机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用

?专题笔谈?

机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用

蔡柏蔷

中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科(北京　100730)

通讯作者蔡柏蔷E 2mail :caibq @hotmail 1com

机械通气治疗时应用镇静剂和镇痛剂的目的

是:使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,减轻焦虑心情,使患者容易入睡,使机械通气机与患者的自主呼吸同步。此外,改善患者的舒适程度,使患者有安全感(表1)。临床上应按照机械通气患者的病情和需要,适当使用相关镇静剂和/或镇痛剂、肌松剂,选用适当的制剂和剂量,从而达到所需的镇静和/或肌肉松弛水平[1]。

表1　机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的益处降低氧耗量和能量消耗

改善通气和降低气压伤的危险性　降低内源性呼气末正压　机械通气与患者自主呼吸同步　抑制中枢呼吸驱动力

改善对患者的护理,使患者感觉舒适和安全　有助于入睡

　减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安　便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用预防患者自己拔管

一、镇静剂、镇痛剂的选择

机械通气时所需的镇静剂及镇痛剂的制剂类型、所能接受药物的总剂量和镇静的水平均取决于患者的反应、所患的疾病以及意识程度。对严重疾病的患者,选用一种药物或联合应用另一种药物作镇静药物时,应考虑患者病情、镇静剂的使用指征及潜在的副作用,尤其是药物的心血管效应以及药物的相互作用。在多器官功能衰竭时,尤其是肝功能和肾功能衰竭时,应注意药物在体内的分布情况,通常不使用作用时间较长或在体内有蓄积作用的镇静剂。对严重疾病的患者使用镇静剂时,应仔细调整剂量,以获得最佳生物利用度[2]。

二、镇静剂和镇痛剂应用剂量和维持时期

通过病史和临床表现可预计患者需要机械通气

的时间。按机械通气的时间长短可分为:短期(<24h )和长期(>24h ),这样有助于选用镇静剂的种类(表2)。理想的镇静剂应对代谢无影响,副作用少,无蓄积作用和半衰期短。

表2　机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量药物 负荷量(mg/kg )

3

注射剂量 (mg ?kg -1?h -1) 咪唑安定0102～0120102～011△

普鲁泊福(异丙酚)01005～01010125～310吗啡0105～011☆0101～0104△芬太尼01002～010********～0115△奥芬太尼0101～01025

01015～0106Su fentanil

010001～010006

010003～010006

注:3负荷量在5～10min 内注射完,按所需反应仔细调整速度;△

长期静脉注射,该药需仔细调整速度并监测其作用,长期使用可能导致延缓效应;☆间歇静脉注射,速度<5mg/min ,每2～4h 一次,适用于短期或长期机械通气

安定是作用时间较长的镇静剂,对短期或长期

机械通气的患者,安定并不是最理想的镇静药物,该药的活性代谢产物———去甲基安定的半衰期较长(48～96h ),安定本身的半衰期也较长,可造成长期的镇静作用,干扰患者脱机。

对短期机械通气的患者,如需使用镇静剂,最好应用短效药物,如咪唑安定或普鲁泊福。如果需要数小时以上的镇静,可使用连续静脉注射的途径输入咪唑安定。

吗啡为常用镇静剂和镇痛剂,静脉注射吗啡,每2～4h 0105～011mg/kg ,可用于短期或长期机械通气患者。注射吗啡时应尽量缓慢(<5mg/min ),以避免发作性低血压。其原因有:组织胺释放、迷走神经兴奋引发心动过缓,间接或直接的血管扩张效应,交感神经输出降低和/或内脏内大量储存血液。吗啡的负荷量为0105～011mg/kg ,随后可以0101～0104mg ?kg -1?h -1的速度持续静脉注射。慢性阻塞性肺疾病患者对各种镇静剂较为敏感,镇静剂对呼

吸中枢可产生较长时间的抑制作用。这类患者应避免使用吗啡类制剂,因为吗啡可引起组织胺的释放,有可能进一步加重气道缩窄。

普鲁泊福是机械通气时最常用的镇静药之一,其特点有:①起效快,过程平稳,不良反应少;②镇静水平易于调节;③患者易与通气机同步。研究显示:使用普鲁泊福镇静的患者满意度高,镇痛药需要量也较少。使用普鲁泊福镇静的患者恢复快、质量好,脑电图监测显示普鲁泊福停药后20min即恢复到基础水平[3]。

三、镇静水平的监测

镇静和/或镇痛的最佳水平取决于应用镇静剂的目的,包括:减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力,保持患者的正常睡眠2觉醒周期,使患者有适当的定向力和识别能力。通过调节镇静剂的注射速度,达到理想的镇静水平,使患者有一定程度的睡眠,但易被唤醒。在夜间增加患者的镇静水平,而在唤醒期减少镇静剂的应用来使患者的睡眠2觉醒周期正常化。镇静程度过深可造成患者失去定向力和心血管功能不稳定,而且难以撤离呼吸机[1]。

四、神经肌肉阻断剂的应用指征

重症监护室(IC U)内为保证危重病人气管插管和机械通气的顺利进行,有时需应用神经肌肉阻断药物(肌松剂)。实际上,机械通气患者经适当的镇静剂处理后,很少需再使用肌松剂。若必须使用肌松剂,则应先给予镇静剂,使患者产生意识丧失,以避免患者在使用肌松剂后因肌肉麻痹而造成恐惧和不安,并应尽可能缩短使用时间[4]。应用肌松剂的主要适应证如下。

11气管插管:通常应用作用迅速、且时间较短的氯化琥珀胆碱(司可林),也可考虑使用非去极化型肌松剂。司可林可以静脉注射或肌肉注射,剂量110mg/kg。罗库溴铵(rocuroruium)的起效时间与剂量相关,当剂量为112mg/kg时,起效时间为60s。肌松剂如用于气管插管的病人(如肥胖、脊柱病变或头颈部创伤),由于这些病人行气管插管本来就相当困难,此时肌松剂可造成气道的完全阻塞。故在气管插管时,如用肌松剂,应有适当的手术准备,确保气道通畅。

21重症哮喘:此类患者虽经积极治疗,仍可有血气持续恶化,呼吸肌疲劳,精神神志改变和各种心肺并发症,如给予镇静剂后仍不能消除患者自主呼吸与通气机之间的拮抗,此时可加用肌松剂,使患者与通气机呼吸同步,达到降低吸气峰压和避免肺不张等并发症的目的[5]。常使用的肌松剂为罗库溴铵和阿曲可宁(atraucurium)。这二种药物无心血管副作用,无引起组织胺释放而产生支气管痉挛的并发症,但阿曲可宁在剂量较大时仍有组织胺释放的可能,并可导致低血压。

肌松剂可采用间隔静脉注射或连续静脉注射。如使用持续静脉注射,每4～6h应暂停注射,以免发生药物的蓄积作用和长时间的肌肉松弛,同时应观察患者对肌松剂的反应,以确定其最低剂量或停用肌松剂。

应用肌松剂的缺点:影响患者精神状态的评价,有发生深静脉血栓和加重肌萎缩的危险,长期使用可影响患者撒离呼吸机。

31急性呼吸窘迫综合征(ARDS):使用肌松剂的主要目的是实现患者与通气机之间呼吸同步。此外,在病人焦虑不安、躁动、兴奋、使用机械通气的效力下降时,如单独使用镇静剂无效,可使用肌松剂。这样可使呼吸肌群的氧耗量降低,使血流从呼吸肌分布到内脏及其它重要器官,提高ARDS病人的生存率。

五、肌松剂的应用和注意事项

目前最常用的肌松剂是维库溴铵和潘龙。应用时,先给予一次负荷量,随后再给予连续静脉注射或重复首次的负荷量。短时间或中等作用时间的药物,如米库溴铵、罗库溴铵、阿曲可宁或维库溴铵常用作连续静脉注射。作用时间较长的肌松剂也可用于临床,可先给予一次性负荷量,随后重复负荷量或连续静脉注射。在选用制剂、注射方式和监测神经肌肉阻断水平时,应注意患者的器官功能,尤其是肝肾功能[6]。

机械通气患者应用肌松剂的特点:①机械通气患者需用肌松剂时,病情较危重,伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱、脏器功能减退,甚至伴有多脏器功能衰竭,这些均影响肌松剂的药效和药代动力学。②机械通气患者使用肌松剂用量较大,用药时间长,连续使用肌松剂可出现耐药性。③患者细胞膜、血脑屏障功能受损时,肌松剂在持续应用时易进入细胞内,甚至进入中枢神经系统,从而引起骨骼肌损害和中枢神经毒性作用。④机械通气患者治疗用药种类繁多,如抗生素、皮质激素等,这些药物有可能与肌松剂发生药物相互作用,影响药效且可产生不良反应。故机械通气患者应用肌松剂时应注意:①首先排除与机械通气对抗的原因(包括呼吸机故障、呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等)

后,再考虑应用肌松剂。②重视肌松剂的药代动力

学:机械通气患者常有多脏器功能损害或减退,长期使用肌松剂可产生蓄积作用,肾功能衰竭病人应避免使用主要在肾脏排泄的肌松剂,否则肌松作用将延长。③正确选择药物和调节剂量:单次静脉注射可选择中长效肌松剂如潘龙,心动过速者不宜用潘龙,肾功能不全者该两药均不适用。其剂量按具体情况调节,一般年轻体壮的患者用量较大,开始剂量较大,以后逐渐减少,只要能维持良好机械通气即可。④静脉滴注时应正确计算浓度和剂量,为保证持续而恒定地输注药物,最好使用定量注射泵或输液泵,监测肌松程度,指导用药。⑤与镇静药和镇痛药配合使用可减少肌松剂的剂量,同时患者也感觉舒适[7]。应用肌松剂时,应注意患者的体位,进行适当的气道管理、吸痰,以及皮肤和眼睛的护理。

参　考　文　献

1　M azzeo A J.Sedation for the mechanically ventilated patient.Crit Care

Clin ,1995;11:937～955

2　Wheller AP.Analgesia ,sedation ,and therapeutic paralysis in the critical 2

ly ill.Semin Resp Crit Care M ed ,1997;18:39～57

3　Nasraway S https://www.wendangku.net/doc/8a960672.html,e of sedative medications in the intensive care unit.

Semin Resp Crit Care M ed ,2001;22:165～174

4　C oursin DB ,Prielipp https://www.wendangku.net/doc/8a960672.html,e of neuromuscular blocking drugs in the

critically ill patient.Crit Care Clin ,1995;11:957～981

5　孔灵菲,白晓昱,李振华,等.机械通气配合镇静麻醉和肌松剂抢

救重症哮喘.中国呼吸与危重监护杂志,2002;1:43～44

6　G ehr LC ,Sessler CN.Neuromuscular blockade in the intensive care unit.

Semin Resp Crit Care M ed ,2001;22:175～188

7　Y oung C ,K nudsen N ,H ilton A ,et al.Sedation in the intensive care u 2

nit.Crit Care M ed ,2000;28:854～866

(收稿日期:2004202215)

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机械通气的并发症

连宁芳　朱蕾

复旦大学附属中山医院肺科(上海　200032)

通讯作者连宁芳E 2mail :lotus 2n f @https://www.wendangku.net/doc/8a960672.html,

随着现代医学的发展,机械通气(M V )在危重病急救过程中的应用越来越多,然而M V 在发挥其治疗作用的同时可能出现一些并发症。M V 改变了正常的呼吸生理,通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响,人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧失,凡此均易导致各种并发症。本文介绍M V 过程中几种主要的并发症及其防治措施。

一、呼吸机相关性肺炎(VAP )

VAP 是M V 最常见的并发症,发病率为9%～68%,重症感染者的病死率为50%～70%,是造成M V 治疗失败的主要原因之一[1,2]。

11VAP 的病因:健康人胃肠道内有大量革兰阴

性菌定植。M V 时,胃管损伤胃肠括约肌的功能,将

胃肠内定植菌带至咽部,再由咽转移到下呼吸道,形成胃2咽2下呼吸道感染途径,从而导致VAP 。同时,人工气道破坏了正常人口咽部与气管间的防御屏

障,损伤气道黏膜,削弱气道黏膜清除能力;M V 时

的吸气相正压将支气管内分泌物逆行推向细支气管以及肺泡;制酸剂的运用减弱了胃液的杀菌作用。这些因素都增加了VAP 的发生机会。此外,呼吸器械污染,特别是雾化器、湿化瓶、通气管道的污染,以及病房环境影响,医护人员无菌观念不强等均可导致VAP 的发生。

21VAP 的诊断标准:参照1998年中华医学会制

定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》,必须强调M V 48h 后发生的肺炎才能诊断VAP 。

31VAP 的防治:VAP 发生后,除加强呼吸道引

流、加强营养支持以及对原发疾病的治疗外,尽早选择合理的抗生素是治疗成功的关键。在病原学明确之前可以采取经验性治疗。对于重症VAP 患者,提倡给予降阶梯治疗,即先用强力广谱抗生素,以防止病情迅速恶化,避免细菌耐药,挽救患者生命,随后再根据药敏结果选择合适的抗生素。

有资料显示,在美国VAP 每次发作延长住院日6～30d ,增加医疗费用5000美元以上[3],故加强

VAP 的预防对节约医疗成本,提高M V 的成功率非