工伤认定申请表(标准版)

伤 认 定 申 请 表







- 1 - 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或 视 同 工 伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或 疾 病 名 称 接触职业病危 害 时 间 接触职业病 危 害 岗 位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过：
- 2 - 受伤害经过(附页)： 受伤害职工或亲属意见： 同意申请工伤认定，所填内容真实。 签字 年 月 日 用人单位意见： 同意申请工伤认定，所填内容属实。 法定代表人签字 印章 年 月 日 备注：
- 3 - 填 表 说 明 1、申请表用电脑打印。 2、申请人：用人单位、工会组织、当事人、当事人亲属，申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。 3、受伤害职工：受伤者本人姓名。 4、申请人和受伤害职工关系：如果是单位注明劳动关系。 5、事业单位职工注明职业类别，企业职工注明工作岗位（或工种）类别。 6、伤害部位一栏注明受伤的具体部位。 7、事故时间一栏精确到时、点、分。 8、诊断时间一栏，职业病者，注明职业病确认时间；受伤或死亡的，注明初诊时间。 9、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书，接触职业病危害时间按实际接触时间。不是职业病的不填。 10、受伤害经过简述，应载明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应载明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 11、受伤害职工或亲属意见栏应填写是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门责任认定书。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，在职期间旧伤复发的住院资料。 因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应

书面说明情况。