中国心房颤动患者卒中防治指导规范

中国心房颤动患者卒中防治指导规范

一、前言

心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。

进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。

二、房颤与卒中的流行病学

房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80岁以上人群患病率达30%以上。

非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变

和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。

虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（<2.0）。

导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度

担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。

1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

1.1非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略

目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示。随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。

若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进—步评估。

我国房颤卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧、美国家（50%-60%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INK2.0 -3.0）也低，大多维持 INR2.0。我国现阶段的房颤抗凝治疗率远远不足，亟待改善。

1.2瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略

瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣臵换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指证。

2.出血风险评估与抗凝策略

抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR，仔细调整华发林剂量，控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%-0.6%，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HA-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3)。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。

表3 注：高血压：收缩压160mmHg，肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）＜ 60%；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非留体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为

审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。

在非瓣膜病房颤，70%的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

四、华法林抗凝治疗

华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%。每年所有卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。

1.华法林的药代动力学特点

华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h-42h。吸收后与血

浆蛋白结合率达98%-99%。主要由肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。

主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450（CYP 2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因多态性。基因多态性可解释30%-60%的华法林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。

（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5-20倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。

（3）凝血因子的基因突变。

环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效。

明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。

轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。

减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。

增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。

长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。

疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法

林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。

了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测INR并调整剂量。

2.华法林药理作用特点

凝血因子II、VII、IX、X前体需要在还原型维生素K作用下其N-末端谷氨酸残基发生r-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x的半衰期为

6h-24h。服用华法林后2天-3天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。

3. 华法林抗凝治疗及监测：

由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。

3.1华法林初始剂量

建议中国人的初始剂量为1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg 和3mg），可在2-4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不词大约口服2天-7天后开始出现抗凝作用。

3.2华法林抗凝作用监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关參而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

3.2.1监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT 反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR 是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR 可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。

3.2.2抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR） 60%的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR 目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。

队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者IN R在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR 目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣臵换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣臵换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5。

我国正在进行“十二五”国家科技支撑计划项目《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》，将会给出中国机械瓣换瓣术后合理的抗凝强度的数据。

3.2.3监测频率：首次服用华法林后2天-3天监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR 再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。

长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。

3.3剂量调整：

初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续（每3天-5天）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。

许多研究证实，INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR 超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围

之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。4.对于INR异常升高及/或出血并发症的处理

影响INR值有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收、代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成、代谢的变化、其它药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。

INR升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林1天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。应用维生素K，避免剂量过高，应使其能迅速降低INR至安全范围而不应低于治疗水平，避免重新应用华法林时产生抵抗。

维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR范围在5.0-10.0时，可予维生素K11.mg-2.5mg，当INR在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K （5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K。当大剂量应用维生素K后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。

服用华法林出现清胃初学而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现于华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K 5.0mg-10.0mg。

5.不良反应

5.1出血

抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.4%-3.4%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。

出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。服用华法林患者的出血风险与抗

凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素为既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。

5.2非出血不良反应

除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

6.抗凝治疗的管理

虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从

性和用药的安全性。INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药的患者进行系统化的管理。

五、新型口服抗凝药

由于华法林在药代动力学和使用方面的特点，在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。新型口服抗凝药的研发主要是为了克服华法林的

缺点。经过药代动力学和临床研究，目前已经在国内外上市的几种新型口服抗凝药在疗效和安全性方面取得了满意的结果，而且使用简单，不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用。这些药物在临床实践中需要注意的问题与华法林有很大的不同。

1.新型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点：

1.1目前新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

1.2目前在非瓣膜心房颤动中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯Xa抑制剂利伐沙班和阿派沙班。另一个因子Xa抑制剂依度沙班刚刚公布临床试验的结果。目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。

1.3上述所有新型口服抗凝药在与华法林比较的大规模临床试验中，均证实其疗效不劣于华法林（达比加群酯110mg bid和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群酯150mg bid和阿派沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯150mg bid和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯110mg bid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝药均明显减少颅内出血。

1.4上述所有新型抗凝药的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，安全性较好。

1.5与华法林全部经肝脏代谢不同，新型口服抗凝药有程度不同的肾脏排泄，因此所有新型口服抗凝药的临床试验均未入选严重肾功能不全的患者。

1.6应了解每种新型口服抗凝药的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响新型口服抗凝药的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。凡是经过这些途径代谢的药物理论上有可能与新型抗凝药发生相互作用，但品种较华法林少得多。

2.适用人群：

2.1所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者。凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房颤患者都可使用新型口服抗凝药。由于其疗效、安全性和使用方便等特点可以优先于华法林使用。

2.2对CHADS2或CHA2DS2-VASc评为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。

2.3新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。达比加群酯不能用于机械瓣臵换术患者。

2.4新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于

30ml/min的患者。

3.起始用药和剂量选择

3.1所有患者在开服用新型口服抗凝药之前，都应进行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分，对抗凝治疗指征及风险进行评估。

3.2根据患者的具体情况确定是否使用新型口服抗凝药及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用，不应超适应证范围应用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。

3.3用药前应进行必要的检査，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。

3.4 应使用新型口服抗凝药在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2 次，每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。

3.5以下情况应考虑使用低剂量：

3.5.1对髙龄（＞80岁），或肌酐清除率30mlmin-49ml min或HAS-BLED评分3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）

者，达比加群应使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED评分≥3分者利伐沙班应使用15mg qd；

3.5.3具备高龄（＞80岁），血肌酐≥1.5mg（133umol /L），体重60kg中2项者，阿派沙班应使用2.5mg bid。

3.5.4其他出血高危的患者。

3.5.5因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

3.6已经使用华法林抗凝治疗的患者停用华法林后，若INR＜2.0，可立即换用新型口服抗凝药；lNR2.0-2.5之间，最好第2日给药，INR＞2.5，应监测INR变化，待＜2.5后按上述办法换药。

4.与其它抗栓药的桥接

使用普通肝素抗凝的患者可在停用肝素立即使用新型口服抗凝药，肾功能不好者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用新型口服抗凝药；使用口服抗血小板药物者，可直接换用新型口服抗凝药。

5.用药依从性和随访监测：

5.1新型口服抗凝药半衰期短，用药后12h-24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。

5.2如果发生漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日二次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。

5.3如果忘记是否已经服用，每日一次的药物应立即服用一次，以后按原常规时间和剂量服用；每日二次的药物下次按常规时间和剂量服用。

5.4如果不慎服用了2倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在24h 后继续服用原剂量，每日二次的药物，停服一次，在24h 后开始按原剂量服用。

5.5严重超量服用新型口服抗凝药数倍，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生。

5.6服用新型口服抗凝药不需常规进行有关凝血的化验检査。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，APTT>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT （需用敏感试剂）2倍正常上限，说明出血风险增加。

5.7服用新型口服抗凝药需对患者进行定期随访，至少每3 个月一次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药。

脑卒中的护理

脑卒中的护理 众所周知,脑血管意外多数发生在中老年人,其致残率很高,对社会和家庭造成了很大的负担,二传统的方法只重视药物的治疗,而忽视了 护理的重要性,以至于许多病人因为没有得到优质的护理,而造成了 皮肤完整的受损和关节孪痛变形,影响了日后肢体功能的恢复。 一、一般护理： 1、出血性脑血管病：绝对卧床，避免不必要的搬动，患者头部可放一轻枕，抬高15—30度，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。头偏向一侧，保持呼吸道通畅；在无呕吐、胃出血和呛咳时给与高蛋白，高维生素，低盐，低脂易消化的流食，必要时给与鼻饲；保持床铺平整，柔软，干燥，会阴部清洁，干燥，大便通畅，预防便秘。高热时给与物理降温。定时翻身，切背，预防褥疮。 2.缺血性脑血管病；为防止脑血流量减少，患者取平卧位，急性期病人需卧床休息，避免活动量过大，给予高蛋白，高维生素饮食，做好大、小便护理。预防褥疮和呼吸道感染，注意观察时结合体征及肢体瘫痪的进展程度。 二、专科护理 1.[床上训练指导]急性脑血管的病人大多意识障碍瘫痪在床，在抢救生命的同时，应重视肢体的功能康复，应教给病及家属： ①保持良好的功能位，良肢位是防止或对抗痉挛姿势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。 ②按摩

③被动运动，在生命体征平衡后，无进行性卒中发生，除了注意良肢位的摆放，无论神志清楚还是昏迷病人，都应早期进行被动运动。 ④主动运动，当病人神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：Bobarth 握手，桥式运动，床上进行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。 2.[床下训练指导]出面性疾病不能直接由床上卧位到床下站位，而应由一个从[床上平卧到半坐位→坐位→双腿放床边坐位→站立] 的过程： ①站立，协助病人双足放平臵于地面，两腿分开，与肩同宽，双手相应交叉尽量向前伸直，低头，弯腰，收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉病人肩关节协助病人站立；若病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝抵住病人患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手臵于协助人员腰部，以利于轻松站起，但病人不要用力拉扯其衣服，以防跌倒。站立时协助人员应注意站势，教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腹部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。 ②步行，行走前，下肢肌力先达四级，注意姿势，以免产生误用综合症。步幅均匀，频率适中，伸髋曲膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚跟亦先着地，重心又转移之后足，开始下一个步态同期。

房颤患者脑卒中类型及发病机制分析

非瓣膜性房颤患者脑卒中类型及发病机制分析 【摘要】 目的回顾性分析我院心房颤动脑卒中患者的脑梗死类型及相关发病因素，以探讨非瓣膜性房颤患者发生脑卒中可能存在的发病机制和意义。 方法对2005年9月至2007年9月在我院住院和门诊的房颤并发脑卒中患者进行调查，观察分析瓣膜性和非瓣膜性心房颤动合并脑卒中患者的梗死类型和相关发病因素的区别，筛选非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的可能病因和机制。 结果瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤脑卒中患者有相同的危险因素：心衰、高纤维蛋白原，也有不同的危险因素：瓣膜性房颤脑卒中与过快的心室率（即：频速型房颤）关系密切，非瓣膜性房颤脑卒中则与高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的关系密切；非瓣膜性房颤与瓣膜性房颤发生脑卒中的类型不同，瓣膜性房颤发生大动脉栓塞的可能性大，而非瓣膜性房颤发生脑卒中的类型多种多样，包括大动脉栓塞、皮层支梗死、分水岭梗死及腔隙性梗死，特别以分水岭梗死为多。结论非瓣膜性心房颤动病人可能发生不同类型的脑梗死，发病机制除了心源性栓子脱落造成脑栓塞外，还包括其它不同机制引起的梗死，包括血流动力学改变、动脉粥样硬化斑块形成或脱落、血液流变学改变等，而分水岭梗死的多发则提示血流动力学的改变应为其发生脑梗死的可能病因和重要机制；同时，非瓣膜性房颤脑卒中患者合并高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的机率大，因而，对卒中的预防除了强调抗凝之外应包括：较好地控制心室率、控制血压、血糖、血脂水平，只有从综合防治的角度出发，改善血流动力学状态，控制血液流变学因素，逆转动脉硬化程度等，才能起到防治中风的目的。 【关键词】非瓣膜性房颤卒中发病机制

Stroke categories of non valvular atrial fibrillation and analyses of their pathogenesis 【Abstract 】 Objective To probe into the possible pathogenesis and its significance of cerebrovascular disorders of the patients with non-valvular atrial fibrillation (abbreviated to non-VAF) by restropectively analyzing the categories of cerebral infarct and their related pathogenic factors of the non-VAF patients from my hospital. Methods I have screened out the possible etiogenic mechanism of cerbrovascular disorders of the non-VAF patients through investigation into some inpatients and outpatients from my hospital between 2005 and 2007 with auricular fibrillation complicated by cerebrovascular disorders,and by carefully observing and analyzing of the distinctions of the categories of cerebral infarct and their related pathogenesis between stroke patients with valvular auricular fibrillation (abbreviated to VAF) and those with non-VAF. Results Stroke patients with non-VAF and those with VAF share the same hazard factors : heart failure, high fibrinogen; also they have different risk factors: VAF-related cerebrovascular disorders are tightly connected with fast ventricular rhythm, i.e. frequent auricular fibrillation, however, non-VAF-related cerebrovascular disorders are closely connected with hypertension, arteriosclerosis, hyperhipemia and hyperglycemia. Stroke patients with non-VAF and those with VAF fall into different categories. VAF is more likely to occur with aortic embolism, while non-VAF may be accompanied by a wide variety of cerebrovascul-ar disorders,including aortic embolism, cortical branch infarct ,watershed infarct and lacunar infarct and so on ,especially of watershed infarct. Conclusion Non-VAF patients may suffer from a variety of cerebral infarction, whose pathogenesis involves not only cerebral thrombosis caused by scaling-off cardiogenic emboli, but also embolism triggered by some other mechanisms, including hemodynamic changes, atherosclerotic plaque formations or scales-off,

脑卒中的护理要点

脑卒中的护理要点

脑卒中的护理要点 日期：2006-8-24 11:33:02 【关闭窗口】 众所周知,脑血管意外多数发生在中老年人,其致残率很高,对社会和家庭造成了很大的负担,二传统的方法只重视药物的治疗,而忽视了护理的重要性,以至于许多病人因为没有得到优质的护 结石病、痛风患者康复园地黄金广告位招商！诚聘 聋哑耳鸣、头痛新疗法！中医治疤痕痤疮新进

展 理,而造成了皮肤完整的受损和关节孪痛变形,影响了日后肢体功能的恢复。现将卒中病人的护理要点介绍如下： 一、一般护理： 1、出血性脑血管病：绝对卧床，避免不必要的搬动，患者头部可放一轻枕，抬高15—30度，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。头偏向一侧，保持呼吸道通畅；在无呕吐、胃出血和呛咳时给与高蛋白，高维生素，低盐，低脂易消化的流食，必要时给与鼻饲；保持床铺平整，柔软，干燥，会阴部清洁，干燥，大便通畅，预防便秘。高热时给与物理降温。定时翻身，切背，预防褥疮。 ?2.缺血性脑血管病；为防止脑血流量减少，患者取平卧位，急性期病人需卧床休息，避免活动量过大，给予高蛋白，高维生素饮食，做好大、小便护理。预防褥疮和呼吸道感染，注意观察时结合体征及肢体瘫痪的进展程度。 二、专科护理 1.[床上训练指导]急性脑血管的病人大多

意识障碍瘫痪在床，在抢救生命的同时，应重视肢体的功能康复，应教给病及家属： ①保持良好的功能位，良肢位是防止或对抗痉挛姿势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。 ②按摩 ③被动运动，在生命体征平衡后，无进行性卒中发生，除了注意良肢位的摆放，无论神志清楚还是昏迷病人，都应早期进行被动运动。 ④主动运动，当病人神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：Bobarth握手，桥式运动，床上进行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。 2.[床下训练指导]出面性疾病不能直接由床上卧位到床下站位，而应由一个从[床上平卧到半坐位→坐位→双腿放床边坐位→站立]的过程： ①站立，协助病人双足放平置于地面，两腿分开，与肩同宽，双手相应交叉尽量向前伸直，低头，弯腰，收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉病人肩关节协助病人站立；若病人患肢

脑卒中健康教育

脑卒中健康教育 1.肢体功能锻炼按摩：手法较多，向患者家属和陪护介绍易于掌握便于操作的按摩手法，按摩前要洗手、剪指甲。按摩时间为每个部位5min，每日1～2次。主动活动：要让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。这些主动活动不仅可使患者肌力增加，预防痉挛的产生，更重要的是增强患者的信心，使患者意识到自己“能动”了，这种功能恢复给患者康复树立信心。被动活动：主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行，其效果明显。 2. 语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。 3. 常用药物的指导如阿司匹林的作用是防止血小板凝聚，可长期口服；抗高血压药物络活喜、都可喜、洛汀新。并告知患者复查血液黏度、药物的作用与毒副作用，长期服药的临床意义，定时测量血压的意义，改善血液流变状态的临床意义。

4. 心理护理脑卒中患者肢体、语言不同程度受损，以及长期服降血压药物，故不同程度心理上承受压力，容易产生情绪低落、焦虑、孤独感，老年人的这种性格改变，很大部分原因是由于外界原因引起的.所以应从心理需要和心理变化的方面采取一些护理措施，主动关心患者，给患者鼓励，并介绍同病室患者、同种患者康复状态，使得患者树立治疗信心，稳定情绪、主动配合，保持乐观向上的心态。 5. 饮食生活护理一般脑卒中患者以高纤维素、低胆固醇饮食为主，定时、定量。糖尿病者应低糖饮食，有高血脂及高血压病史的给予低脂、低盐饮食，针对不同的患者采取不同的饮食方式，有烟酒嗜好的患者要劝其戒酒、戒烟，生活要有规律。

中国心房颤动患者卒中防治指导规范标准

中国心房颤动患者卒中防治指导规范 一、前言 心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。 进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。 二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80岁以上人群患病率达30%以上。 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变

和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。 发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（<2.0）。 导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度 担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

房颤患者预防卒中—— 口服抗凝药物是最佳选择

房颤患者预防卒中——口服抗凝药物是最佳选择 心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是引起急性缺血性卒中和血栓栓塞的重要风险因素。房颤也会同时伴有许多常见的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停）和心血管疾病（例如冠状动脉疾病）。此外，房颤往往还与心脏衰竭或急性冠脉综合征共存。 对房颤患者的卒中预防，已经引起人们极大的关注。事实上，许多关于抗凝治疗的随机对照试验（RCTs）、队列研究，以及大型登记注册研究的证据都在强调抗凝治疗的价值，如口服抗凝药物华法林。从病理生理学上来说，房颤患者的血栓主要是有丰富纤维蛋白的"红色"血栓；相反，冠状动脉疾病往往是富血小板的"白色"血栓。这些特点解释了需要口服抗凝药物治疗房颤，以及抗血小板药物治疗动脉粥样硬化血管疾病的基本原理。 更安全的口服抗凝新药开始应用 由于人们凭感觉认为阿司匹林具有与华法林一样的疗效，因此阿司匹林经常被作为口服抗凝药物替代品用于治疗房颤。另外，一些患者不方便服用华法林，尤其是那些不容易获得监测国际标准化比值（INR）的患者。还有，华法林可引起颅内出血和死亡（任何抗凝血药物都可能会有此副作用），有些患者在卒中预防中不愿意接受口服抗凝药物治疗。基于华法林的上述种种问题，尽管医生会反复推荐使用华法林，但不少需要进行卒中预防的患者还是会拒绝华法林治疗。 在房颤患者卒中预防中，随着新型口服抗凝药物（口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）的应用，将会突破患者使用华法林的种种限制（例如，不同患者INR差异和需要进行定期监测和药物饮食的相互作用）。事实上，有研究者使用现有文献进行了一次Markov 状态转移决策模型评估缺血性卒中颅内出血（口服抗凝血剂治疗的最可怕并发症）的危险比，结果显示，如果每年缺血性卒中发生率是0.9％或者更高，应考虑使用新的、更安全的口服抗凝血剂。因此，这些新药的问世，将会使更多的患者比以前更有可能使用口服抗凝药物进行有效治疗。然而，一些患者的价值观和偏好使得他们仍然不接受口服抗凝血剂治疗。最终，医生也会向这些患者提供口服抗凝血剂替代品，包括抗血小板治疗药物。然而，现有的证据

脑卒中防治规范

脑卒中高危人群筛查与防治指导规范 (2012版)》解读 阜外心血管病医院作者：高润霖 文章号：W079521 2012-5-11 16:00:15 文字大小： 大 中 小 各位领导、各位专家和同道们： 大家上午好！ 今天，“2012年中国脑卒中大会暨第二届全国心脑血管病论坛”在北京隆重召开，具有重大的意义。在这里我对这次大会的召开表示热烈的祝贺，对长期以来致力于我国脑卒中筛查与防治工作，辛勤付出、无私奉献的卫生部工作人员和广大医务人员表示崇高的敬意！ 为进一步推进我国脑卒中筛查与防治工作，建立全国规范的预防与诊疗干预体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，切实降低脑卒中发病率和死亡率，更好地维护人民群众的健康权益，卫生部组织相关领域专家，结合全国各级医疗机构的工作实践，对2009年编写的《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》进行了修订。修订版《规范》新增了健康指导、出血性脑血管病的防治、脑卒中康复与护理部分，并强调了脑卒中高危人群筛查与健康指导的重要性，体现了关口前移的特点。 修订版《规范》对脑卒中筛查与防治过程中的关键环节和适宜性技术，如颈动脉超声、颈动脉内膜剥脱术、介入治疗技术等提出了具体的要求和规范。并且提出构建脑卒中筛查

与防治管理与质控体系，协调医疗机构与行政管理部门之间、综合性医院与社区卫生服务机构之间、医院各部门之间的关系和职责，提高医疗效率和质量。 下面我就为大家进行《脑卒中筛查和防控指导规范》的解读： 第一部分概述 1.现状与指导意义 脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征。具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等特点。世界卫生组织的MONICA研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7％的速率上升，2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。 世界各国脑卒中防控的经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。脑卒中筛查与防治要“预防关口前移，服务重心下沉”，建立并完善相关工作体系，普及适宜性技术，做到早发现与及时干预。 2.脑卒中预防的基本策略 一级预防：指发病前预防。特别是针对脑卒中高危人群，通过早期改变不健康的生活方式，及早控制危险因素。 二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，寻找病因和控制可干预的危险因素，预防或降低脑卒中再发危险。 三级预防：对脑卒中后的患者加强相应的治疗和康复护理，防止病情加重，预防或减轻残疾，促进功能恢复。 3.组织与管理 脑卒中筛查与防治工作在各级卫生行政部门领导下，省、地市、县区医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等广泛开展脑卒中高危人群筛查和早期规范干预。 医院应探索脑卒中筛查与防治工作一体化连续性服务模式和综合性防治措施，形成跨学科防治协作机制，为相关专业多学科协作和人才队伍建设提供持续的、必要的条件和政策支持。有条件的医院可设立脑卒中筛查防治门诊和脑卒中病区（单元），联合区域内社区卫生中心、乡镇卫生院，逐步建立脑卒中筛查与防治协作服务网，实行双向转诊协作机制，注重“预防关口前移，服务重心下沉”，全体医务人员都应积极开展防治知识宣传教育，落实早预防、早发现、早诊断、早治疗的“四早”措施。 第二部分健康指导 提倡健康的生活方式：戒烟、控制体重、合理饮食、体育锻炼、限制饮酒。 定期体检，40岁以上的人群每年体检一次。了解心脑血管功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应监测血压、血糖和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。 重视脑卒中早期症状，如出现突发一侧肢体麻木无力；突发视力模糊或失明，语言表达或理解困难；突发严重的不明原因的头痛、头晕、走路不稳或突然跌倒应及时就医，以缩短院前延误。

房颤卒中预防

心房颤动抗栓治疗规范与进展 浙江省人民医院屈百鸣 房颤发病率随年龄增长而增高，60岁以上的人群中，其发病率可高达6％以上[1]。房颤的主要并发症是血栓栓塞事件，房颤患者的病死率是对照组的2倍，死亡的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为30%[2]。Framingham研究显示，非风湿性房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病房颤是对照组的17.6倍[3]。胡大一等对中国房颤现状首次进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224例，房颤患病率为0.77%，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中发病率相近（13.1％对14.7％），而非房颤人群脑卒中的发病率仅为2.36％，提示房颤是严重危害国人健康的疾病之一。 脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。房颤时左心房收缩功能丧失，左心房尤其是左心耳内血流滞缓易形成血栓，新形成的血栓容易脱落，随血流流入体循环动脉，形成动脉栓塞，其中绝大部分是脑动脉栓塞，造成脑梗死。 理论上维持窦性心律是防止房颤卒中的最有效方法，但实际上药物治疗维持窦性心律的效果并不理想，AFFIRM研究等显示以维持窦性心律为目标的长期抗心律失常药物治疗并不能降低房颤卒中发生。 一．房颤危险分层及抗栓药物应用 2006年8月，ACC／AHA／ESC更新了房颤(Atrial Fibrillation，AF)治疗指南，按照卒中危险分层作为选择抗栓治疗策略的标准，推荐除孤立性房颤或存在禁忌证外，其它所有房颤患者均使用抗栓治疗预防血栓。可以不考虑房颤的类型(阵发性/持续性/永久性)选用相同标准的抗栓治疗。心房扑动的抗栓治疗如同房颤[9]。07年AHA/ASA卒中预防指南按CHADS2积分对房颤进行危险分层处理，比较简便、实用。心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病，计分各为1分，卒中史(脑卒中、短暂脑缺血发作)为2分，CHADS2积分为0分者，可用阿司匹林抗栓，CHADS2积分≥2分，建议华法令抗凝，CHADS2积分=1分者，可用华法令或阿司匹林抗栓。有其他部位动脉栓塞、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜推荐华法令抗凝。 房颤阿司匹林抗栓治疗推荐75－325mg/d口服 华法令抗凝治疗推荐抗凝强度(使国际标准化比率INR 2.0～3.0，目标2.5)。 房颤抗栓药物有抗凝和抗血小板药物，抗凝药物主要有华法令；抗血小板药物主要是阿司匹林。肝素或低分子肝素为注射用药，一般用作华法令的短期替代治疗或华法令开始前的抗凝治疗。房颤产生的左房血栓以红血栓为主，在理论和实践上抗凝治疗的效果优于抗血小板治疗。5个临床试验（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）的荟萃分析结果显示，华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68％、死亡率下降33％、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48％。阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36％。 房颤抗血小板治疗也有一定效果，血小板功能抑制剂，可抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，阻抑血栓形成，最常用是阿司匹林。阿司匹林的作用机制，通过阻碍花生四烯酸（AA）衍变为血栓素（TXA2），抑制血栓素诱导的血小板聚集。口服阿司匹林后其抗血小板作用可持续5～7天。阿司匹林的优点是无需监测抗凝状态，出血危险性低。氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，也可用于预防血栓栓塞。一项氯吡格雷加上阿斯匹林研究(ACTIVE-W)显示，其预防房颤脑卒中的效果不敌华法令[10]。09年公布的ACTIVE-A研究提示，氯吡格雷与阿斯匹林联用预防房颤卒中的效果优于单用阿司匹林。对于不适应华法令治疗的房颤患者的抗栓治疗两者联用也是一种选择。 抗凝药物华法令为维生素K拮抗剂，其抗凝疗效确切，缺点是易受食物、药物影响，存在明显的个体差异，需要定期监测INR。华法令为香豆素类抗凝药，香豆素类药物通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，而这种γ-羧化作用使这4种因子具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。

脑卒中护理手册

脑卒中护理手册目录 1.脑卒中的基本概述 2.脑卒中的常见症状及临床体征的评估 3.脑血管病的危险因素 4.脑血管病的辅助检查 5.缺血性脑血管病的治疗及护理 6.出血性脑血管病的治疗及护理 7.脑卒中血管内治疗及护理 8.脑卒中患者的康复治疗 脑卒中的基本概述 脑血管疾病是指各种原因导致的脑血管性疾病的总称。卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病，迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。 脑卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，是目前导致人类死亡的第二位原因，它与缺血性心脏病，恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。目前我国脑卒中已成为超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因，发病率120-180/10万，每年死亡病例大于150万，存活者600-700万，且2/3存活患者留有不同程度的残疾。本病高发病率，高死亡率和高致残率给社会，家庭带来沉重的负担和痛苦。 脑卒中常见症状及临床体征的评估

一.头痛：通常指局限于头颅上半部，包括眉弓，耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。 评估：1.病史 （1）了解头痛的部位，性质和程度：询问是全头痛，局部头痛还是部位转换不定的头痛：是搏动性头痛还是胀痛，钻痛，钝痛，触痛，撕裂痛或紧箍痛，是轻微痛，剧烈痛还是无法忍受的疼痛。 （2）头痛的规律：询问头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发，加重或缓解的因素。急起的头痛可能提示蛛网膜下腔出血，脑出血。 （3）有无先兆及伴发症状：蛛网膜下腔出血导致的头痛，病人可伴有恶心，呕吐等症状。 （4）疼痛常用工具：1.数字式疼痛评定法：将一条直线等分为10段，一端0代表无痛，另一端10代表极度疼痛，病人可选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字来表示疼痛程度。2.文字描述式，将一直线等分5段，其中一端表示“没有疼痛”。另一端表示“无法忍受的疼痛”患者选择其一表示疼痛程度。3.视觉模拟评定法4.面部表情测量图，图示6个代表不同疼痛程度的面孔，患者选择其一来代表自己的感受。 插入图表 二．意识障碍：是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，可表现为觉醒度下降和意识内容变化，临床可通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应，瞳孔对光反射，吞咽反射，角膜反射等来判断意识障碍的程度。 1.以觉醒度改变为主的意识障碍

脑卒中的康复护理方法

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 脑卒中的康复护理方法 导语：人一旦上了年纪，毛病就多了起来，骨质疏松啊、高血压啊、糖尿病啊都是老年人普遍都有的毛病，。而这些毛病中最严重最棘手的还属于脑卒了。 人一旦上了年纪，毛病就多了起来，骨质疏松啊、高血压啊、糖尿病啊都是老年人普遍都有的毛病，。而这些毛病中最严重最棘手的还属于脑卒了。脑卒可以说是令人闻风丧胆的病了，而且这种毛病也不仅仅存在于老年人，年轻人中也可能发生这种病，只是几率较低罢了。而脑卒中的康复护理也是很受众人所重视的。 1、传统脑卒中康复护理被临床视作后疗法，康复护理重点关注脑卒中患者经过临床治疗后存在的遗留障碍。现阶段，随着医疗技术的提升，为康复护理工作发展提供了有利契机，脑卒中康复护理早期就进行介入。介入时间根据患者病情各不相同，针对重症脑出血患者，在患者病情发作24内，在监测、观察患者生命体征期间即介入康复护理；针对脑梗死患者，3d后进行康复护理介入；针对脑出血患者， 3~5d进行康复护理介入等。脑卒中康复护理介入时间的指导思想多为，在患者生命体征得到控制、神经系统症状平稳48h后再开展康复介入。据临床调查研究认为发病6个月内进行的康复治疗即为早期康复，近年来大多康复医学专家指出，若患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化的情况下就可进行康复训练，并取得了良好的临床疗效。脑卒中急性期患者病情十分不稳定，这是康复护理所要面对的巨大难题，要求即对患者生命体征进行护理，还要有针对性、预防性的进行护理。 2、脑卒中早期康复护理2.1肢体功能康复护理肢体功能护理多采用综合康复护理措施。通过神经发育推进技术为主的运动训练，同时给予药物治疗、肌电反射刺激以及功能电刺激进行辅助。积极护理患 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏

缺血性脑卒中的护理常规

类别：护理常规 生效日期： 2007、03 题目：缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规 第二次修订日期：2014、06 1、 概念：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液 循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性 坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%。通常分脑血栓 形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死 2、 主要症状：以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定 位症状为主;部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 三、典型体征：言语障碍，运动障碍 感觉障碍 意识障碍 四、特异检查： 影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等， 1. 头颅CT： 2. 2.MRI: 3. 血管造影： 4.TCD经颅彩色多普勒超声： 五、治疗原则： 应遵循超早期、个体化和整体化的原则。重点是急性期的治疗。（一）急性期治疗： 1、早期溶栓 2、调整血压 3、防止脑水肿4、控制血糖 5、抗血小板聚集 6、抗凝治疗 7、脑保护治疗 8、早 期康复治疗 （二）恢复期治疗 康复治疗是重要的治疗手段。 六、常见并发症： 1、 脑疝 2、肺部感染 3、消化道出血 4、尿路感染 5、压疮 6、下肢深静脉血栓形成 7、外伤坠床 七、护理措施 (一)执行神经内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1 心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发 展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。对 有抑郁的患者按医嘱给予抗抑郁药物。 2 饮食 .1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者给予糖尿病饮食。

-脑卒中康复护理常规

第一节脑卒中康复护理常规 脑卒中（stroke）亦称脑血管意外(CVA),是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 一、主要护理问题 （一）、自理能力下降：与运动障碍、共济失调有关。 （二）、舒适的改变：与肩手综合征等引起的疼痛有关。 （三）、排便模式的改变：与神经源性膀胱、神经源性直肠有关。 （四）、吞咽障碍：与球麻痹有关。 （五）、沟通交流障碍：与言语功能障碍、认知障碍有关。 （六）、不良情绪反应：焦虑、抑郁、恐惧等。 （七）、潜在并发症：肩关节半脱位或脱位、皮肤完整性受损的危险、深静脉血栓、坠积性肺炎、痉挛、再次出血或梗死、癫痫。 二、护理措施 （一）、急性期的护理： 脑卒中急性期通常是指发病后的1~3周，相当于Brunnstrom分期1~2期。此期患者从偏瘫肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。康复治疗是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。 1、急性期应绝对卧床休息、避免搬动，脑出血患者一般在生命体征平稳后进行，如需搬动应在固定头部情况下，出血情况已控制时。 2、良肢位的摆放： ①主张偏瘫侧卧，以增加偏瘫侧的感觉刺激，此时偏瘫侧上肢呈肩关节前曲90°、伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫侧下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90°，而健侧肢体放在舒适的位置。 ②仰卧位时偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫薄枕，偏瘫侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指。掌心向下；偏瘫侧下肢呈屈髋、屈膝，足踩在床面上（必要时给予一定支持）或伸髋、伸膝、踝背屈90°（足底可放支持物或置丁字鞋，痉

关于脑卒中的康复护理

关于脑卒中的康复护理 Prepared on 22 November 2020

关于脑卒中的康复护理 脑血管疾病在临床之中也称之为脑卒中，是临床比较常见的神经系统疾病。脑卒中具有复发率高、致残率高和死亡率高等特点，据相关研究报告显示，康复治疗对针对脑卒中患者出现的认知障碍、卒中后抑郁以及肢体瘫痪等均具有良好的治疗效果。新的康复理念在一定程度上促进了康复医学的发展[1]。而如何促进患者各项功能恢复是本文研究的重点内容。 1分析脑卒中康复护理的本质目的 脑卒中康复护理的最终目的是通过科学合理的运用医学手段帮助患者快速恢复言语、运动、认知和其他受损功能，以便使其生理、心理以及认知、社交等恢复至最佳状态，改善患者生活质量[2]。 2分析脑卒中康复护理的具体方面 认知障碍康复护理的具体措施绝大多数的脑卒中患者发病之后都会发生认知障碍。脑卒中后发现认知障碍存在一定的难度，特别是针对失语症患者，可采用认知记忆试验以及Wechsler记忆量表等方法对患者的临床表现进行综合评价。脑卒中患者的运动功能和ADL康复效果直接关系到患者认知障碍严重程度，认知障碍情况越严重，预后效果则越不理想。所以，认知障碍康复护理主要从听觉、触觉、视觉等方面给予患者感知觉刺激，同时辅助一定的药物治疗，强化运动学习，以改善患者记忆能力[3]。 肢体功能康复护理具体措施对肢体功能的康复护理而言，应采用综合康复护理的措施，通常先进行运动训练，以促进患者神经功能发育，同时辅助功能电刺激、肌电反射刺激以及药物治疗等。运动治疗，需要根据患者实际情况以

及不同时期病情变化给予按摩、主动或者被动性的运动锻炼，具体包括准确进行坐、卧训练，同时指导患者进行床上运行训练、体位训练以及走路训练、保持平衡训练等。在训练过程中，应该安排一些穿脱衣服、个人卫生、餐具使用以及淋浴、如厕等ADL训练，训练中应结合患者具体情况，循序渐进。对于情况比较特殊的患者采用与之相符的促进技术，安排科学合理运动量。在运动训练的同时，要给予患者服用去甲丙咪嗪、百解忧等药物，以提高临床治疗效果[4]。 吞咽障碍康复护理具体措施所谓的吞咽障碍，主要是指患者食道上括约肌、咽喉、双唇、舌以及食道功能遭受损伤之后，导致的进食障碍现象。对患者吞咽功能进行康复训练主要是对其口面肌群进行的感本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑；工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送· 失语康复护理具体措施脑卒中损伤发生在患者言语中枢时，就会导致患者失语，相关资料显示50%以上的脑卒中患者都会出现失语症状，严重影响理解能力和表达能力，失语主要包括运行性、命名性和感悟性失语等几种。失语可能会自然恢复，但若进行语言训练则可加快言语训练的速度和进程。语言训练应该根据患者的具体的失语类型、程度等选择不同的训练方式，在护理过程中应重点加强口型示范的重要作用，实施面对面教授，通过实物配合手势增强患者理解能力，以帮助患者尽快恢复语言能力。 心理障碍康复护理具体措施一半以上的脑卒中患者都存在不同程度的心理障碍，焦虑和抑郁是患者的主要临床表现。护理人员要积极鼓励患者勇敢面对

中国房颤专家共识

心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persist ent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 图1 房颤的发作形式。1，持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h；2，持续时间一般在7天以上；3，复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证。 多种疾病和诱发因素可以导致房颤（见表1）。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8％。40岁以下者房颤的发病率为0.1％/年，8 0岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2％/年和1.5％/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5％/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7％/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5％，而80～89岁者则升高到23.5％。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5％，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。 在心室率持续性增快的患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来

(完整word版)缺血性脑卒中的护理常规

类别：护理常规生效日期： 2007、03 题目：缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规第二次修订日期：2014、06 一、概念：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液循环障碍，导致脑组 织缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的 60%-80%。通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死 二、主要症状：以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主;部分病人可 有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 三、典型体征：言语障碍，运动障碍感觉障碍意识障碍 四、特异检查： 影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等， 1.头颅CT： 2.2.MRI: 3.血管造影： 4.TCD经颅彩色多普勒超声： 五、治疗原则： 应遵循超早期、个体化和整体化的原则。重点是急性期的治疗。 （一）急性期治疗： 1、早期溶栓 2、调整血压 3、防止脑水肿4、控制血糖 5、抗血小板聚集 6、抗凝治疗 7、脑保护治疗 8、早期康复治疗 （二）恢复期治疗康复治疗是重要的治疗手段。 六、常见并发症： 1、脑疝 2、肺部感染 3、消化道出血 4、尿路感染 5、压疮 6、下肢深静脉血栓形成 7、外伤坠床 七、护理措施 (一)执行神经内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。对有抑郁的患者按医嘱给予抗抑郁药物。 2饮食 2.1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者给予糖尿病 饮食。 2.2 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。 2.3 中重度吞咽困难患者，给予留置胃管，按医嘱鼻饲。 2.4 戒烟酒 3体位与活动 3.1根据病情，尽早活动。。 3.2每两小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能体位，抬高患肢，促进血液回流，防止 肿胀（不建议在患肢输液）。 3.3双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。 3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。 4基础护理 4.1保持口腔清洁，口腔护理每日2次，预防口腔及肺部感染。 4.2保持皮肤清洁、干燥、完整，预防压疮发生。 4.3保持会阴清洁，会阴护理每日2次，必要时留置导尿管护理，预防尿路感染。 4.4保持大小便通畅。