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体格检查剖析

1.正常心电图

P 波:正常心脏的电激动从窦房结开始。由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处,所以窦房结的激动首先传导到右心房,通过房间束传到左心房,形成心电图上的P 波。 P 波代表了心房的激动,前半部代表右心房激动,后半部代表左心房的激动。 P 波时限为0.12秒,高度为0.25mv. 当心房扩大,两房间传导出现异常时,P 波可表现为高尖或双峰的P波。

PR间期:激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢,形成了心电图上的PR 段,也称PR间期。正常PR 间期在0.12~0.20秒。当心房到心室的传导出现阻滞,则表现为PR 间期的延长或P 波之后心室波消失。

QRS波群:激动向下经希氏束、左右束支同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极,激动时限小于0.11秒。当出现心脏左右束支的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时,QRS波群出现增宽、变形和时限延长。

ST段:心室肌全部除极完成,复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态,细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现,心室在除极完毕后仍存在电位差,此时表现为心电图上ST段发生偏移。

T 波:代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联,T 波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T 波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。

PP间期:p-p间期是两个p波之间的时间,表示一次心动周期的时间。一般用RR间期(R-R间期是两个QRS波中R波之间的时间)来表示,计算方法是:60除以心率(正常的窦性心律为60~100次/分),所以PP间期为0.6~1.0 s.

2.阻塞性肺气肿X线表现:

轻度阻塞性肺气肿,X线诊断有一定限度。较严重的慢性弥漫性阻塞性肺气肿,X线表现比较明显,有以下特点:

两侧肺野透明度增加,呼气与吸气时肺野透明度改变不大,肺内可见肺大泡;肺纹理稀疏、变细、变直;胸廓呈桶状,前后径增加,肋间隙变宽;膈位置低,动度明显减弱,侧位片见胸骨后间隙增宽;心表现为狭长的垂位心型。

局限性阻塞性肺气肿的X线表现:肺局部透明度增加,范围取决于支气管阻塞的部位。范围较小时,可无胸廓及膈的改变。支气管异物引起者常伴有纵隔摆动。局限性肺气肿可为早期支气管肿瘤的表现,发现后应作体层摄影或支气管造影以确定病因。

3.气胸X线表现:

少量气胸在肺尖部显示无肺纹的透光区。被压缩的胸膜脏层如与肋骨重叠,则难以发现。大量气胸可将肺向肺门方向压缩。呈密度均匀的软组织影,由于它含气量减少致透光度减低,肺纹聚拢,其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影,呼气时清楚,同时可见纵隔向健

侧移位,患侧横膈下降,肋间隙增宽。张力性气胸时,可发生纵隔疝。如有胸膜粘连,可见该处肺不被压缩,呈条状阴影与胸壁相连。健侧肺可有代偿性肺气肿。

4.游离性胸腔积液x线平片显示:

(1)少量积液:首先在侧位胸片上显示后肋膈角变钝。随液体量增加在正位胸片上可依次显示患侧肋膈角变钝,膈顶模糊,膈面以上呈均匀的致密影,其上缘在第4前肋水平以下,呈外高内低的弧形凹面。

(2)中量积液:中量积液的上缘在第4前肋水平以上,第2前肋水平以下,中下肺野呈均匀致密影,患侧心缘、膈面和肋膈角消失,纵隔向健侧轻度移位。

(3)大量积液:大量积液上缘达第2前肋水平以上,患侧肺野呈均匀致密阴影,肋间隙增宽,纵隔向健侧移位。

5.红细胞沉降率测定:红细胞沉降率(ESR,血沉):指离体抗凝血静置后,红细胞

在单位时间内沉降的速度,分为3期:①缗钱状红细胞形成期,约数分钟至10min;②快速沉降期,缗钱状红细胞以等速下降,约40min;③细胞堆积期(缓慢沉积期),红细胞堆积到试管底部。

1、魏氏法:将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内,垂直立于室温中,1h红细胞层下沉距离,用毫米(mm)数值报告。

2、血沉仪法:用发光二极管、光电管检测红细胞和血浆界面的透光度改变,得到血沉值,显示红细胞沉降高度(H)与时间(t)关系的H-t曲线。

6.按诊的手法

1.触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤,如额部、四肢及胸腹部的皮肤,以了解肌肤的凉热、润燥等情况。

2.摸法是以手指稍用力寻抚局部,如胸腹、腧穴、肿胀部位等,从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。

3.按法是以重手按压或推寻局部,如胸、腹、肿物部位医学|教育网搜集整理,以了解深部有无压痛或肿块,肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。

4.叩法是医师用手叩击病人身体某部,使之震动产生叩击音、波动感或震动感,以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。

7.颈部活动检查(1)屈曲嘱受检者用颏部去触胸前,估计颈椎的活动度,正常颈椎可屈曲35°~45°。

(2)伸展嘱受检者尽量仰头,正常能后伸35°~45°。

(3)侧屈嘱受检者用右耳触碰右肩,左耳触碰左肩医学教|育网搜集整理。正常两耳至同侧肩峰的距离相等,侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高,动作时肩不可抬起。

(4)旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩,但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°~80°。

8.胸部触诊:诊虚里,可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动),在胸部左乳下第

四、五肋间,内藏心脏,为诸脉之本。凡按之应手,动而不紧,不缓不急,是宗气积于胸中,为无病之征。其动微而不显的,为宗气内虚。若动而应衣,为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的,不久即复原,则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱,瘦人跳动较强,不表示病态。

按心下,即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否,心下按之硬而痛的,是结胸,属实;按之濡软而不痛的,多是痞证,属虚。

9.皮肤触诊:辨别温凉润燥及肿胀等。

皮肤的温凉,一般可以反映体温的高低,但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热,甚至皮肤欠温,皮肤的润燥,可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤,如皮肤湿润,多属津液未伤,皮肤干燥而皱缩,是伤津脱液,气阴大伤,久病皮肤十分干燥,触之刺手,称为肌肤甲错,为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑,不能即起的是水肿,皮肤臃肿,按之应手而起者,为气肿,虚胖。

10.类风湿因子检测:

1.胶乳凝集试验:

以IgG吸附于聚苯乙烯胶乳颗粒上,如血清中含有RF,可与乳胶颗粒出现凝集反应。该法只能定性或半定量,灵敏度及特异性不高,只能检测IgM型RF.

2.速率散射比浊法:

定量检测、准确、快速,准确性和敏感性高于胶乳凝集实验。也只能检测IgM型RF.

3.ELISA法:

可检出不同Ig类型的RF,在酶标记抗体时,分别标记IgG、IgA或IgM.

11.眼对光反射检查

对光反射(间接、直接):瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。

①直接对光反射:是将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化。

②间接对光反射:是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。间接对光反射检查时,应以一手挡住光线,以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。

12.浅表淋巴结(1)颈部淋巴结检查:检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,

放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

(2)腋窝淋巴结检查:检查腋窝时面对被检查者,检查者应一手将被检查者前臂稍外展,以右手触诊被检查者左侧腋窝,左手检查右侧腋窝,检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

(3)锁骨上淋巴结检查:被检查者取坐位或仰卧位,头部稍向前屈,检查者用左手触病人右侧,右手触病人左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

(4)腹股沟淋巴结检查:被检者平卧,检查者站在被检者右侧,右手四指并拢,以指腹触及腹股沟,由浅及深滑动触诊,先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结,再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

(5)触及淋巴结时:能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。

13.语音震颤:

检查语音震颤时,可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁,嘱患者发低音调"yi"长音,通过单手或双手进行检查,由上而下。左右对比。语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、压迫性肺不张、接近胸膜的肺内巨大空腔等;减弱常见于肺气肿及支气管哮喘发作时、胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁皮下气肿、阻塞性肺不张等,大量胸腔积液、严重气胸时,语颤可消失。

14.膑阵挛:

病人仰卧,下肢伸直,检查者用拇食两指夹住髌骨上缘,突然向下方推动,并维持不放松,附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长,当膝反射增高时引起该肌收缩,肌腱继续拉长,髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。

15.腋窝淋巴结检查:

检查左侧时,检查者左手握被检查者左手,使其前臂稍外展,右手四指并拢稍弯曲,自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝,直达腋窝顶部,自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸,依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查右侧时用左手进行。

16.甲状腺触诊:

甲状腺较小(如Ⅰ度肿大)时,可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧,嘱患者进行吞咽动作,对甲状腺进行触诊,或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧,嘱患者做吞咽动作,对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大(如Ⅱ度及以上肿大)时,检查者可站在患者前面,用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊,并嘱患者做吞咽动作,同法检查另一侧甲状腺。

甲状腺不能看到,但能触及为Ⅰ度肿大;甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大;甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。

17.肝脏叩诊:

自上至下沿右锁骨中线叩诊,叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界:自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界,下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失常见于胃肠穿孔。

18.心脏叩诊:

先叩左界,从心尖搏动最强点外2-3cm处开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清变浊时翻转板指,在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上,叩至第二肋间,分别标记。然后叩右界,先沿右锁骨中线,自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,向上移一个肋间,分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界,并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离,以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离,并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度,采取适当力度,用力要均匀,过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。

19.肱二头肌反射:

被检查者屈肘,前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部,以左手拇指置于肱二头肌腱上,用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。(肱三头肌反射:患者半屈肘关节,上臂稍外展,医师左手托扶患者肘部,右1手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处,正常时肱三头肌收缩,出现蒯臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节。

20.浮髌试验:

患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性。

21.舌诊方法:

望舌的顺序是先看舌尖,再看舌中、舌边,最后看舌根部。先看舌质,再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征,分项察看。望舌质,主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等;察舌苔,重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中,既要迅速敏捷,又要全面准确,尽量减少患者伸舌的时间,以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准,可让病人休息片刻后,再重新望舌。根据临床需要,还可察看舌下静脉。

22.膝反射:

膝关节自然弯曲,用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。

23.脾脏触诊:

触诊脾脏时,被检查者仰卧位,双下肢屈曲。检查者右手手指略向前弯曲,右手掌平放于脐部,与左肋弓大致成垂直方向。让被检查者做深大的腹式呼吸,检查者的手随被检查者呼吸进行滑动触诊。如果没有触及脾脏,可进行双手位触诊,检查者左手放在患者左背部后下方,稍用力上抬脾脏,检查者再以右手做滑动触诊,直至肋缘下。

24.踝反射:

患者仰卧位,膝关节屈曲并外展,检查者把持患者足尖并使稍背屈,叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上,两足悬空,检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱,或坐位两足悬垂,使患者足轻度背屈而叩击跟腱。

25.肝浊音界叩诊:

自上至下沿右锁骨中线叩诊,叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界:自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界,下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失常见于胃肠穿孔。

26.瞳孔对光反射:

用手电筒照射瞳孔,观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后,双侧瞳孔立即缩小,移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为:①直接对光反射,即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小,移开光线后瞳孔迅速复原;②间接对光反射,即用手隔开双眼,电筒光照射一侧瞳孔后,另一侧瞳孔也立即缩小,移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

27.腹壁静脉曲张检查:

选择一段没有分支的腹壁静脉,用一手示指和中指指腹压在静脉上。食指和中指指腹压在静脉上然后一指紧压不动,另一指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液至一定距离后抬起该手指,看静脉是否迅速充盈,帮助判断血流方向。

28.麦氏点压痛:

位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处压痛,见于阑尾炎。Murphy(墨菲氏征):检查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处,余四指与肋骨垂直交叉,拇

指指腹勾压于右肋弓下,让被检查者缓慢深吸气,发炎的胆囊碰到拇指,出现剧烈疼痛,被检查者突然终止呼吸,表情痛苦,称为Murphy征阳性,见于胆囊炎。

29.Brudzinski征:

基本检查动作同颈强直检查,被检查者仰卧,下肢自然伸直,然后做屈颈动作,阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲

30.跟腱反射:

被检查者仰卧,下肢屈曲,大腿稍外展外旋,检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈,叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈

31心脏触诊:

心脏触诊时先用手掌感觉心脏搏动的大体位置,然后用示指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。正常心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm,范围约为2.0-2.5cm.触诊心前区震颤用小鱼际紧贴于心前区,如果触及到震颤,要注意震颤的部位和时相,震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定,在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤,反之为舒张期震颤。

32胸廓扩张度:

检查者双手放在被检者胸廓前下侧部,双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸,利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。

33振水音检查:

检查时被检查者仰卧,医生以耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法震动上腹部,可听到气、液撞击的声音,为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6-8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

34移动性浊音:

先让被检查者仰卧,由脐部开始向左侧叩诊,直到出现浊音,叩诊板指不动,嘱被检查者右侧卧,再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象,可在右侧卧位的情况下,向右叩诊直至再次出现浊音,然后嘱患者左侧卧位,叩诊板指不动,再次叩诊该部位转为鼓音,向右侧继续叩诊均呈鼓音,则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体,且液体量超过1000ml.

35.振水音检查

检查时被检查者仰卧,医生以耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法震动上腹部,可听到气医|学教育网搜集整理、液撞击的声音,为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6-8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

36.用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围,较视诊更准确,尤其在视诊时看不清

心尖搏动的情况下,必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊,强有力的心尖搏动抬起,这种较大范围增强的外向运动,称为抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期,内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外,还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。

37.拉塞格征:又称直腿抬高试验、Lasegue征,为神经根受刺激的表现。

检查时嘱病人仰卧,两下肢伸直,医师一手置于膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起。正常人可抬高80度至90度,如抬高不到70度,且出现下肢后侧的放射性疼痛,为直腿抬高试验阳性。以同样的方法再检查另一侧。