院感组_三级医院评审检查手册.(DOC)
三级医院评审院感组检查手册
一、院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、
科教科。
3、两人分工：
甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病
房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；
2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；
3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP UTI、CRBSI
SSI MDRO洗手正确率及依从性等）；
4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、第三章患者安全
第四节、执行手卫生规范2项
2、第四章医疗质量管理与持续改进
第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
四、检查方法
1、临床科室：
（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，
科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情
况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，I类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
(5)现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
(6)检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I 类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。(7)追踪检查：
追踪检查之一：
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)
-追查科室相关登记与上报程序记录-询问管床医师相关知识-了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限-医院感染管理科核实指导记录-核实医院感染汇总数据准确性-医院有无相应的制度和报告流程-主管部门监管记录-与医疗质量挂钩资料。
追踪检查之二：
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟) -追查科室相关登记与上报记录-询问管床医师相关知识-了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念T医院感染暴发演练相关资料T 暴发预警及处置预案T
医院领导小组会议记录T医院感染管理科调查、分析、处置记录T终结报告T医院有无报告卫生主管部门T医院相应的制度和培训。
追踪检查之三：
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识T了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序-追查科室相关措施的落实T暴发预警及处置预案T医院有无相应的制度和培训T主管部门监管记录。追踪检查之四：
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI CRBSI UTI、VAP
等相关病例T查病区医院感染登记报告本T询问床位医师对相关知识的知晓率T检查病历记录中有无相应处理措施T追查科室相关措施的落实T查医院是否有相应的规定T查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：
I类手术切口抗菌药物预防使用：选取I类手术切口现病历（抽查3 0-50份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识T了解医师有无培训，是否考核合格和授权T
有无培训制度及落实情况T查看手术预防性抗菌药物选用是否规范T有
无监管记录T科室对存在问题的改进措施。
追踪检查之六：
人员培训：查看近3年医院感染培训计划T随机抽查其中一项内容T
考核培训人员T对培训相关知识是否掌握T追查医院有无相应的制度和培训考核T相关培训资料。
2、手术室：
（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。
（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、
重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。
（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等
医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒火菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
(6)抽查病历：抽查2-5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。
(7)追踪检查：
追踪检查之七：
环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等-询问清洁人员相关知识 -了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等-追查科室相关措施的落实-医院有无相应的制度和培训。
追踪检查之八：
SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况-了解医院有无培训，是否有培训效果考核—查看科室培训记录—追查相关制度的落实情况-查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之九：
医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品-查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况-医院感染管理科审核记录、质量验证-物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料-使用科室保管、使用、无害化处置情况。
3、消毒供应中心(CSSD：
(1)现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。
(2)检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
（4）现场检查：CSSD勺分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备
等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护
士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
（6）追踪检查：
追踪检查之十：
职业暴露防护：现场查看CSSD 口腔科、感染性疾病科-医护人员操作时防护用品使用情况-考核相关人员对防护用品正确使用知识
是否掌握T追查医院有无相应的制度和培训考核T相关培训资料T
有无监管记录。
追踪检查之^一：
外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、