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经方辨证问诊单

经方辩证问诊单

注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。

所在省市：河南周口市

职业：医生

婚否：婚

性别，年龄女 61

现在主要症状：纳差嗳气稍有痛感胸肋胀满右侧肋下隐痛波及后背，有时在胸腔窜至云门穴的地方。上眼皮及太阳穴、头都发胀。

现正在服用的药：偶尔服用抗血压西药

现在是否艾灸：否

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

最初发病的年份月份（请一定认真填写）:

病情加重的年份月份（请一定认真填写）:

发病的时辰:

阴历11月16日晚因洗头受凉，引起不思饮食、舌苔白厚，舌质暗，舌下经脉发粗，舌粘膜发红

发病时的典型症状：头胀胸腔闷胀重时心悸无力。

西医病名：慢性胃肠炎结肠息肉高血压

发病季节：

发病原因：

是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：前阵感冒用过止嗽散后来用两天消炎药是否做过手术：好多年前做过胆囊切除、右侧甲状腺瘤切除

以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时易出汗？）：

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：

耳（鸣，聋，痒，痛，左重，右轻）：

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：

偶尔

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：

咽（干，痛，痒，吞咽困难）：晚3点后口干，口腔干涩有味

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：如果服碳酸饮料类东西，食道有刺激感

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：

胁（胀，痛，热，凉，左轻，右重）：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：

左少腹冷痛右侧稍痛有点凉

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：

心下（满，堵，胀，烧）：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：

稍有晕悸，左侧明显,

项（僵，痛，酸，重，胀）：原有颈椎后突

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：

手（凉，热，冬日干燥，出汗，麻，抖，左，右）：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：左侧轻度膨出

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：关节不太灵便

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右有增生）：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：冬天左脚易凉

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：

大便（一次，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉有时总欲大便，但便出不爽？）：小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：一般夜尿3次以上

房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）是否遗精无

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：无

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：无

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）

发热，动时易出汗，怕冷，怕风，怕热，不是严重的那种，哮，喘，遇冷咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，偶尔腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）容易生气

6、过去曾服过的药物及疗效。

吃加味逍遥丸能舒服些但是只能吃一次两次要不大便不好感觉是上热下凉

7、体温呼吸心率60-70血压130-140/80-90 偶服降压药

8、现代医学检查情况（血常规正常，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：遇冷有时会腹泻、腹痛、有黏液、不能是凉物，如水果。左侧颈部甲状腺小瘤有结肠息肉

中医问诊单

中医问诊单千年人参一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式： A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况 1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。（二）汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出（三）疼痛情况： 1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。（四）、饮食、口味情况 1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉 2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。 3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。（五）二便情况 1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。

中医问诊单常规

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：

五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？

中医问诊单(常规)

问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：

十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。中医问诊单

中医网络问诊单

中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。（请在符合您的症状后面打"，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状） ?、基本情况姓名_____________ 性别_________ 出生年月曰__________ 职业_______________ 出生地 ____________ 现居住地______________ 婚否______ 二、基本体质身高： ___ 厘米。体重_______ 公斤。一分钟心跳_________ 次。血压：低压_____ 高压_ （没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了? C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史?

D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？三、详细问诊病情（一）寒热情况 1、寒 A 恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。 B 畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。 C 夏天特别怕冷或怕风。 D 冬天特别怕冷或怕风。 E 冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。 F 冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、热： A 体温升高。 B 体温不高自觉热感。 C 午后或入夜自觉热感。 D 发热下午 3— 7 点为甚。E五心烦热。F夏天特别怕热。G夏天不怕热。H寒热往来。H高热不退。I低热持续。（二）汗出情况 1 平时宜汗出，活动后尤甚。 2 平时不出汗。 3 睡时汗出。 4 醒后汗出。 5 但头汗出。 6 手足心汗出。 7 半身汗出。 8 汗出以后怕风。（三）头部情况 A 有痘。 B 头晕。 C 头痛。 D 耳鸣。 E 口腔溃疡。 F 牙痛。（四）便况大便： A 便稀。 B 便干。 C 肛周便痛。 D 多日未便（几日）。 E 一日多便。 F 便无形。 G 多屁。 H 大便排解粘腻、不爽、下坠。 I 大便时肛门灼热。小便：A小便清淡。B小便色黄。C小便不畅。D喝完水后很快就想小便。 E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。 F 无夜起小便。 G 夜起小便一次。 H 夜起小便二次。 I 夜起小便二次以上。 J 小便时涩痛或余沥不尽。

最详细的问诊单(汉唐阁)

以下供填写时参考： ========================= 症状选择一：怕冷，怕风，身体痛，头痛，脖子硬，舌苔白还是黄，流清鼻涕还是黄鼻涕。发烧或不发烧。出汗或不出汗。症状选择二：A类：无精打采，疲倦乏力，想睡又睡不着。不发热只怕冷，无汗，头痛脖子硬，嗓子痛，全身骨节痛，腰痛，小白颜色白不白。 B类：怕风，出汗，面色苍白，小便不利，四肢屈伸不利。症状选择三：不怕冷反而怕热，汗出，口渴想喝水，舌苔黄。症状选择四：A类：肚子胀，肚子痛，拉肚子、肛门热还是不热，不想吃东西，想呕吐 B类：怕风，出汗，四肢痛症状选择五：A类：舌苔薄白，口苦，嗓子干，头晕目眩，胸肋胀满不舒服，不想吃东西，心烦想吐，一会冷一会热 B类：耳鸣或耳聋，眼睛红，胸中胀满烦躁症状选择六：口渴，气上逆或吐，心中火辣辣。饿却不想吃，吃了就吐症状选择七（针对女性）：例假提前还是错后，痛经与否，有无淤血块，颜色淡、黑，红等。 ================================ 汉唐问诊单服药说明： 1、凡在本诊室服用中药者，在服药期间，如无特别说明，均不得吃水果、冰饮等寒凉的食物。 2、其余饮食事项请参考中医健康饮食须知。简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填） 1.性别：

2.年龄： 3.体重： 4.身高： 5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：二、主诉 1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。 2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：三、脉像/舌苔（一定要填写） 1.脉像:（手指轻摸皮肤就可以摸到）（手指重按皮肤才能摸到） 2.脉数(分钟)（手指摸在皮肤表面测到每分钟跳多少下、就是每分钟心跳数）: 3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（颜色，形态，如淡红，发红，暗红，灰黑，舌体是否胖大，有无齿痕。舌尖，舌边是否发红） 4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白，黄，是否厚，腻）四、详细回答以下十问： 1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?晚上几点睡？等等. 2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等. 4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等. 5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢? 6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？

-著名中医详细问诊单

中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难

四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热膝（左右）：痛肿凉热软骨痛无力足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热八、饮食起居问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）

详细中医问诊单英文版

1, the general situation: Gender: Age: Marital Status: Height: Weight :: Disease process and the main symptoms: (Required, the more detailed the better) Western disease: Please select from the following parts of the body condition (delet the cases don't have) Facial: red, yellow, white, black, green Eye: pupil gray; white eye pupil green, yellow; has bloodshot eyes, petechiae, a raised, black spots, blue or green skin below the eye, swollen eyelids Tongue: hypertrophy, thin, sharp or the tongue red, slippery and wet, with scalloped, dry, greasy, yellow coating, white coating, there are cracks, tendons and varicose sublingual Teeth: tooth pain, activity, Ears: tinnitus, hearing loss, itching, pain, out of the liquid from ears, eye: dry, dim, dizziness, tearing, pain, itching, color of the eyes color: color green, yellow, with or without bloodshot? Have petechiae? Have black spots? Have dryness, Mouth: bitter, dry, sour, tasteless, ulcers, sleep salivation

经方辩证问诊单

经方辩证问诊单所在省市职业婚否性别，年龄现在主要症状：主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：现正在服用的药：现在是否艾灸：是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 西医病名：发病季节：发病原因：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过手术：以下括号内属于自己的症状用红笔标注面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：咽（干，痛，痒，吞咽困难）：胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：胁（胀，痛，热，凉，左，右）：腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：心下（满，堵，胀，烧）：胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：项（僵，痛，酸，重，胀）：肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）是否遗精皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：

著名中医详细问诊单

著名中医详细问诊单 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高： cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病何时何地如何治愈有无复发家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温是否饮不止渴不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

中医妇科问诊表

日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他） 3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他） 4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（） B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（） C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（） D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）

基本问诊单

问诊单患者性别患者年龄患者基本病史恶寒发热（恶重发热轻，发热轻而恶风，发热重恶寒轻）但热不寒（壮热，潮热，微热）寒热往来（寒热往来无定时，有定时）有汗无汗（无汗，有汗）特殊出汗（盗汗，自汗，绝汗，冷汗，热汗，黄汗，战汗）局部出汗（头汗，半身汗，手足心汗，心胸汗，下阴汗）疼痛性质：胀痛，刺痛，冷痛，灼痛，重痛，酸痛，绞痛，空痛，隐痛，走窜痛，固定痛，挚痛，引痛，彻痛疼痛部位：头痛（前额，后头连项，两侧，巅顶，头痛连齿）胸痛：（左胸心前区憋痛，胸背挚痛剧烈，胸痛，胸肋，胃脘，上腹痛，中脘区，少腹，背痛，腰痛，四肢）咳嗽（喉中痰鸣咯吐黄痰，咳嗽频作痰色白稀薄，咳嗽日久干咳无痰或痰少而黏不易咯出，咳嗽日轻夜重痰白稀痰鸣，干咳连声作呛或痰少痰血，咳声气粗血痰咳时引痛，咳嗽反复发作痰多痰厚而黏，干咳咳声短促痰少黏白带血丝，上气咳逆频作咳时面赤）头晕？胸闷？心悸？

胁胀？脘痞？腹胀？身重？麻木？阳痿？遗精？耳聋耳鸣？目痛？目眩？目昏雀盲？失眠？嗜睡？口渴欲饮(口干微渴，大渴喜冷饮，口渴咽干，口渴多饮，渴不多饮) 食欲减退？厌食？消谷善饥？多食善饥？饥不欲食？偏嗜食物和异物？食量变化（渐增，渐减，除中）口味变化（口淡，口甜，口腻，口酸，口苦，口涩，口咸）

大便（便秘，泄泻，完谷不化，溏结不调）排便异常感（肛门灼热，里急后重，排便不爽，大便失禁，肛门气坠）小便（频数，癃闭）小便量（增多，减少）排尿异常感（尿道涩痛，淋漓不尽，小便失禁，遗尿）经期异常（先期，后错，无定期）经量（过多，过少，崩漏，闭经）经色（淡红质稀，深红质稠，紫暗有血块）痛经？带下（白带，黄带，赤白带）顺便附上舌照，以便仔细正确的诊断！！！

问诊表

问诊表一、基本情况姓名年龄性别职业生活地点西医病名二、病人主诉三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明） 1）面色红黄白黑青有无光泽2）眼象红肿痛白睛颜色有无血丝有无黑点有无干涩流泪,胀感眼下颜色青黄左右3)舌象、舌质颜色红淡红淡白深红紫红青紫是否有淤斑淤点（部位）舌尖红否舌边红否 4）舌体：瘦胖舌边有无齿痕舌体干燥湿润适中5）舌苔：厚薄黄白腻腐有无苔有无裂痕有无脱落有无光洁如镜 6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）左右项目每分钟多少次有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿是否时快时慢左右 7）头痛晕胀麻木昏沉重在头顶两太阳穴后枕部前额部全头头里面

僵痛酸胀不适部位加剧时间睡醒活动工作 9）目干涩昏花眩晕流泪左右 10)耳鸣聋痒痛左右 11)鼻不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎12)口口干渴否口苦口腻口甜无味有无泛酸有无异味溃疡舯痛睡时是否流口水 13)口唇红润淡红深红淡白苍白青黑干裂口疮14)呕吐有无呕吐食入即吐早上吃晚上吐晚上吃早上吐呕吐是否有未消化食物吐酸水干呕而不吐 15)咽干痛痒吞咽困难感觉有异物 16)胸满闷胀痛热凉 17)乳胀痛增生肿块左右 18)胁胀满痛凉热左右 19)心烦悸慌紧痛凉热跳快 20)心下满堵胀烧痛

胀痛满酸凉热隐痛加剧时间饭前饭后 22)腹肿胀痛满硬凉热喜按拒按喜冷喜热有无膨隆有无静脉曲张有无肠鸣 23)肩痛凉热酸麻胀左右 24)臂痛酸麻胀凉热左右 25)手凉热出汗干燥麻抖左右 26)背痛凉热酸胀重麻左右 27)腰痛凉热重酸麻胀左右上下中间 28)外阴肿胀痛热凉如烧坠胀孪缩 29）腿痛酸重麻木肿凉热僵软左右 30）膝肿胀酸麻凉热软骨痛左右 31）足痛麻胀凉热左右 32）足跟痛麻胀凉热左右 33)足趾痛麻胀凉热左右

中医问诊表

姓名：性别：年龄：职业：地址：联系：中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.自觉容不容易上火（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温（）身体是否怕风吹（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言 /头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他） 6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他） 7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（）

中医问诊单模板.docx

精品文档填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。网名所在地区性别年龄身高体重职业 1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）： 2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹，腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象） 3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）：

4、饮食 (口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）： 5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频数痛，夜尿会不会有） 6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：

7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）： 8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）： 9 、汗方面：你容易出汗吗 ?会半夜盗汗吗 ?会时常流汗不止吗 ?还是不出汗的身体呢 ? 10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？

11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）： 12、目前你主要想解决的问题： 13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。图片：

0肝胆疾病问诊单

肝胆病问诊单姓名性别年龄时间：年月日原因：感冒、生气、外伤主诉：一、头晕：视物旋转：无□，有□；劳累后加重：无□，有□；二、头痛：时间：固定□，不固定□；持续痛□，间歇痛□；上午□、下午□、晚上□，不规律□。位置：前额□、两颞□、头顶□、枕部□、全头部□。性质：跳痛□、刺痛□、胀痛□、重痛□、隐痛□。三、肋痛：跳痛□、刺痛□、胀痛□、重痛□、隐痛□。生气后加重：无□，有□。四：黄疸：无□，有□。全身黄：无□，有□。眼睑发黄：无□，有□。小便黄：无□，有□。五、积聚：腹部包块：时有时无□，持续有□。固定不移□，可移动□。疼痛：无□，有□。六、一般症状： 1、面色：正常□，苍白□，暗黄□；乏力：无□，有□。口唇发紫：无□，有□。皮下出血：无□，有□；眼球震颤：无□，有□。 2、颈部不适：无□，有□； 3、心慌：无□，有□；心烦：无□，有□。易生气：无□，有□。失眠：无□，有□。 4、咳嗽、吐痰：无□，有□； 5、饮食：正常□，异常□，（多□，少□）；口渴口苦：无□，有□；腹胀：无□，有□。腹痛：无□，有□。恶心呕吐：无□，有□；吐食物□，清水痰涎□ 6、大便：正常□，干结□，稀薄□，水样□ 7、小便：多□，少□；清□，黄□。腰膝酸软，四肢乏力：无□，有□；手脚冰凉：无□，有□；手脚心发热：无□，有□；下肢水肿：无□，有□；关节疼痛：无□，有□；耳鸣、耳聋：无□，有□； 8、舌苔：干燥□，湿润□；厚□，薄□；黄□，白□；舌质：。 9脉象： 10、腹诊：腹水（）七、检查：体温：脉搏：呼吸：血压尿常规：血常规：乙肝五项：肝功: 血脂血糖：肝胆胰脾超声八、既往史：原先得过什么疾病？九、家族史：

中医问诊单[技巧]

中医问诊单[技巧] 中医问诊单问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料: 一、基本情况姓名: 性别:男，女年龄: 婚否: 民族: 职业: 身高: cm 体重: 公斤地址: 电话: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述，越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病,何时何地,如何治愈,有无复发, 家族病史: 三、头面症状 1、面色:(重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头:( 头痛、眩晕、麻木、昏、沉重 ) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿

(视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴:口渴者喜凉喜温,是否饮不止渴,不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况, 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下(胃含食管):痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉两胁(左右):痛、胀腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴:(肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑) 五、项背症状项:(僵痛酸重不能转动) 肩(左右):痛凝沉重萎缩凉热臂(左右): 痛麻木胀酸颤凉热腰背:(疼酸重背寒背部如压大石) 背:(痛酸重胀寒热 ) 腰(左右):酸重痛胀寒热六、大小便

中医问诊单

中医问诊单中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。一、基本情况（用黑色字体填写）姓名性别出生年月日年月号职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。血压：低压____高压____（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？三、详细问诊病情（一）寒热情况 1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。（二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出（三）头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。（四）便况大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

标准问诊单

问诊单为准确诊断，有效治疗，请问病患者详细填写下面内容，有则选择，无则省略。一、请详细填写下列条目—— 性别女年龄 29 职业按摩师婚否婚身高 164厘米体重 60公斤肤色黄色，发暗现居住地山东省泰安市籍贯山东济南市济阳县仁风镇二.现病情况: 1.主要症状: 就诊的主要痛苦及其持续时间. 早晨六七点钟会全身出汗。脸部感觉累，尤其是眼睛。头沉重，两个耳朵眼里面经常感觉不舒服。胃部寒凉双手自己感觉里面燥热，左手感觉明显，左腿外侧酸胀，左膝酸痒，左脚踝发紧发皱不舒服，左脚脚背有点胀胀的感觉。有时左脚踝里咔咔响，一走路或转脚踝的时候。左臂上举左酸痛，左臂外侧发酸。左侧头部酸胀。近些天背部酸痛，头发沉有点痛。颈椎也酸痛。右手有

点胀，大拇指整个手指紧一直到掌根。右手腱鞘大拇指根部经常胀痛。近些天腰部也酸痛明显，原来也有，左侧感觉明显。脾胃部位发闷发胀，小腹肚脐周围按压疼痛 2.发病经过: 起病时间、缓急,症状的部位、性质,治疗的经过及演变情况等. 早晨六七点钟会全身出汗，大约有两个月的时间手发热从过完年立春左右开始。拍打全身会嗝气，西医病名：不清楚是否长期用过激素：无是否大量用过消炎药：吃过,四五年前吃过胃药是否做过内脏手术：无精神（好坏，是否意识清楚，表情自然，反应灵敏）：不好,易累,容易忘事，容易打哈欠面色（黄）形体与姿势（强，弱，胖，瘦，喜动，喜静，僵硬，灵活）：形体弱，瘦。喜欢动，僵硬 3、请选择下列身体部位所具症状—— 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：左痒, 右痛，有时晚上感觉很轻微耳鸣目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，白睛色青，色黄，有血丝，

中医问诊单(常规)

中医问诊单问诊时间：年月曰姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）: 答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七:胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何? 白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗? 答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药交流

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