身份证码： 家庭住址：电话： 乙方：石家庄公司 住所地：