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第一章急诊症状鉴别常规
第一节心脏骤停
【临床表现】
(一)基本表现
1、发病或受伤后２4小时内心脏停搏。
2、意识突然丧失。
3、大动脉(颈动脉和股动脉）摸不到搏动。
4、呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。
（２)听病人是否有呼吸声。
（３）看胸廓有无起伏。
5、瞳孔散大固定.
(1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。
（2)１~2分钟后才出现瞳孔固定.
(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。
（4）不能作为早期诊断依据。
6、全身发绀。
7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。
(二）问诊要点
1、不适宜花时间详细询问病史。
2、扼要询问目击者：
（１)发作时就诊时间.
(2)患者发作前症状,当时所处环境.
（３）有无外伤史。
(4）心脏病史。
（5)药物、化学品中毒史。
【病因和主要病理生理改变】
（一）病因
1、心源性病因
（1）急性心肌缺血：①心脏骤停病例中心源性约占７5%;②最常见是急性心肌缺血.
（2）原发性心律失常.
（３）心肌炎、心肌病。
（4）电解质紊乱：①高钾血症；②低钾血症；③低镁血症;④低钙血症。
(5)心脏瓣膜病变。
(６)心力衰竭.
(7）心脏破裂。
2、非心源性病因
（1)肺栓塞。
（2）心包填塞.
（３）空气栓塞、脂肪栓塞。
(4)张力性气胸.
(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留.
(6）大出血、出血性休克。
(７）重症感染。
(８)严重酸中毒.
(9）药物或化学品中毒：①抗心律失常药物;②洋地黄类药物；③β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；④三环类抗抑郁药物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦毒品。
(二)病理生理
1、各脏器对缺氧耐受性不一
(１）大脑:4～6miｎ。
（2)小脑：１０~15min。
(3)延髓：20～2５miｎ.
（４)心肌和肾小管细胞：３0mｉn。
（５）肝细胞：１～２ｈ。
２、血液再灌注和再灌注损伤
(1）缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡.
（2）再灌注血含有大量有害物质（氧自由基、铁自由基、超钙负荷等）。
（3)但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。
（4)关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注，要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供—正常血供的25％~３0％以上。
【院前处理】
1、就地心肺复苏：基础生命支持.
２、Ａ(airwaｙ）：保持气道通畅.
3、B（breaｔh）建立人工呼吸。
4、C(circulation)建立人工循环.
5、有条件场地使用体外自动除颤器.
6、及时呼救，转运至最近医院.
7、建立静脉通路。
８、心电图，心电监护.
【急诊检查】
（一）基本检查
1、评估气道、呼吸、循环。
2、建立人工通气和循环（持续心脏按压)。
3、恢复自主循环后分析病因和下列检查. (1）尿常规.
(2）电解质、肝肾功能、血糖。
（3)心肌损伤标志物。
（4）动脉血气.
(5）心电图。
（6）胸部Ｘ线(床旁）.
（二）备选检查
1、超声心动图.
2、血药浓度。
3、毒理学分析.
【诊断和鉴别诊断】
(一）诊断
1、意识突然丧失.
2、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动.
3、心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。（2)电机械分离.
（3）心室停搏。
４、根据前两项即可作出临床诊断。（二)鉴别诊断
急性意识障碍（有脉搏）：
（1)晕厥。
（2)虚脱。
（3）急性脑血管病。
(4）低血糖。
（5）急性气道阻塞。
(6)头部创伤。
【急诊治疗】
(一)基本处理
１、基础生命支持(BLS）直至恢复自主呼吸循环。
（１）基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏（AＢC）,和体外自动除颤器(D)使用。基础生命支持的处理流程见图1—1。
图1-１成人基础生命支持处理流程（注:“成人”指＞8岁,＊一个CPR周期包括30次心脏按压和随后的２次人工呼吸;AＬS：高级生命支持,CPR：心肺复苏)
（2）A:保持气道通畅：①人工或吸引器清除呼吸道异物（如义齿、呕吐物）；②怀疑为气道异物可采用Hemili ｃh手法排除；③患者取仰卧位,前额用力加压,头后仰,提高颏部,使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气道内插管,或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。
(3)B:人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外;②在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊—面罩）人工呼吸；③无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊—面罩、球囊对高级气道）均应吹气1秒以上,保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显的提高;④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。
(4）C：建立人工循环(胸外按压）：①胸前区拳击:20～２5ｃｍ高度向胸骨中下1／３交界处捶击,拳击仅限1～２次.3组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律,但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在ＢLS时应用,在AＬS时不推荐也不反对。②胸外按压方法:按压部位应在胸部正中，胸骨的下半部,两乳头之间，即把手掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压在其背上.肘关节伸直，借助身体之力向下按压。③要求按压快速而有力，使胸骨下陷4~５cm 左右，胸骨下压时间及松开时间基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回弹，胸外按压间歇最短化。④用力按压、快速按压原则（每分钟按压频率１00次).⑤要耐心持续按压,直到脉搏和血压均恢复正常.⑥因抢救需要停止按压时，不要超过１5～6０秒.⑦建议所有年龄段的病人（新生儿除外,新生儿ＣPＲ中所指出生后第一小时还没有离
开医院的新生儿）CPＲ时按压／通气比例为3０：２,目的在于提供更长时间不间断胸外按压.⑧如果人工气道（气管插管、喉罩等)已经建立，而且为两人CPR,则每分钟通气8～10次,且不用呼吸与胸外按压同步；如为两人ＣPＲ,每2分钟交换操作，以免按压者疲劳;如多人参与急救，应每2分钟更换胸外心脏按压者.⑨心跳和脉搏检查应在5组（或2分钟)心肺复苏后进行.
（5）Ｄ：非同步直流电除颤:①心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室颤动(室颤），终止室颤最迅速、最有效方法为电除颤；电除颤的另外一个指征是无脉室速.②现在观点认为如果1次电击未能终止室颤,则再次电击增加的益处也很有限；２0０５复苏指南推荐在１次电击除颤后立即恢复CPＲ，而不是以前所指3次电击。③不应在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳,而应是重新恢复CPR，５组CＰR(2分钟）后在再检查脉搏和心律，必要时再进行另一次电击除颤。④关于电击板位置：右侧电极板放在病人右锁骨下方，左侧电极板放在与左乳头平齐的左胸下外侧部。
⑤关于除颤能量:一开始即应用高能量（360J）除颤的观点已得到一致认可，如病人仍为室颤,下一次及以后的除颤能量均为360J,简化了营救人员的操作流程；现代生产的ＡED 和除颤器几乎都是双向波除颤器，使用直线双向波型除颤首次除颤能量为120J,使用双向方形波时除颤能量为150～200Ｊ，后续除颤能量相同和选择更高能量；如不清楚厂家提供的除颤能量范围,则可选择２00J.⑥临床上有人主张“盲目电击”(指心脏骤停后尚不知心脏骤停属哪种类型而进行电击除颤),以争取时间,尤其急性心肌梗死、急性心肌缺血患者.
2、建立静脉通路.
3、心电监护。
（二）高级心脏生命支持(ACＬS）(处理参见图1—2，见插页）
1、心室颤动或无脉室速
（1)心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。
（２）心电图表现：①QRＳ波群和T波均不能辨别,代之以连续的不定型的心室颤动波;②室动也是死亡心电图表现,但往往很快转为室颤。
（3)成功救治室颤型心脏骤停，须迅速地联合运用ＣP
Ｒ+AＥD.
2、无脉有电活动（PEＡ)
（１）包括电机械分离、室性逸搏心律、特发性室性心律、除颤后特发性室性心律、严重心动过缓等。
（2）心脏保留心电的节律性,但不产生有效的心肌机械性收缩，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。
（3）心电图表现：宽而畸形、频率缓慢(多小于３0/ｍin）ＱRS波群。
3、心室停搏
(１）心室完全丧失电活动而处于静止状态.
(2）心电图表现:①出现直线（三个以上导联);②或仅有心房波,窦性、房性和结性冲动不能到达心室；③心室内起搏点不能发出冲动。
（3)心室停搏和PEA的处理基本相同，以CＰR和病因（包括并发症）治疗为主，除颤无效，病人存活率低。
(三)药物
1、肾上腺素和血管加压素
(1)肾上腺素:①室颤和无脉性室速:标准剂量1ｍｇ／次,静脉途径／骨髓腔内给药,如未建立IV/ＩO通路，气管内给药２～2.5mg,每３~5ｍin重复，到目前为止并没有大规模临床试验证实大剂量肾上腺素提高存活率和改善神经系统恢复。②心室停搏和PEA：无较好的疗效,没有证据支持或反对肾上腺素用于PEA，有待进一步研究。
（2)血管加压素：①室颤和无脉性室速：４0Ｕ,静脉途径/骨髓腔内给药,单剂。与肾上腺素作用相同，可以替代第一剂（或之后）肾上腺素;②心室停搏和PEA:一组大样本研究显示血管加压素（较肾上腺素）增加ＰＥA病人存活率,但不能显著改善神经系统功能恢复。
２、阿托品
(1）能有效解除迷走张力,用于心室停搏和PEA。
(2)推荐剂量:1mg,ｉｖ，每3～5ｍiｎ重复,不超过３剂。
（3）目前多数研究显示其疗效有效,期待更大规模的研究。
３、抗心律失常药物
（1）胺碘酮：①用于室颤和无脉性室速病人；②病人对CPR、除颤、肾上腺素、血管加压素无反应时考虑使用；
③临床研究证实胺碘酮可提高这类病人的存活率;④首剂300ｍg,静脉途径/骨髓腔内给药,如无效，可追加1５0mg.
（２）利多卡因：①用于室颤无脉室速病人；②3组随机对照研究显示，和胺碘酮相比,ROＳC（自主呼吸循环恢复）率低，且更易发生心室停搏;③作为胺碘酮的替代品；
④用法:１~1。5mg/ｋｇ，首剂，间隔5~10mｉn增加0。5～0。75mｇ/kg，最大3ｍg/kg，ｉv。
(３）硫酸镁：①用于尖端扭转型室速时;②用法:1~2g，用5％葡萄糖10ml稀释，5～2０min内，静脉途径／骨髓腔内给药。
（四)复苏后处理
1、如有条件在高级心脏支持的同时就可着手进行.
2、治疗引起心脏骤停原发病
（1）急性心肌梗死:冠脉重建。
(2）吗啡、二醋吗啡中毒:纳洛酮。
（3)张力性气胸：胸腔闭式引流。
(4）心脏破裂：外科手术。
３、维持呼吸循环功能
（１)血气分析，胸片.
（２)补液，血管活性药物。
（3）抗心律失常治疗。
(4）机械通气,适当过度通气。
4、纠正水电解质紊乱。
5、营养支持
(1）胃肠外营养支持。
(2）鼻胃管：鼻饲。
6、监测肾功能、电解质、血糖、红细胞比积
7、维持理想体温
（１）防止高热、超高热。
(２)亚低温脑复苏。
8、神经病学评估
(1)组织循环恢复后反复进行神经病学评估。
（2)重点:脑干反射、格拉斯哥评分。
（五）心肺复苏特殊问题
1、不施行心肺复苏
（1）复苏现象危及医护人员生命。
（２）发现患者有下列情况:①尸斑;②尸僵;③有腐败