拒绝转院告知书

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

转诊、转院知情同意书

120院前急救转诊、转院知情同意书 患者姓名__________性别________ 年龄________岁 住址 主要病情： ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 初步诊断： 120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下： 转院原因： ______________________________________________________ ______________________________________________________转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。 2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3、失血性休克死亡。 4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡； 5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外； 6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

7、其他风险： ______________________________________________________ ______________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：_______年_______月_______日_______时_______分 医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。 患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日 _______时_______分

自动出院、转院告知书

XXXX医院 患者自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使 原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状 加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的 丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日时分

转院知情告知书[1]

转院知情告知书 尊敬的患者、被授权委托人： 1、根据患者目前的病情进展，超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。 2、如果不及时转上级医院进一步诊治，根据病情不同可能会出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，以及无法治愈或丧失最佳治疗时机，严重者甚至导致死亡的不良后果。 3、转院过程中可能出现的风险及不良后果： ①有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； ②有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； ③患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； ④有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； ⑤有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 4、转院方式： ①我们建议联系救护车进行转院。因为救护车配备专业的医疗设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 ②我们不建议患者或家属通过出租车或自备车等自行转院，因为这可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。 患方声明： 本人（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。 本人经过慎重考虑后选择转送方式： □救护车转院 □自行转院（自愿承担自行转院的所带来风险和后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。） 医师签名： 告知时间：年月日点分 患者、或被授权委托人签名： 决定时间：年月日点分

双向转诊知情同意书

双向转诊、转院知情同意书 患者姓名__________性别________ 年龄________岁 住址 主要病情： ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________初步诊断： 转院原因： ______________________________________________________ ______________________________________________________转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。 2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3、失血性休克死亡。 4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡； 5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外； 6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外； 7、其他风险： ______________________________________________________

______________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：_______年_______月_______日_______时_______分 医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。 患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日 _______时_______分

自动出院或者转院告知书

浙江省XXXXXX人民医院 自动出院或转院告知书 性别： 姓名： 年龄： 床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日

转诊转院制度

转诊转院制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

**医院 转诊转院管理制度 为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。 一、符合下列情况之一者可以转诊转院： 1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人； 2、不属于我院诊疗范围的病人； 3、病人及家属要求转诊转院者。 二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。 三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。 四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。 五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。

六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。 七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。 八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。 九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。 十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。 十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。 十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下： 1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。 2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2 个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200 元。 3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负 责人罚款1000元。

医院转院制度及流程

患者转送（院）制度 １、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由经治医生提出，科主任同意，并医务科、业务院长或值班院长批准，应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 ２、确诊或高度疑诊传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病院治疗；原则上其他非特殊疾病患者均转入泸州医学院附属中医院，患者或家属要求转入其他上级医院均需签字认可。 ３、转出科室应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载。做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。 4、病员转院时，经治医生签署患者转院告知书，写出院记录或病情简介，并随病员转去，转院时应当由上级医院救护车转送，紧急情况下由我院救护车及医护人员护送。 5、若患者或家属提出自动转院，经治医生应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理，医院将不派救护车及医护人员护送。 6、若患者病情危重，家属提出自动出院，经治医师应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在病程记录中写明“放弃治疗，要求自动出院”字样并签名；自动出院，医院不派救护车及医护人员

护送（医疗纠纷、孤寡老人等特殊情况除外）。 7、特殊情况下，需转送住院危重患者或死亡患者回家，由经治医生提出，科主任同意，并报医务科或院值班、业务院长或值班院长批准，签署患者转送告知书，方可由医院救护车转送，转送途中原则上不派医护人员护送。 8、外派救护车由急诊科协调，妇产科患者转送均由妇产科派医护人员护送，其余科室住院患者转送原则上都有所在科室医护人员护送，紧急情况可由急诊科护送。

拒绝转院知情告知书

富顺新区医院 拒绝转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？ 根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果： 1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。 我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

出院通知书(适用于拒绝出院患者)

出院通知书(适用于拒绝出院患者) 患者姓名：性别：年龄： 科别：病案号： 尊敬的患者： 您年月日因入院,诊断 为：。 根据您目前的病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需要住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下： 一、请您在接到本通知之日起日内，办理出院手续，并付清全部医药费用； 二、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺； 三、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗； 四、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院 的（部门）联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由； 五、如您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的一切后果将由您自行承担。 我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。 医师签字：

签字时间：年月日时分 签字地点： 患者签字：委托代理人签字： 签字时间：年月日时分 签字地点： 自动出院或转院告知书 患者姓名：性别：年龄： 科别：病案号： 诊断： 尊敬的患者： 根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1、您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡； 2、您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果； 3、您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；

急诊转诊知情同意书

河口区人民医院急诊转院知情同意书 患者姓名性别年龄门诊号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。 3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。 4、其他 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。 本人经过慎重考虑后选择转送方式： □120转院 □自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持） 编辑版word

转院知情同意书

Xxxx医院 转院知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 一、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 二、病人在搬动、转运途中可能出现的情况： 1、因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶化，甚至死亡。 2、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。 3、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难，以及一些意想不到的后果。 4、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。 5、救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗力因素，延长转运时间。 三、转院方式： ①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 ②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。 本人经过慎重考虑后选择转送方式： □120转院 □自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者或授权亲属签名签名签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日

拒绝转院知情告知书.doc

精品文档 富顺新区医院 拒绝转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？ 根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时 有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果： 1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法 治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持 续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能 诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违 背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。 我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日.

自动出院转院告知书

自动出院转院告知书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

XXXX医院 患者自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病 无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症 状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有 可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时 分

病人转院知情同意书

定远县总医院 病人转院转运知情同意书 病人姓名：____________ 性别：____________年龄：______________ 住址：__________________________________联系电话：___________ 初步诊断：___________________________________________________ 病人转院时情况：P_____次/分，R_____次/分，BP_____/_____mnHg。 神志：清醒昏迷 瞳孔：_______________________________________________________ 其它：_______________________________________________________ 转院原因：___________________________________________________ 转往医院：___________________________________________________ 病人在搬动、转运途中可能出现的情况： 一、因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶化，甚至死 亡。 二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。 三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难，以及一些意想不到的后果。 四、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。 五、救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗力因素，延长转运时间。 六、其他：______________________________________________________ 医师已就转院转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情 况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。 患者/授权人签字____________与患者关系_________________ 签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分 医生签名：_______________签字地点_____________________ 签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分

转院知情告知书(医生)

瓯海区人民医院 转院知情告知书 姓名_________性别_________年龄______床号_________ 诊断______________________________________________ 地址______________________________________________ 根据患者目前的病情进展，已超出本院的诊疗范围和诊治技术，必须立即转往上级医院接受进一步诊治，以免贻误或丧失最佳治疗时机，特此向患者家属或义送人告知转院的有关事宜。 1、该患者病情危重，如不及时转院，病情将发生变化或加重，可能给后续诊治工作增加难 度，甚至丧失最佳治疗时机，严重者可导致死亡。 2、因病情危重，在转院过程中存在难以预料的危险因素，可能会出现病情加重，心跳呼吸 骤停等严重后果。 3、建议使用“120”救护车转院，因“120”救护车配备急救仪器设备、药品和专业医 务人员，且不受交通规则限制，从而可最大限度的保护患者的安全、争取治疗时间，所以我们不建议通过出租车或自备车等交通工具进行自行转院。 4、义送人（执法人员或非患者家属）在护送神志不清及昏迷的“三无”患者转院时，也必 须在告知书“患方”签名处注明身份证后签名，并留下联系方式，以便事后联系。 患者或家属（或义送人）声明及选择转送方式： 医务人员已将上述个风险及有可能的其他风险向我作了详细的告知，我完全理解上述所说的内容，同意转院。 经过慎重考虑后选择转送方式为：请在□打“√” □“120”救护车转院 □自行转院：（1）自愿承担自行转院所带来的一切风险和后果。（2）自行转院所带来的不良后果与医务人无关。 转院告知、家属签字 1、当班医生：________告知时间：_________年_____月_____日___时___分。 2、患者或家属（义送人）签名：_________与患者关系：_____________ 联系时电话：_____________ 3、转出时间：_____年_____月____日____时____分. 特别提示： 1、医务人员根据患者病情提出以上告知时，患者或义人必须积极配合，协助医务 人员做好有关转院的准备工作，并签字，否则所产生的一切不良后果由患方或 义送人承担。 2、其他记录：

转院知情同意书

WORD格式可以任意编辑 XXXX人民医院转院知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上 级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以 后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机， 也有可能促进或者导致患者死亡； 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使 原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后 果； 3、转院方式： ①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用， 但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120 救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全 和争取治疗时机。 ②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上 更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时 到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。 4、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已 经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。 本人经过慎重考虑后选择转送方式： □120转院 □自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的 不良后果与医院及医护人员无关。 患者或授权亲属签名签名签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护 人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日 专业资料整理分享

自动出院或转院

广西大化瑶族自治县板升中心卫生院 自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄病历号（入院时间） 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 谈话医护人员签名签名日期年月日时分