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耳鼻喉科手术记录(精简版)

耳鼻喉科手术记录(精简版)
耳鼻喉科手术记录(精简版)

ENT手术记录

◆手术名称:FESS

麻醉方式:表局麻

手术经过:

1.患者取仰卧位,头抬高25°,常规消毒后铺巾。

2.1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3.在鼻内镜下,以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉,见左侧中鼻甲已不存在,常规切除左侧钩突,咬除残余筛房,见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口及额隐窝,从窦内吸取出大量的脓性物。

4.同上法处理右侧鼻腔。

5.以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6.查无出血,术毕。

病理标本肉眼所见:荔枝肉样物。

◆手术名称:鼻中隔偏曲矫正术

麻醉方式:表局麻

手术经过:

1.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。

2.1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

3.常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。

4.以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移,以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜,不超过其1/3。

5.以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6.查无出血,术毕。

◆手术名称:鼻中隔偏曲矫正术(省中医)++双下鼻甲骨折术

麻醉方式:气管内插管全麻

手术经过:

1.取平卧位,气管插管全麻后,常规消毒铺巾;

2.0.9%盐水40ml+1‰肾上腺素3ml棉片放入双侧鼻腔收缩鼻腔粘膜;鼻内镜下见鼻中隔偏曲向左,高位偏曲向右,鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲肥大,鼻腔未见明显新生物,鼻炎充血光滑对称。

3.0.9生理盐水20ml+1‰肾上腺素6滴配成注射用水,在鼻中隔双侧鼻阈处向后约1毫米处四周粘膜下注入;

4.在鼻中隔左侧鼻阈水平后约1毫米处做弧形切口,达软骨表面。

5.将左侧黏骨膜与鼻中隔软骨向后、向上下分离,直达对侧黏骨膜;而后将右侧黏骨膜完全松解;

6.于约左侧鼻中隔粘膜切口后1mm处切开软骨,直达对侧黏骨膜;而后将右侧黏骨膜与鼻中隔软骨松解至左侧相应部位;

7.将偏曲骨质及软骨取出,双侧鼻腔鼻底可见上颌骨鼻嵴向鼻腔突出,清楚偏曲骨质,未见活动性渗血。回复双侧鼻腔,鼻中隔基本居中。

8.用脑棉片包裹剥离子,紧贴左下鼻甲向外侧压迫,骨折左下鼻甲,使鼻道通畅;同法骨折右侧下鼻甲骨。

9.检查双侧鼻腔通畅,无活动性渗血,双侧鼻腔填塞凡士林纱条各1条。术毕。

手术进行顺利,术中出血50ml。术后清醒,车床送回病房。

预防应用抗菌素:无是否使用手术腔镜:是

◆手术名称:鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术

麻醉方式:表局麻

手术经过:

1.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。

2.1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

3.常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。

4.以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。

5.以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口,并分离下鼻甲黏膜,游离下鼻甲骨,切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。

6.以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。

7.查无出血,术毕。

◆手术名称:双侧扁桃体剥离术

麻醉方式:表局麻麻醉者:术者

手术经过:

1.以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。

2.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。

3.以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。

4.以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体,以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜,再用剥离器分离扁桃体包膜,自上而下游离扁桃体,用圈套器绞断其下极根蒂,将右侧扁桃体完整摘除,以4号丝线结扎出血点。

5.同上法摘除左侧扁桃体。

6.查无残留,无渗血。

7.术毕。

◆手术名称:扁桃体切除术

麻醉方式:全麻

手术经过:

1.全麻插管成功。

2.患者取仰卧位,常规消毒后铺巾,置开口器。

3.术者手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

4.术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。

5.以双极电凝止血。

6.查无残留,无渗血。

7.告术终。

◆手术名称:扁桃体切除术

麻醉方式:表麻

手术经过:

1.以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。

2.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。

3.术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3,右手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

4.术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。

5.以4号丝线结扎出血点。

6.查无残留,无渗血。

7.告术终。

◆手术名称:双侧鼓膜修补术

麻醉方式:局麻

手术经过:

1.患者仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。

2.1%利多卡因10毫升1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉:耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支,耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂,耳屏切迹切口处浸润麻醉。

3.切口:1)以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面,后向耳屏与耳轮软骨之间延长;2)以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处,自5点切向12点与第1切口相连呈L型,以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面;上撑开器,干纱布切口处压迫止血,放置手术显微镜,吸引器清理术野积血,双极电凝止血。

4.显微镜下小号吸引器铺助下,以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面,剃除钙化斑,部分锤骨柄暴露于穿孔内。

5.以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤,以三角刀将此两切口延至第2切口处,并稍加分离,形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环,掀起皮瓣,以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室,将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连,砧镫关节无异常,咽鼓管开口正常。

6.移开显微镜和撑开器,以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜,分离后,根据穿孔大小切取相应大小的软骨(含软骨膜),将凹面软骨膜分离至边缘,切除部分软骨(凸面带软骨膜,并预留锤骨柄的位置)置于穿孔前下,剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室,以钩刀和吸引器将其位置略作调整,镜下观察各边缘均已被布满。检查患者听力改善,可闻耳语声。

7.青霉素明胶海绵小球(吸水后挤干)2个紧靠鼓膜处放置,碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣,0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口,继续用碘仿纱条(较大)铺于第2切口边缘,其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口,干棉球与纱布包扎。

8.同上法处理右耳。

◆手术名称:会厌新生物摘除术

麻醉方式:全麻

手术经过:

1.患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。

2.常规消毒铺巾。

3.术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽进入喉咽,暴露会厌谷,固定喉镜,见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。

4.以息肉咬钳咬除之,见大量囊液性物流出,完整摘除之,高频电刀彻底止血。

5.查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。

◆手术名称:FESS

麻醉方式:表局麻

手术经过:

1.患者取仰卧位,头抬高25°,常规消毒后铺巾。

2.1%丁卡因15ml加1‰肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3.在鼻内镜下,常规切除左侧钩突,咬除筛泡,开放筛窦,见筛窦内脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚,找到左蝶筛隐窝,见蝶窦开口良好,从窦内吸取出少许粘脓性物。4.同上法处理右侧鼻腔。

5.以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。

6.以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。

7.查无出血,术毕。

◆手术名称:右乳突根治术

麻醉方式:局麻

手术经过:

1.患者取仰卧位,头左偏,右耳向上,常规消毒后铺巾。

2.以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉,耳大枕小神经麻醉,及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉,耳后沟浸润麻醉。

3.作耳后切口,上手术自动拉钩。暴露筛区,自筛区向深处磨除乳突表面骨质,可见乳突蜂房呈硬化型,蜂房内可见肉芽,与鼓窦相连,去除病变粘膜,作到轮廓化,探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤,清除肉芽及胆脂瘤,削低面神经嵴,术中见鼓窦天盖破坏,清除胆脂瘤后可见少量清水样液体,术中见取出砧骨及锤骨,自外耳道后壁切开皮肤,分离皮瓣,分离骨环探查鼓室内,中鼓室胆脂瘤,去除。取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口,作耳甲腔成型,扩大外耳道口,复位皮瓣,术腔用碘仿纱条填塞。

4.连续缝合皮下及皮肤切口。包扎伤口,术毕。

术后患者无面瘫症状。

◆手术名称:右声带息肉摘除术

麻醉方式:全麻

手术经过:

1.患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。

2.常规消毒铺巾。

3.术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽、喉咽,挑起会厌,暴露声门,固定喉镜,见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。

4.以息肉咬钳摘除之,并修整创缘,地塞米松麻黄素液涂布。

5.查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。

◆手术名称:食道镜探取术

麻醉方式:表麻

手术经过:

1.以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。

2.患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,常规消毒后铺巾。

3.术者左手以纱块护齿,右手持食道镜,经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道,在距上切牙约18cm 处见一异物,以异物钳取出。

4.探查食道未见异物存留,未见渗血,退出食道镜。

5.术毕。

术前诊断:左先天性耳前瘘管

◆手术名称:耳前瘘管切除术

麻醉方式:局麻

手术经过:

1.全麻成功后,患者取仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。

2.以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口四周作局部浸润麻醉。

3.向瘘管内加压注入美蓝溶液。

4.沿瘘口作梭形切口,依次切开皮肤及皮下组织,沿蓝染的瘘管作锐性分离,将瘘管的主干及其分支完整的摘除。

5.切口以0号丝线作间断分层缝合。

6.手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。

7.术毕,转ICU监护。

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

最新手术记录书写要求(建议收藏)

手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另一页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容:......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示),脏器有无变异,腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格,特殊,补片或植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式,关腹(胸、盆、颅)脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物,如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意,使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须有手术者签名负责,不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单,内容标准、规范,有些手术记录还附图标,填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间:术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的,时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此,要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......

第一包耳鼻喉科手术器械

第一包:耳鼻喉科手术器械 (一)设备名称:耳鼻喉科手术器械 数量:1套(共37件) 招标参数: 1.鼻内镜 1.1数量:4根 1.2 0度,直视式, 1.3视场角75°, 1.4工作长度≥140mm,直径≤3mm, 1.5可高温高压消毒,带光纤接口。颜色代码:绿 1.6医用不锈钢材质 2.鼻内镜 2.1数量:1根 2.2 70度,侧视镜 2.3广角 2.4有效工作长度≥18 cm,直径≤ 4 mm, 2.5可高温高压消毒,集成光纤传输,颜色代码:黄 2.6医用不锈钢材质 3.鼻窦内镜 3.1数量:4根 3.2 0 度,直视式, 3.3广角, 2.4有效工作长度≥ 18 cm,直径≤4 mm, 3.5可高温高压消毒,集成光纤传输。颜色代码:绿 3.6医用不锈钢材质 4.颅底内镜 4.1 数量:4根 4.2 0度,直视式, 4.3广角,

4.4有效工作长度≥18 cm,直径≤ 4 mm, 4.5可高温高压消毒,集成光纤传输,颜色代码:绿 4.6医用不锈钢材质 5.剥离子 5.1数量:2个 5.2双端,半锋利和钝形,分段, 5.3长≥20 cm 5.4可高温高压消毒 5.5医用不锈钢材质 6.鼻粘膜咬切钳 6.1数量:2个 6.2直头,贯穿切割, 6.3 BLAKESLEY型,头端直径≤3 mm, 6.4工作长度≥13cm, 6.5可高温高压消毒 6.6医用不锈钢材质 7.鼻粘膜切钳 7.1数量:2个 7.2有效工作长度≥ 13cm, 7.3头端上向弯45 °,头端直径≤3 mm 7.4可高温高压消毒 7.5医用不锈钢材质 8.鼻钳 8.1数量:2个 8.2直角 8.3有效工作长度≥13 cm, 8.4可高温高压消毒 8.5医用不锈钢材质 9.鼻钳

规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单 通过护理文件规范书写文件的学习,手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病,展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题,并且根据其客观原因进行整改,制定出较为合理的书写方案。 一、常见问题: 1、格式错误:在目前存档的护理病历中,居中,涂改,缺、 漏项,仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池:一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时 间等,常常与实际施行的操作有出入,与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失:如传统的手术护理记录模式,有许多术中特殊 的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄:由于护理人员对护理文件所起到的法律作 用及其书写的严谨性尚且概念模糊,对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识,而不能真正起到确切的法律写实效果。 二、整改措施: 1、规范书写格式 统一制定的手术护理记录单的书写格式,明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰,无涂改、错别字现象;每行从左到右顶格书写,打钩者:位置确定为被选文字第一个字的左上角;认真填写纸张页码,保持其整洁、完好。无污渍,缺、漏项…若有个别文字写错现象,只允许在写错的文字上予以两杠,不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确,医护一致 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等,分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实,与麻醉记录单仔细核对,以确保手术护理记录内

容的真实准确,医护一致。在护理记录中,始终注意内容确切、数据正确、单位标准,并使用医学术语进行简明扼要地描述整 个医疗事件。 3、健全内容,提高内涵 对于一些如;对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维,常常是护理记录过程中 易被忽略的细节,更谈不上详细的观察与记录,而不能真实客 观地反映出整个手术过程中的护理实效。 鉴于此类现象,我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需 求,审核了现有外在条件及所能达到的护理目标;制定了详细 的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法,精确了术后 带回病房的血液制品的质、量,规定了整个输血过程的观察描 述;从而达到记录完整、内容健全,提高整个手术护理记录单 的质量内涵。 4、强调“举证”意识,加强法律观念 1)强化法制观念,经常进行法制观念的宣传,并例举身 边发生的现成事例,灌输法律知识与自我保护意识。 2)提高认识“证据”意识,强调植入性材料的合格证、 条形码,手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的 法律“举证”作用,凡属手术过程中涉及使用的内容,均要求 粘贴于手术护理记录单上,并予以注明。 3)各种引流装置的材质、性状特点,引流部位,引流数 量均应有书面记录。 效果: 规范统一书写手术护理记录,不但提高了手术护理记录单的合格率,完善了护理记录的内容,并且确保其内容的真实、准确与结构慎密,预防法律漏洞;强化了自我保护意识,避免了不必要的法律纠纷;还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神,从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。

手术记录模板详解

普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断:直肠癌Rectal carcinoma 手术方式:直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员: 麻醉方式:插管全麻 麻醉人员: 术中所见:术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门5cm,可推动,上缘未及。 手术经过:1.气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。2.取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、精索(或卵巢)血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4.切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。5.切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带,将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6.在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口,切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm,采用开放吻合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7.远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹内。8.会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门3cm处作一梭形切口,前至会阴中间,后至尾骨尖端。9.切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离至骶骨前间隙,与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分耻骨直肠肌,直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10.冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。11.手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:肠梗阻,乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式:乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm。已浸润至浆膜层,周围可及

耳鼻喉科临床路径汇总情况

慢性化脓性中耳炎临床路径 (2009年版) 一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为慢性化脓性中耳炎(ICD-10:H66.1-H66.3/H71) 行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生),《临床技术操作规-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医),《中耳炎的分类和分型》(中华医学会耳鼻咽喉科学分会,2004年) 1.症状:有间断性或持续性耳溢脓病史;不同程度的听力下降。 2.体征:具备下列项目之一者:(1)鼓膜穿孔,鼓室可见有脓性分泌物,黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成;(2)鼓膜陷,伴中耳胆脂瘤。

3.听力检查:传导性或混合性听力损失。 4.颞骨CT扫描:提示炎性改变。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生),《临床技术操作规-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医),《中耳炎的分类和分型》(中华医学会耳鼻咽喉科学分会,2004年) 手术: 1.鼓室探查+鼓室成形术; 2.开放式乳突根治+鼓室成形术(伴/不伴耳甲腔成形术); 3.完壁式乳突根治+鼓室成形术; 4.酌情行二期听骨链重建术。 (四)标准住院日为≤12天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:H66.1-H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备≤3天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能; (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等); (4)胸片、心电图; (5)临床听力学检查(酌情行咽鼓管功能检查); (6)颞骨CT。 2.视情况而定:中耳脓液细菌培养+药敏,面神经功能测定等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。 (八)手术日为入院后4天。

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

耳鼻喉手术记录

改良乳突根治术手术记录(胆脂瘤型中耳炎) 手术所见:见鼓窦入口扩大,鼓窦、上鼓室、乳突腔有胆脂瘤样上皮,见鼓膜穿孔,仅余少许残边,鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织,见镫骨、锤骨、砧骨缺损,乙状窦及硬脑膜未见暴露。 手术步骤:患者仰卧位,头偏向健侧,常规消毒铺巾。以1%普鲁卡因(于外耳道四壁、耳轮脚前及耳沟后方)行术耳阻滞(耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支)及浸润麻醉,待麻醉成功后,行耳内切口,切开皮肤及皮下组织,直达骨膜,分离骨膜,暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳缝,上乳突牵张器,于外耳道后上棘后方、筛区用切削钻开始磨除骨皮质,进入鼓窦后扩大窦腔,探针探查磨除乳突气房,探查见鼓窦入口扩大,(见病变,清理)磨薄磨低骨性外耳道后壁,向内推进逐步磨去上鼓室外侧壁,最后形成一条细窄的骨桥,用抛光钻断桥,磨平前、后拱柱,在显微镜下仔细清理病灶。在外耳道后壁皮瓣上缘剪开皮瓣,见鼓膜、鼓室情况…,用PVP-I冲洗术腔,将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上,填塞碘仿纱条,缝合切口,绷带加压包扎。术中出血ml,摘除组织送病检,术毕安返病房。 鼻内镜手术记录 手术所见:术中见鼻中隔?,双侧中鼻甲、中鼻道?手术开放上颌窦及前、中组筛窦,可从窦腔内吸引出较多脓性液。 手术步骤: 患者取仰卧位,常规消毒铺巾。鼻内镜下,以丁卡因150mg+肾上腺素3mg+N-S20ml混合液棉片作双侧鼻腔收缩和表面麻醉3次,以1%普鲁卡因20ml+6滴肾上腺素行左侧钩突、鼻丘、中鼻甲处局部浸润麻醉。钩突刀切开钩突,用直钳咬除钩突,开放筛泡,清理前中组筛房直至筛顶,清除前组筛房病变组织;开放鼻丘后,咬除其后上壁开放额窦底部,清理额隐窝周围气房。打开中鼻甲基板,咬除后组筛房及病变组织,用弯头吸引管探寻上颌窦自然开口,向后下扩大窦口,见窦内有少许粘性分泌物,用弯头吸引器吸净分泌物,棉片充分止血,填塞吸血海绵段,按同法行右侧手术,填塞吸血海绵段。术中出血 ml,摘除组织送病检,术毕安返病房。 扁桃体摘除术手术记录 患者坐位,以1%地卡因作咽部表面麻醉共3次,常规消毒铺巾,术中见双侧扁桃体Ⅱ度大,…以1%普鲁卡因20ml+0.1%肾上腺素6滴,在双侧腭舌弓近扁桃体上极、中部、下极处各注射2ml,作双侧扁桃体周围局部浸润麻醉。麻醉起效后,用镰状刀切开右侧腭舌弓及扁桃体交界处粘膜,并向上翻转切开部分腭咽弓粘膜,用剥离器在切口内上下来回剥离数次,向上分离出扁桃体上极。钳抓上极,向下剥离至下极仅留一细蒂。用圈套器套住扁桃体下极,将右侧扁桃体完整摘除。棉球压迫止血,同法完整摘除左侧扁桃体,压迫止血,检查无残留、无活动性出血后,结束手术,术中出血约….ml。术毕,患者安返病房,标本送病检。 术后首录:回病房时情况T:38.4℃,P:88次/分,R18次/分,Bp136/91mmHg,神志:清醒,痰中带血少量。 术后处理措施:1.一级护理; 2.冷流质饮食; 3.阿乐欣针3g静脉滴注每日两次抗感染,立止血2U 静脉滴注止血治疗; 4.注意咽部出血情况。 术后特别注意:注意休息,避免咳嗽,勿吞下血性分泌物。 声带息肉手术记录 手术所见:术中见双声带充血,双侧声带? 手术步骤: 患者仰卧,全身麻醉成功后,头高脚低位,常规消毒铺巾。以纱布保护上切牙,经口沿气管插管插入支撑喉镜,挑起会厌,进入喉入口,调整喉镜充分暴露声带及息肉,固定支撑喉镜,显微镜下息肉刀切开息肉基底黏膜,以息肉钳完整夹取之,并修复平滑,用肾上腺素棉球止血,退出支撑喉镜,术毕。术中出血ml,摘除组织送病检,术毕安返病房。 耳前瘘管摘除术手术记录 手术步骤: 患者仰卧,以美兰从左耳前小孔注入,见耳屏前局部皮下变蓝,基础麻醉满意后,常规消毒铺巾,以1%普

最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)

手术护理记录单书写规范 一、书写原则: 1、记录书写内容必须真实及明确,包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件,遂不得使用修正液或任意涂改,当有错误时,必须将错误处扛掉,在上面写上“错误”签上责任人的名字,并补上正确资料。......感谢聆听 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传处。 4、时间书写方式应采国际标准,例如:下午3点,应写成15:00。 二、各项基本资料栏内的填写: 1、患者基本资料栏位必须正确记录:姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。......感谢聆听 2、手术体位:依实际卧位勾选。 3、皮肤准备:依实际给予之消毒液勾选取。 4、特殊物品放置位置:如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号,标示实际放置位置。 5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选:“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯,非温被单。 6、驱血带:使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数: a、应计数的用品有:器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它:花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数,术前应由巡回与洗手护士一起核对两次,并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名,若手要过程中有增加计数敷料的数量时,则直接写[+数目]。如:原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。......感谢聆听 c、手术将结束关闭体腔前,经巡回与洗手护士一起对数两次,确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时,不在手术护理记录单上书写呈现(避免纠纷),依手术用品计数之工作规范处理,报告护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。......感谢聆听 8、植入物:放置植入物时,应注明;名称、规格、部位及数量,并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。......感谢聆听 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。 10、引流管:放置引流管时应在“引流管”栏注明:引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管,应于“其它”栏内注明,并于术后交班时口头在交班。......感谢聆听 11、出入量

医疗器械分类目录(详细)

医疗器械分类目录 基础外科手术器械 医用缝合针:医用缝合针 基础外科用刀:手术刀柄皮片刀疣体剥离刀柳叶刀铲刀剃毛刀皮屑刮刀挑刀锋刀修脚刀修甲刀解剖刀手术刀片 基础外科用剪:手术剪组织剪综合组织剪拆线剪石膏剪解剖剪纱布绷带剪教育用手术剪 止血钳小血管止血钳蚊式止血钳组织钳硬质合金镶片持针钳持针钳创夹缝拆钳皮肤轧钳子弹钳纱布剥离钳海绵钳帕巾钳皮管钳基础外科用钳: 器械钳 基础外科用镊夹:小血管镊无损伤镊组织镊整形镊持针镊保健镊拔毛镊帕巾镊敷料镊解剖镊止血夹病历夹 基础外科用针、钩:动脉瘤针探针推毛针植毛针挑针直尖针静脉拉钩创口钩扁平拉钩双头拉钩皮肤拉钩解剖钩 刀片夹持器麻醉口罩麻醉开口器照明吸引器头粉刺取出器黑头粉刺压出器皮肤刮匙皮肤套刮器皮肤刮划测检器皮肤检查尺皮肤组基础外科其它器械: 织钻孔器开口器卷棉子毁形机洗瓶机 显微外科手术器械 显微外科用刀、凿:显微喉刀 显微外科用剪:显微剪显微枪形手术剪显微组织剪

显微外科用钳:显微枪形麦粒钳显微喉钳显微持针钳 显微外科用镊、夹:显微镊显微持针镊显微止血夹 显微外科用针、钩:显微耳针显微喉针显微耳钩显微喉钩 显微外科用其他器械:显微合拢器 神经外科手术器械 神经外科脑内用刀:脑神经刀可拆卸式脑膜刀脑神经刀脑膜刀 神经外科脑内用钳:肿瘤摘除钳脑组织咬除钳银夹钳U型夹钳动脉瘤夹钳 神经外科脑内用镊:脑膜镊垂体瘤镊肿瘤夹持镊 神经外科脑内用钩、刮:脑膜钩脑膜拉钩神经钩神经根拉钩交感神经钩脑刮匙脑垂体刮匙神经外科脑内用其他器械:脑活检抽吸器脑膜剥离器脑吸引器后颅凹牵开器手摇颅骨钻脑打针锤脑压板 眼科手术器械 眼科手术用剪:角膜剪眼用手术剪眼用组织剪 眼科手术用钳:晶体植入钳环状组织钳

耳鼻喉科手术记录.docx

◆手术名称: FESS 麻醉方式:表局麻 手术经过: 1.患者取仰卧位,头抬高25°,常规消毒后铺巾。 2. 1%丁卡因加 1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底 部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。 3.在鼻内镜下,以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉,见左侧中鼻甲已不存在,常规切除左侧钩突,咬除残 余筛房,见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口及额隐窝,从窦内吸取 出大量的脓性物。 4.同上法处理右侧鼻腔。 5.以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。 6.查无出血,术毕。 病理标本肉眼所见:荔枝肉样物。 ◆手术名称:鼻中隔偏曲矫正术 麻醉方式:表局麻 手术经过: 1.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。 2. 1%丁卡因 10ml 加 1‰肾上腺素2ml 棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因2ml 加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。 3.常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧 黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以 1 号丝线间断缝合切口。 4.以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移,以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜,不超过其1/3 。 5.以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。 6.查无出血,术毕。

◆手术名称:鼻中隔偏曲矫正术(省中医)++ 双下鼻甲骨折术 麻醉方式:气管内插管全麻 手术经过: 1.取平卧位,气管插管全麻后,常规消毒铺巾; 盐水 40ml+1‰肾上腺素3ml 棉片放入双侧鼻腔收缩鼻腔粘膜;鼻内镜下见鼻中隔偏曲向左,高位偏曲向右,鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲肥大,鼻腔未见明显新生物,鼻炎充血光滑对称。 生理盐水20ml+1‰肾上腺素 6 滴配成注射用水,在鼻中隔双侧鼻阈处向后约 1 毫米处四周粘膜下注入; 4.在鼻中隔左侧鼻阈水平后约1 毫米处做弧形切口,达软骨表面。 5.将左侧黏骨膜与鼻中隔软骨向后、向上下分离,直达对侧黏骨膜;而后将右侧黏骨膜完全松解; 6.于约左侧鼻中隔粘膜切口后 1mm处切开软骨,直达对侧黏骨膜;而后将右侧黏骨膜与鼻中隔软骨松解至左 侧相应部位; 7.将偏曲骨质及软骨取出,双侧鼻腔鼻底可见上颌骨鼻嵴向鼻腔突出,清楚偏曲骨质,未见活动性渗血。 回复双侧鼻腔,鼻中隔基本居中。 8.用脑棉片包裹剥离子,紧贴左下鼻甲向外侧压迫,骨折左下鼻甲,使鼻道通畅;同法骨折右侧下鼻甲骨。 9. 检查双侧鼻腔通畅,无活动性渗血,双侧鼻腔填塞凡士林纱条各 1 条。术毕。 手术进行顺利,术中出血50ml。术后清醒,车床送回病房。 预防应用抗菌素:无是否使用手术腔镜:是 ◆手术名称:鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术 麻醉方式:表局麻 手术经过: 1.患者取端坐位,常规消毒后铺巾。 2. 1%丁卡因 10ml 加 1‰肾上腺素2ml 棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因2ml 加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。 3.常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧 黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以 1 号丝线间断缝合切口。

6801基础外科手术器械

6801基础外科手术器械 序号名称品名举例管理类别 -1 医用缝合针 (不带线) 医用缝合针(不带线) Ⅱ -2 基础外科用刀手术刀柄和刀片、皮片刀、疣体剥离刀、 柳叶刀、铲刀、剃毛刀、皮屑刮刀、挑刀、 锋刀、修脚刀、修甲刀、解剖刀 Ⅰ -3 基础外科用剪普通手术剪、组织剪、综合组织剪、拆线 剪、石膏剪、解剖剪、纱布绷带剪、教育 用手术剪 Ⅰ -4 基础外科用钳普通止血钳、小血管止血钳、蚊式止血钳、 组织钳、硬质合金镶片持针钳、普通持针 钳、创夹缝拆钳、皮肤轧钳、子弹钳、纱 布剥离钳、海绵钳、帕巾钳、皮管钳、器 械钳、拆钉钳 Ⅰ -5 基础外科用镊 夹头皮夹子系统Ⅱ小血管镊、无损伤镊、组织镊、整形镊、 持针镊、保健镊(简易镊)、拔毛镊、帕巾 镊、敷料镊、解剖镊、止血夹 Ⅰ -6 基础外科用 针、钩动脉瘤针、探针、推毛针、植毛针、挑针、 教学用直尖针、静脉拉钩、创口钩、扁平 拉钩、双头拉钩、皮肤拉钩、解剖钩 Ⅰ -7 基础外科其它 器械腔道内支架输送器Ⅲ手术打结器、弹性带(一次性使用)、开 创保护器、刀头清洁片(无菌)、电极清 洁片(无菌) Ⅱ 刀片夹持器、麻醉口罩、麻醉开口器、照 明吸引器头、粉刺取出器、黑头粉刺压出 器、皮肤刮匙、皮肤套刮器、皮肤刮划测 检器、皮肤检查尺、皮肤组织钻孔器、开 口器、卷棉子、手术用体表标记笔、缝线 扣、固定架、刀头清洁片、电极清洁片 Ⅰ -8 基础外科组合 器械手指操作用手术器械 Ⅱ -9 基础外科有源 器械外科动力系统、无菌管路连接器 Ⅱ

6802显微外科手术器械 序号名称品名举例管理类别 -1显微外科用 刀、凿显微喉刀 Ⅰ -2显微外科用 剪显微剪、显微枪形手术剪、显微组织剪 Ⅰ -3显微外科用 钳显微枪形麦粒钳、显微喉钳、显微持针钳 Ⅰ -4显微外科用 镊、夹显微镊、显微持针镊、显微止血夹 Ⅰ -5显微外科用 针、钩手术用冲洗针Ⅱ显微耳针、显微喉针、显微耳钩、显微喉 钩 Ⅰ -6显微外科用 其他器械显微外科手术器械套装Ⅱ显微合拢器Ⅰ 6803神经外科手术器械 序号名称品名举例管理类别 -1神经外科脑内 用刀脑神经刀、可拆卸式脑膜刀、脑神经刀、 脑膜刀 Ⅱ -2神经外科脑内 用钳肿瘤摘除钳、脑组织咬除钳Ⅱ银夹钳、U型夹钳、动脉瘤夹钳Ⅰ -3神经外科脑内 用镊脑膜镊、垂体瘤镊、肿瘤夹持镊 Ⅱ -4神经外科脑内 用钩、刮脑膜钩、脑膜拉钩、神经钩、神经根拉钩、 交感神经钩、脑刮匙、脑垂体刮匙 Ⅱ -5神经外科脑内 用其他器械颅内血肿穿刺清除器械Ⅲ脑活检抽吸器、脑膜剥离器、脑科吸引管Ⅱ 脑吸引器、后颅凹牵开器、手摇颅骨钻、 脑打针锤、脑压板、软轴牵开系统 Ⅰ

耳鼻喉病历

耳鼻喉病历 张家港朝阳五官科医院 病程记录 姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 (首次病程记录2008-05-11 10:20):患者邱培高,男,44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞,无鼻痒、打喷嚏及流涕,无头痛,一直未诊治;1月余前始患者-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X感右侧鼻塞加重,故于2008-05 线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降,嗅觉减退,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常。查体: 体温 36.3 ? 脉搏 54次/分呼吸 18次/分血压 150/90mmHg 步入病房,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径约4mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐,伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处,心率54次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称,双肺呼 未闻及干湿性啰音。腹平软,未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大,吸音清, 全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科检查: 外耳无畸形,双耳道畅,鼓膜完整,标志清,活动好,耳语听力正常;外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉

普外科手术记录模板

右半结肠切除 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约2×2cm,周围肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔,在横结肠距离肿块约15cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠,切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1#丝线间断缝合,1#丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病房。远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小

耳鼻喉体格检查

耳鼻咽喉头颈外科学部分 鼻出血的处理 男性患者,65岁,左鼻突然出血1小时而来到医院,请进行止血处理。

1、鼻出血的病因有哪些?(1)局部原因:①鼻和鼻窦外伤或医源性损伤;②鼻腔和鼻窦炎 症;③鼻中隔病变;④肿瘤。(2)全身因素:凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。包括:①急性发热性传染病;②心血管疾病;③血液病;④营养障碍或维生素缺乏;⑤肝、肾等慢性疾病和风湿热等;⑥中毒;⑦遗传性出血性毛细血管扩张症;⑧内分泌失调。 2、鼻出血的常见出血部位有哪些?(1)鼻腔前部出血:该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少,可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。(2)鼻腔上部出血:该部位出血常来自鼻中隔后上部,多为动脉性出血,一般出血较剧,量较多,多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人,有高血压者较易发生。(3)鼻腔后部出血:该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部隐蔽,前鼻孔填塞不易压迫到出血处,故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。(4)鼻腔粘膜弥漫性出血:此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。 常规气管切开术 患者男性,32岁,因颅脑外伤致昏迷3天,现病人呼吸时痰鸣音明显,三度呼吸困难,下呼吸道有较稠的分泌物,为保持呼吸道通畅,请你们给病人做气管切开术。

理论题: 1、气管切开术的适应证是什么?答:1、喉阻塞,任何原因引起的3~4度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时; 2、下呼吸道分泌物潴留阻塞,如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤等; 3、某些手术的前置手术,如某些口腔、咽、喉部手术前。 2、气管切开术的并发症有哪些?答:1、皮下气肿2、纵隔气肿 3、气胸 4、出血 5、拔管困难 6、气管食管瘘等。 3、气管切开术后的护理应注意些什么?答:1、保持套管内管通畅;2、室内保持适宜的温度和湿度;3、维持下呼吸道通畅; 4、保持颈部切口清洁; 5、防止套管阻塞或脱出; 6、患者呼吸恢复正常后,在先堵管24~48小时呼吸正常,则可拔管,拔管后应严密观察呼吸。 4、紧急气管切开术的时机和操作怎样?答:紧急气管切开术适用于极度呼吸困难,无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术的病人。术中不用麻醉及消毒,病人平卧头尽量后仰。术者用左手拇指及中指将喉及气管固定在颈前正中线上,同时将喉、气管两侧大血管向后推,用左手食指摸清气管的部位,用刀沿颈前正中线,自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝,切口深达气管前壁,术者用左手食指摸清气管环,将血管或甲状腺峡推开或向下牵拉,确诊气管后,右手持刀切开第1、2气管环,切开气管后,迅速用刀柄撑开气管切口,

普外科手术记录模板(三)

普外科手术记录模板(三) 右半结肠切除 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约2×2cm,周围肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔,在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠,切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1#丝线间断缝合,1#丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合满意,吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。 标本剖验,胃窦部见约1cm粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并

创伤骨科手术记录模板学习资料

PFNA: 术中所见: 1、X线透下见右股骨粗隆间粉碎性骨折,右下肢牵引骨折复位,股骨颈钉经股骨距进入股骨头,内固定稳定。 2、器械为施乐辉倚天钉内固定器械产品。 手术步骤: 1、麻醉满意后,患者平卧位于牵引手术床,右下肢牵引复位,左髋截石位,常规消毒、铺巾。 2、右股骨粗隆上方外侧切口,长约6cm,逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜,钝性分离臀中肌,找到大粗隆顶点。 3、在大粗隆顶点找到进针点,钻入导针,透视下见导针位置满意。 4、沿导针用电动钻近端扩髄后,远端分别于9mm、10mm、10.5mm、11mm、11.5mm、12mm扩髓后,体外安装好主钉及装置,植入股骨近端髓内钉(10MM直径) 5、经导向器向股骨颈方向植入1枚导针,透视位置良好,测距为90mm,钻入扩髓钻头,预先设计加压0.7cm,调整好刻度后于其下方钻入另一枚加压扩髓钻,取出第一枚扩髓钻头后将头内主钉植入,透视距股骨头皮质下方约3mm左右,取出第二枚扩髓钻头,拧入加压螺钉,加压至6mm时感觉很紧,透视折端加压满意,紧密对合,骨折远端1枚螺钉锁定。 6、冲洗伤口,放置医用止血粉及止血纱,逐层缝合,术中及术后生命体征稳定,安返病房。 肱骨髁上骨折 术中所见: 左肘关节肿胀,X线透视下见左肱骨髁上横行骨折,骨折远端向后尺背侧移位。术后X线透视见骨折端对线对位良好,内固定在位。 手术步骤: 1.全麻生效后取仰卧位,透视骨折端如上述术中所见。 2.患肢外展位,常规消毒铺巾。 3.牵引复位纠正短缩移位,推按手法纠正骨折断侧方移位,前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角,透视见复位满意后,由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针,固定对侧皮质,透视下见骨折端对位对线可,克氏针位置满意,固定稳固;活动肘关节见关节活动可,克氏针无松脱。 4.剪短克氏针尾端外露皮肤,包扎伤口。左肘关节予行伸直110度位石膏托外固定,再次透视见骨折端复位情况满意。术毕,术后病人安返病房。 肱骨髁上开放骨折 术中所见: 术中探查左肘部前外侧可见一长约8cm开放伤口,创缘尚整齐,创面内污染较轻,肱骨近端骨折端外露,探查见左桡神经大部断裂、断端挫伤明显,左肘部肱桡肌、肱肌断裂,患肢末端血运可。术中予吻合桡神经及断裂组织,肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定,透视见骨折对线对位良好,内固定在位。 手术步骤: 1.臂丛麻+全麻成功后取平卧位,左上肢外展,肥皂水、清水清洗创口周围皮肤三次,双氧水、盐水清洗创口三次,安尔碘浸泡,生理盐水冲洗,常规碘伏消毒、铺巾,驱血后上止血带。 2.沿原开放伤口切开约3cm,双氧水、盐水清洗创口三次,安尔碘浸泡,生理盐水冲洗,探查如手术所见。 3.牵引复位纠正短缩移位,推按手法纠正骨折断侧方移位,前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角,透视见复位满意后,由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针,固定对侧皮质,再于尺侧钻入1枚1.5mm克氏针,透视下见骨折端对位对线可,克氏针位置满意,固定稳固;活动肘关节见关节活动可,克氏针无松脱。剪短克氏针尾端外露皮肤。

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