预激综合征伴心房颤动的洋地黄应用问题
预激综合征伴心房颤动的洋地黄应用问题
更新日期： 12-01 杨弋宁
预激综合征(预激)并发心房扑动者甚少,但约11%～39%并发心房颤动(房颤)［1］。洋地黄是降低房颤心室率的首选药,但预激房颤的洋地黄应用却必须谨慎对待,否则易导致严重后果,现摘录3例,略加讨论,供同道参考。
1 临床资料
例1,男,59岁,干部。因心悸气急2周,加重3小时于1993年11月4日入院。20多年前起因室上性阵发性心动过速(室上速)而多次入院,发作时心率多在200次/min以上,胸片示心影大小正常,心电图除符合折返性室上速外,无异常发现。1985年后,胸片及心电图皆提示左心室肥大。室上速发作也愈来愈频,持续时间越来越长,转复治疗效果也愈来愈差。1991年一次发作竟持续12天之久,伴端坐呼吸、右季肋疼痛、下肢水肿等心力衰竭征象,用迷走刺激、升压治疗及三磷酸腺苷静注,皆不能转复。静注西地兰0.4mg,口服地高辛0.25mg/d。3天后心衰征象明显好转,并转为窦性心律。因疑伴预激,建议转外地作电生理检查。1992年发作心悸气急,心电图提示房颤,室率约200次/min,口服心律平或胺碘酮后,可以转复为窦性心律。当年3月,在南京经电生理检查,确诊为多旁路预激。2周前因受凉咳嗽,服抗生素类无效。3小时前突发端坐呼吸,咯大量泡沫痰故入院。查体:意识清,端坐呼吸,T 37℃,P 140次/min,律不齐,R 30次/min,BP 80/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),唇绀,心律绝对不齐,S1强弱不等,心率约200次/min,心浊音界向左扩大,心尖部闻Ⅲ/6级收缩期杂音(SM)。两肺散在哮鸣音及水泡音。腹部未见异常,下肢轻度可凹性水肿。心电图示房颤,室率约200次/min,最短R-R间距180ms,左室肥大伴ST-T变化。初诊预激房颤,冠心病,急性左心衰竭。 立即静脉给予速尿20mg,氨力农50mg及吸氧等治疗,肺音明显减少,呼吸减慢,心室率约180次/min。次日,重复上述治疗,加用心律平口服,效果不显著。第3天,心衰再度加重,室率增至200次/min,在原治疗基础上,加用吗啡10mg肌注,仍无效,遂加用西地兰0.4mg,同时口服地高辛0.25mg,当夜突发心室颤动,抢救无效死亡。
例2,女,21岁,农民。因咳嗽、气急、水肿10个月,加重1周于1990年2月14日入院。儿童时有关节红肿,常感冒。10个月前起反复咳嗽吐痰,间低热咽痛,活动时气急,曾服消炎药,感冒清等无明显效果。近1周来,咳嗽气急加重,不能平卧,足肿尿少,食欲减退而入院。查体:意识清,二尖瓣面容,端坐呼吸。T 37.8℃,P 120次/min,律不齐,R 26次/min,BP 100/70mmHg。颈静脉怒张,唇绀,咽充血,双扁桃体Ⅱ度肿大,附少量白色分泌物。心浊音界向两侧扩大,心尖部触及舒张期震颤,闻隆隆样DM及Ⅲ/6级粗糙吹风样SM,心律绝对不齐,提示房颤,心率约150
次/分。两肺呼吸音粗,未闻及音。腹软,肝肋下3cm,压痛,肝-颈返流征(+),脾刚触及。两下肢可凹性水肿。心电图示房颤,室率150次/min,多导联ST-T变化。胸片示心影向两侧扩大,肺动脉段膨出,两肺纹理粗乱。初诊:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄与关闭不全,房颤,心衰Ⅲ度,上呼吸道感染。即给青霉素肌注,地高辛0.25mg/d,口服双氢克尿噻、安体舒通、氯化钾等。至2月24日,地高辛总量2.5mg,水肿减轻,但心电图仍示房颤室率150次/min,QRS增宽达0.12s,并见△波,提示预激(B型),立即停地高辛、双氢克尿噻,并送血清地高辛浓度测定,给氯化钾3.0g/d口服,2.0g/d静脉滴入,后报告血清地高辛浓度为2.9ng/ml,证实为地高辛中毒。2月16日恢复窦性心律,96次/min,QRS仍宽,但未见明显△波,P-R 0.22s,示Ⅰ度房室阻滞,Ptfv1明显超过正常,示左房肥大。次日,心律齐,率75次/min,P波消失,呈窦-室传导,QRS增宽达0.20s,为加速性室性自主心律,提示严重高血钾,立即停氯化钾、安体舒通,未及抢救,心搏停止死亡。
例3,女,61岁,教师。因心悸于1996年10月8日就诊。10年前发现A型预激,但从无心动过速发生。4年前因心悸就诊,心电图示房颤,室率约130次/min,因疑为预激所致,未用洋地黄,曾用心律平、胺碘酮等。房颤呈发作性。去年元月复发房颤后,持续至今,曾用心律平、倍他乐克、胺碘酮等,皆未能转复为窦性心律,心室率多在110～130次/min之间。多次心电图示最短R-R均在0.30s以上。体检及X线检查皆示左心室肥大,心影呈靴形,故疑为冠心病所致房颤,且无高危预激房颤征象。改用地高辛及硫氮酮后,迅速满意控制心室率,至今仍在门诊随访中。
2 讨 论
预激伴有房颤者,应用洋地黄必须谨慎地分别对待。
2.1 高危预激房颤 易发生心室颤动(室颤)的预激房颤,称为高危预激房颤。室颤的发生多与存在多条旁路相关［2］,例1属此。快速心房冲动经多旁路到达心室,使心室非同步激动,室率异常快速,可致低血压与缺氧,使室颤阈值降低,从而引起室颤［2］。洋地黄可缩短旁路不应期,使室率更快,从而促发室颤。因之,此类预激房颤,应绝对禁用洋地黄,而可应用电复律或延长旁路不应期药,如奎尼丁类、胺碘酮、缓脉灵、氯卡胺等。预激房颤发生室颤的可能性与旁路前向传导不应期相关,此不应期≤270ms者易致室颤,属于本类。旁路前向传导不应期可由电生理检查测得,房颤时,最短R-R间距与此不应期有关,间距≤180ms者,如例1,提示此不应期小于270ms,属于高危预激房颤［2］。但有作者认为间距≤205ms［1］或250ms［3］者,有发生室颤的可能,应禁用洋地黄。
2.2 旁路前传型预激房颤 或称正向逆传型,QRS宽,有△波。因旁路不应期短,往
往伴极快心室率,且需与室性心动过速相区别。洋地黄可缩短旁路不应期,使室率更快,从而可致室颤,应禁用。应用延长旁路不应期药后,可转为房室-希浦氏前传型,即QRS呈室上型,无△波,此时,若必要,可以应用洋地黄。
2.3 房室-希浦氏前传型预激房颤 此型QRS呈室上型,室率多在180次/min以下,可以应用洋地黄,但应密切观察。例2风湿性心脏病房颤,室率150次/min,按常规应用洋地黄,直至发生中毒时,由本型转为旁路前传型时,方发现预激,此时当然禁用洋地黄,但也未发生室颤。经停用洋地黄补钾后,转复为窦性心律。遗憾的是补钾过度致死。
2.4 预激房颤与其他心脏病并存时 此时,房颤不一定由预激所致,只要不属于上述①、②型者,可以应用洋地黄。例3虽有预激,但无室上速发作史,且发生房颤时,已明确冠心病诊断,应用洋地黄后,获得了预期效果。
作者单位:杨弋宁（241000安徽芜湖市 皖南医学院附设护校内科教研室）
参 考 文 献
1，黄宛主编.临床心电图学,第4版,北京:人民卫生出版社,1990.379
2，胡大一,许玉韵主编.临床心脏电生理和心脏起搏,第1版,北京:科学普及出版社,1990.87