护理安全不良事件培训记录
护理安全不良事件相关内容培训记录
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一、定义
凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。
二、分类
(一)惩罚性不良事件:
1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。
2、因护理行为不执行工作制度与流程,导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等,造成病人损害或对医院造成不良影响。
3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件,虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。
(二)非惩罚性不良事件:病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等,但未造成病人损害或对医院产生不良影响。
三、根据事件结果,护理安全(不良)事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、分级标准
0级:事件已发生,但在执行前被制止。
1级:事件已发生并执行,但未造成伤害。
2级:轻微伤害,生命体征无变化,需进一步临床观察及简单处理。3级:中级伤害,部分生命体征有变化,需进一步临床观察及简单处理。
4级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。5级:永久性功能丧失。
6级:死亡。
2、评定
(1)0级:非惩罚性不良事件
(2)1级:按护理不良事件C级处理
(3)2级:按护理不良事件B级处理
(4)3级:按护理不良事件A级处理
(5)4-6级:参考同类事件,按医院相关制度处理。
护理不良事件报告制度
1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。
3)各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。
4)发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5)发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护
士长报护理部,并交书面报表。
7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写《压疮报告单》。
8)对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9)发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。
11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
护理不良事件主动报告激励机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。
二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。
三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。
五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。
六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者,须按情节轻重给予处分。
七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药
具器具均要妥善保管,医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。
八、各科室建立护理不良事件登记本,发生不良事件的科室及时组织分析讨论会,各科室对当月发生的护理不良事件进行统计,组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定,并每季度组织护士长分析讨论,提出防范措施。
十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。
护理不良事件包括:
1.手术病人/部位错误
2.病人识别错误
3.用药错误
4.输血意外
5.静脉输液意外
6.使用呼吸机发生意外
7.病人约束意外
8.分娩意外
9.各种管道脱落
10.病人院内自杀/走失
11.病人院内跌倒
12.意外针刺伤
13.药物不良反应
14.其他需要报告的意外事例。