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(完整版)周围神经病变鉴别诊断

糖尿病周围神经病:诊断主要依靠感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症

状和体征,常见类型是远端对称性多发性周围神经病伴自主神经功能障碍,可出现四肢持续

性疼痛,感觉症状通常子下肢远端开始,主要表现为远端疼痛,还可出现对称性麻木等感觉

障碍,可由手套-袜套感觉减退或过敏。诊断依靠:确切的糖尿病诊断依据;四肢持续性疼

痛或感觉障碍;双侧或至少一侧拇指震动觉异常;双侧踝反射消失;感觉神经传导速度减低。

患者糖尿病家族史,并有双侧下肢腱反射减弱,双足疼痛,该病待排外。

坐骨神经痛:是指炎坐骨神经通路及其分支区内的疼痛综合征。临床上继发性坐

骨神经痛较为常见,是坐骨神经通路受周围组织或病变压迫或刺激所致,少数继发于全身疾病,根据受损部位分为根性和干性坐骨神经痛,其中以腰椎间盘突出引起者最为多见。疼痛为沿坐骨神经径路由腰部、臀部向股后。小腿后外侧和足外侧放射。疼痛常为持续性钝痛,

阵发性加剧,根性痛在咳嗽、用力时加剧,查体可见直腿抬高试验阳性。患者腰椎MRI 示腰3-4 椎间盘突出,椎管变窄。腰 4-5、腰 5-骶 1 间盘膨出。肌电图为双侧坐骨神经神经源性改

变,该病不能除外。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP ):慢性 Guillain-Barre综合征,是一组

免疫介导的炎性脱髓鞘疾病,呈慢性进展或复发性病程。临床表现主要为对称性肢体远端或

近端无力,大多自远端向近端发展。其诊断必须具备:1、临床检查①一个以上肢体的周围

性进行性或多发性运动、感觉功能障碍,进展期超过 2 个月;②四肢腱反射减弱或消失;2、电生理检查NCV 显示近端神经节段性脱髓鞘;3、病理学检查:神经活检示脱髓鞘与髓鞘

再生并存; 4、脑脊液检查:蛋白细胞分离。该患者脑脊液有蛋白增高,复查肌电图及腰椎

穿刺进一步明确诊断。

1、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:又称格林-巴利综合征,是迅速进展而大多

数可恢复的运动性神对称性四肢经病,一般起病迅速,病情呈进行性加重,常在数天至周达到高峰,到 4 周停止发展。半数以上的患者病前 2 周有上呼吸道或消化道感染症状,可表现为进行性力弱,基本对称,少数也可不对称。轻者下肢无力,重者四肢瘫,可累及呼吸肌进

而危及生命,可伴有颅神经损害。腱反射减弱或消失,尤其是远端常消失。感觉障碍主诉较多,客观检查相对较轻。可呈手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍。一般无肌萎缩,脑

脊液检查发病两周后有蛋白细胞分离,血清肌酶谱检查正常,肌肉活检无显著变化。该病人急性病程,主要表现为四肢无力,腱反射未引出,病理征未引出,考虑格林-巴利综合征可能性大,进一步查肌电图及其脑脊液检查。

2、多发性肌炎:多起病缓慢,主要四肢近端无力,可有明显肌肉疼痛,一般无感

觉障碍,可有肌痛和肌肉压痛,肌酶增高,肌电图为肌源性损害。该患者行肌电图进一步区

别本病。

3、重症肌无力:首发症状为眼外肌麻痹,如眼睑下垂、复视,起病缓慢,活动后

加重,休息后好转。颅神经可受累,出现面肌瘫痪、吞咽困难、饮水反呛等;呼吸肌和膈肌

也可受累,出现呼吸困难、咳嗽无力。肌疲劳试验、阿托品试验、腾喜龙试验可证实。本患

者无晨轻暮重现象,可做重频试验,进一步检查排除本病。

4、急性脊髓炎:一般急性起病,可表现为截瘫或四肢瘫,休克期为弛缓性,后为

痉挛性,有感觉减退,一般为传导束型,有感觉障碍平面,早期出现尿便障碍,脑脊液检查

蛋白细胞正常或轻度升高。该患者无感觉平面,双面神经麻痹,可排除本病。

5、副肿瘤综合征:此类综合征临床表现复杂,症状可单独出现,也可重叠出现,

累及肌肉、周围神经和中枢神经的不同部位。临床上可表现为近端肌肉无力和萎缩,迅速或逐渐发展,可有肢体感觉异常,症状有时发生在肿瘤前,也可表现四肢远端感觉和运动障碍,

腱反射减弱或消失,脑脊液蛋白通常增高,肌电图可有感觉运动传导速度均减慢。该患者临

床特点与此有相似之处,故应予考虑。但患者年纪较轻,无肿瘤表现,无全身消耗症状,可

以排除本病。

糖尿病性周围神经病:常有糖尿病病史和糖耐量试验异常,往往以下肢远端感觉异常或疼痛

为突出症状,深感觉和踝反射可减弱或消失。本患者有糖尿病史,自诉很多年因自觉无不适,

自行停降糖药,未监测血糖。查体有肢体远端感觉异常和肢体疼痛,有深感觉障碍,腱反射

减弱,支持诊断,进一步检查有助于诊治。

药物中毒性周围神经病:大多发生于服用大剂量呋喃类、异烟肼类药物或有机磷农药的

病人,以对称性、远端感觉障碍为主要表现。本患者有几十年服用呋喃妥因药物病史,呋喃妥因可引起混合性运动感觉神经病,不除外药物引起的周围神经病。

副肿瘤综合症:此类综合症临床表现复杂,症状可单独出现,也可重叠出现,累及肌肉、周围神经和中枢神经的不同部位。临床上可表现为近端肌肉无力和萎缩,迅速或逐渐发展,

可有肢体感觉异常,症状有时发生在肿瘤前,也可表现四肢远端感觉和运动障碍,腱反射减弱或消失,脑脊液蛋白通常增高,肌电图可有感觉运动传导速度均减慢。该患者老年女性,

无明显消瘦,需进一步排查。

格林 -巴利综合症:急性起病,病前多有感染症状,病理上主要为脱髓鞘改变,激素的

疗效较肯定。临床表现对称分布的肢体远端及近端无力,自远端向近端发展;躯干肌及脑神经支配的肌肉受累少见,大多数患者同时存在运动和感觉障碍,可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调,肌萎缩较重,脑脊液有蛋白-细胞分离,肌电图呈神经源性损害,该患

病情较接近该诊断,应作肌电图和腰穿进一步证实。

代谢性多发性神经病:见于糖尿病、甲亢、甲减、尿毒症等病并发症,均可出现周围神

经损害症状,表现为感觉、运动受累,该病人既往无类似病史,以感觉为主,诊断该类疾病

证据不足,可进一步完善各项生化检查明确。

中毒性周围神经病:多有药物、毒物接触史,该患者无类似病史,基本可除外。

血管炎性周围神经病:常有结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史,该患有可疑风湿病史,该病不除外,进一步完善免疫全项、类风湿因子等指标,明确诊断。

中毒性周围神经病变:临床表现为急袭行起病,进行性加重,四肢对称的以远端为主

的肌肉无力,手套袜套样感觉障碍,腱反射迟钝,神经电生理检查提示周围神经变性等功能

障碍。患者为亚急性起病,进行性加重,以双下肢无力,左下肢麻木,右下肢僵硬为主要症

状入院,查体无感觉障碍,无肌肉萎缩,双下肢远端背屈不能 , 左下肢腱反射减弱,肌电图提示双

下肢神经源性受损,有近期使用化疗药物使,考虑中毒性周围神经病变可能性大。

营养缺乏性周围神经病:以维生素 B12 缺乏常见,可为典型的脊髓亚急

性联合变性,此患者无深感觉障碍,不支持。