采样记录表

四川省质检测中心

＿＿＿＿＿＿采样记录表

采样人签名：时间：

环境监测原始记录表

环境监测原始记录表 环境保护监测中心站 2012年

目录 1. 地表水采样原始记录表19.离子选择电极原始记录表 2. 大气采样原始记录表20.分光光度法分析原始记录表 3. 降水采样原始记录表21.原子吸收分光光度法分析原始记录表 4. 降尘采样原始记录表22.气相色谱分析原始记录表 5. 土壤采样原始记录表23.离子色谱分析原始记录表 6. 底质（底泥、沉积物）采样原始记录表24.细菌总数测定原始记录表 7. 污染源废水采样原始记录表25.粪大肠菌群测定原始记录表 8. 固定污染源排气中气态污染物采样原始记录表26.区域环境噪声监测原始记录表 9. 固定污染源排气中颗粒物采样原始记录表27.城市交通噪声监测原始记录表 10.烟气烟色监测现场记录表28.污染源噪声监测原始记录表 11.pH值分析原始记录表29.机动车排气路检原始记录表 12.电导率分析原始记录表30.一般试剂配制原始记录表 13.色度分析原始记录表（铂钴比色法）31.校准曲线配制原始记录表 14.色度分析原始记录表（稀释倍数法）32.标准溶液配制与标定原始记录表 15.重量分析原始记录表33.样品交接记录表 16.容量法分析原始记录表34.样品分析任务表 17.五日生化需氧量分析原始记录表35.样品前处理原始记录表 18.一氧化碳分析原始记录表36.大气采样器流量校准原始记录表

xx 省环境监测原始记录表（ 1 ） 地表水采样原始记录表 采样目的： 方法依据：GB12998-91 采样日期： 年 月 日 枯 丰 平 pH 计型号及编号： DO 仪型号及编号： 电导仪型号及编号： 采样： 送样： 接样： .第 页 共 页

见证取样、送检记录(电渣焊接头)

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位集团建设工程有 限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф16 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф18 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-22 备注 记录人：##

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-23 地下二层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-23 备注 记录人：##

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 2 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-08-10 地下一层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 2组2010-08-10 备注 记录人：##

混凝土试件见证取样记录表

、混凝土试件见证取样记录表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C15砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+004～K1+043段挡 墙砼垫层 工程量 (进货量) C15砼19m3 取样日期 2016年6月28日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C30砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+025～K1+043段挡 墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) C30砼31m3 取样日期 2016年7月1日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

见证取样、送样记录表

工程名称创业家园D区1#2#5#住宅楼工 程一标段 样品名称植筋拉拔 取样部位5#楼13-20层填充墙取样时间 样品规格Φ6.5 数量共13根 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称电渣压力焊 取样部位5#楼屋面92.75米至97.1米装饰架墙 柱 取样时间 样品规格数量共3组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块同条件 取样部位5#楼29层81.15米至84.05米墙 柱、梁板、楼梯 取样时间 样品规格100*100*100数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块标养 取样部位5#楼2层二次结构过梁、构造 柱、压顶、上返沿 取样时间 样品规格100*100*100数量共1组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称水泥砂浆试块标养 取样部位1#楼3-4层二次结构取样时间 样品规格70.7*70.7*70.7数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

新版见证取样和见证送检记录(模板).pdf

编号：SN001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：水泥 P.C 32.5R 取样数量：一组（12kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司

编号：HS001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：机制砂（0-5mm） 取样数量：一组（40kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司

编号：CS001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：碎石（5-31.5mm） 取样数量：一组（40kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司

现场采样记录填写作业指导书

现场采样记录填写作业指导书 实施日期：2013年04月12日1. 目的 规范现场采样记录填写的格式及要求。 2. 范围 适用于本公司水、气、声、固、振等现场采样记录。 3. 要求 3.1 使用的现场采样记录必须是本公司现行受控的版本，禁止使用非受控的现场采样记录。 3.2 现场采样记录必须在采样现场填写，不能记在草稿纸上或回来后凭记忆填写；监测点位示意图也要现场绘制，如果委托方提供有平面布置图，可直接在图上标注监测点位。 3.3 陆地上的现场采样记录使用蓝黑水性签字笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔填写；海洋监测的采样记录使用硬质铅笔填写，以避免被海水沾糊。 3.4 各种原始记录不准涂改或涂擦，有误时使用杠改方式改正，即在错误的地方划一横线，在其上方填写纠正的数字或字符，画杠处盖上私章或在画杠下方签名。 3.5 监测点位图中的监测点位统一使用如下标识符：废水★、环境水质☆、废气◎、环境空气○、厂（场）界等噪声▲、敏感点噪声△、振动和固体■；标识符应标在实际监测位置，在流程图中标注监测点位的，标识符应置于横线上，并在标识符边注明监测点名称或者编号。 3.6 正确描述样品状态，所用术语尽量规范化和专业化，优先采用监测分析方法中的术语。对样品描述，颜色可采用双名法，主色在前，副色在后，如黄棕、灰棕等；颜色深浅还可以冠以深、淡/浅等形容词，如浅黄、深蓝等。气味按强烈程度可以用无味、稍有异味、有异味、有强烈异味等词分级描述，其中“有异味”、“有强烈异味”等级描述时，还应尽量具体指明是何种异味（如鱼腥味、臭鸡蛋味等）。透明度可用透明、微浑、浑浊等词分级描述。 3.7 环境水样采样前，应对所采水体水域状况进行了解，采样记录要详细记录水体的状况。

xx监测原始记录表

环境监测原始记录表 环境保护监测中心站制 2012年4月

目录 1. 地表水采样原始记录表19.离子选择电极原始记录表 2. 大气采样原始记录表20.分光光度法分析原始记录表 3. 降水采样原始记录表21.原子吸收分光光度法分析原始记录表 4. 降尘采样原始记录表22.气相色谱分析原始记录表 5. 土壤采样原始记录表23.离子色谱分析原始记录表 6. 底质（底泥、沉积物）采样原始记录表24.细菌总数测定原始记录表 7. 污染源废水采样原始记录表25.粪大肠菌群测定原始记录表 8. 固定污染源排气中气态污染物采样原始记录表26.区域环境噪声监测原始记录表 9. 固定污染源排气中颗粒物采样原始记录表27.城市交通噪声监测原始记录表 10.烟气烟色监测现场记录表28.污染源噪声监测原始记录表 11.pH值分析原始记录表29.机动车排气路检原始记录表 12.电导率分析原始记录表30.一般试剂配制原始记录表 13.色度分析原始记录表（铂钴比色法）31.校准曲线配制原始记录表 14.色度分析原始记录表（稀释倍数法）32.标准溶液配制与标定原始记录表 15.重量分析原始记录表33.样品交接记录表 16.容量法分析原始记录表34.样品分析任务表 17.五日生化需氧量分析原始记录表35.样品前处理原始记录表 18.一氧化碳分析原始记录表36.大气采样器流量校准原始记录表

xx 省环境监测原始记录表（ 1 ） 地表水采样原始记录表 采样目的： 方法依据：GB12998-91 采样日期： 年 月 日 枯 丰 平 pH 计型号及编号： DO 仪型号及编号： 电导仪型号及编号： 采样： 送样： 接样：

现场调查记录表

现场调查记录表 表2-1 劳动者工作日写实调查表 第页/共页用人单位检测任务编号 车间/工作场所 岗位（工种）岗位总人数最大班人数 工作制度写实人数姓名工龄 工作场所及工 作内容描述 工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病 危害因素 备注 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 调查人：陪同人：调查日期：年月日

表2-2 劳动者作业情况调查表 检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：工作制度： 岗位（工种） 人数 工作内容、过程和工作方式、作业地点 接触职业病危害因 素 接触时间 （小时/日或周) 职业病防护设施个人防护用品总数数/班 调查人：陪同人：调查日期：年月日

表2-3 设备设施及测点布局情况调查表 检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称： 设备名称 数量 型号 场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行 调查人：陪同人：调查日期：年月日

表2-4 物料及工艺情况调查表 检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称： 物料名称用量主要成分使用岗位（或 场所） 生产工艺情况描述： 调查人：陪同人：调查日期：年月日

附件3 现场采样和检测计划 用人单位：采样日期：年月日 检测类别：检测任务编号：第页/共页 岗位（工种）采样点/对象检测项目 样品数量 (点数×样品 数×天数) 采样方式 采样时机/时 段 采样流量 （L/min） 空气收集器采样设备 样品保存期限 和保存条件 备注 编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日

附件4 现场采样记录表 表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录 检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他 仪器名称、型号校准仪器名称、编号 检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他采样依据 膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行 情况及个人防护用品使用情况 采样流量(L/min) 采样时间温度 ℃ 备注 采样前采样后开始结束 ：： ：： ：： ：： ：： 采样人：年月日陪同人：年月日

见证取样记录表

JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

29河砂SS-110700022011.7.1 30机制砂SJ-110700032011.7.2 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表 工程名称：输电线路工程(砂、石、水泥)编号：JL-002 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 31机制砂SJ-110700042011.7.2 32碎石SJ-110700072011.7.4 33水泥SA-110700032011.7.5 34水泥SA-110700052011.7.10 35碎石SJ-110700142011.7.15 36碎石SJ-110700152011.7.15 37水泥SA-110700082011.7.17 38碎石SJ-110700182011.7.18 39水泥SN-110700122011.7.20 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表工程名称：输电线路工程（试块）编号：JL-005 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 1T32铁塔基础HNT-110600612011.5.18C20 2T39铁塔基础HNT-110600622011.5.19C20 3T56铁塔基础HNT-110600682011.5.24C20 4T57铁塔基础HNT-110600692011.5.24C20 5T7铁塔基础HNT-110600702011.5.25C20 6T50铁塔基础HNT-110600712011.5.25C20

现场采样记录填写作业指导书.

现场采样记录填写作业指导书 实施日期:2013年04月12日1. 目的 规范现场采样记录填写的格式及要求。 2. 范围 适用于本公司水、气、声、固、振等现场采样记录。 3. 要求 3.1 使用的现场采样记录必须是本公司现行受控的版本,禁止使用非受控的现场采样记录。 3.2 现场采样记录必须在采样现场填写,不能记在草稿纸上或回来后凭记忆填写;监测点位示意图也要现场绘制,如果委托方提供有平面布置图,可直接在图上标注监测点位。 3.3 陆地上的现场采样记录使用蓝黑水性签字笔或钢笔填写,不得使用圆珠笔或铅笔填写;海洋监测的采样记录使用硬质铅笔填写,以避免被海水沾糊。 3.4 各种原始记录不准涂改或涂擦,有误时使用杠改方式改正,即在错误的地方划一横线,在其上方填写纠正的数字或字符,画杠处盖上私章或在画杠下方签名。 3.5 监测点位图中的监测点位统一使用如下标识符:废水★、环境水质☆、废气◎、环境空气○、厂(场界等噪声▲、敏感点噪声△、振动和固体■;标识符应标在实际监测位置,在流程图中标注监测点位的,标识符应置于横线上,并在标识符边注明监测点名称或者编号。 3.6 正确描述样品状态,所用术语尽量规范化和专业化,优先采用监测分析方法中的术语。对样品描述,颜色可采用双名法,主色在前,副色在后,如黄棕、灰棕等;颜色深浅还可以冠以深、淡/浅等形容词,如浅黄、深蓝等。气味按强烈程度可以用无

味、稍有异味、有异味、有强烈异味等词分级描述,其中“有异味”、“有强烈异味”等级描述时,还应尽量具体指明是何种异味(如鱼腥味、臭鸡蛋味等。透明度可用透明、微浑、浑浊等词分级描述。 3.7 环境水样采样前,应对所采水体水域状况进行了解,采样记录要详细记录水体的状况。 现场采样记录填写作业指导书 实施日期:2013年04月12日3.8 污染源采样前,应对企业生产情况、污染治理情况、现场采样点位进行了解,确认后如实记录。如废水采样中对企业名称、企业生产负荷、企业污水处理流程、污水处理设施运行情况等内容要一一弄清并认真填写。 3.9 水质采样记录中,样品量的栏目,要注明采样量及容器材质(用G代表硬质玻璃瓶,P代表聚乙烯瓶,同时分析项目要与之对应。 3.10 采样记录中,没有填写内容的地方或栏目,要画上斜线或折线,防止出现补写涂改的现象。 3.11 采样结束前,应对采样任务、采样记录、样品逐一核对,如有错误应立即改正,如有遗漏,立即补采或重采。 3.12 采样记录必须有二名或二名以上现场采样人员的签名(大气小时值等项目监测除外,但至少要求一名持证人员签名,无上岗证人员的签名写在有上岗证人员签名的后面,中间用斜杠分开。无上岗证人员不得单独签名。 3.13 采样结束后,除采样人员现场签名外,应要求有关人员签名。如果是委托监测的,要有委托方代表签名。 4. 支持性文件 4.1《采样程序》