留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

导尿管相关尿路感染监测登记表

一、基本资料

科室床号病人姓名性别年龄岁住院号

入院日期：年月日出院日期：年月日

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天

尿道口清洁：频次：次/日

清洁方法：

二、留置尿管原因

1、危重、休克需监测尿量□

2、昏迷□

3、存在尿失禁□

4、存在骶尾部褥疮□

5、会阴部有损伤□

6、下腹、盆腔器官手术□

7、截瘫□8、其他：□

三、监测资料

是否发生尿管堵塞：1否□

2是□处理方法：

膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数

四、医院感染资料

医院感染：是□否□感染日期：年月日

感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征

3、尿常规?

4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊□

脓性□ 6、其他?□

易感因素：1、糖尿病□2、昏迷?□3、躁动□4、免疫抑制剂□5、WBC计数

6、手术□

7、肿瘤□7.膀胱镜检查□

8、其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间

结果：

病原学检查：是□否□送检日期? 年月日

标本名称：病原体：药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

2、导尿管拔管指征评估表。

说明：1、本表由主管医生或责任护士填写

2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。

3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是

否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

4、此登记表病人出院后上交院感科。

填表人：

填报日期：年月日