儿童慢性咳嗽病因诊断流程图

儿童慢性咳嗽病因诊断流程图

年龄相关的咳嗽病因分布

对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。

上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。

对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。

区分特异性与非特异性咳嗽

特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物刺激或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。

非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。

儿童慢性咳嗽的病因诊断流程

诊断原则

结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。

诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。

诊断流程（如上图）

1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。

2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。

3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。

4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，

否则应考虑进一步作诱导痰检查以诊断EB。

6．如上述检查无异常或经试验性治疗无效，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测或行经验性治疗。

7．若通过上述检查仍不能确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽，应考虑行高分辨CT、支气管镜检查等，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核等疾病。

8．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。有些患儿可同时存在多种病因，如果治疗后症状部分缓解，应考虑是否同时合并多种病因

咳嗽变异性哮喘特点：

1、咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少；

2、化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；

3、用支气管扩张剂可以使发作减轻；

4、有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；

5、运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；

6、哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；

7、胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变

小儿在未体重的情况下先计算体重，我们先估算体重。

小于6个月时体重=出生体重+月龄×0.7

7-12个月时体重=6+月龄×0.25

6个月时体重，暂估成7.5Kg.

重度脱水第一天补液总量为=7.5×150 或180 = 1125 或1350 ml

小儿缺水补液详解

一、第一天补液计划：三定，三先及两补原则

①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量

轻度缺水：90～120ml/kg

中度缺水：120～150ml/kg

重度缺水：150～180ml/kg

教材中关于累积损失量和输液总量的数值不同。

累积损失量：轻度30-50ml/kg；中度50-100ml/kg；重度100-150ml/kg

输液总量：轻度90-120ml/kg；中度120-150ml/kg；重度150-180ml/kg

②定性

等渗性缺水——1/2张含钠液（2：3：1）

低渗性缺水——2/3张含钠液（4：3：2）

高渗性缺水——1/3张含钠液（2：6：1）

③定速

主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。

定速三个阶段（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）

1）扩容阶段：源于医学教育网

重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

累积量=总量÷2-扩容量

8～12小时滴入，8～10ml/kg.h

3）维持补液阶段：

余量于16～18小时或5ml/kg.h输注

④纠正酸中毒：

重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略计算。

血气测定计算：5%NaHCO3 （ml）=（-BE）×0.5×体重；

稀释成1.4%的溶液（1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%）。以上均半量给予。

两补

1）补钾：

见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h

第二天及以后的补液

一、脱水及电解质已纠正

1）溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

2）溶液的定性：

生理需要量：60～80ml/kg，用1/5张；

继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

儿科常用液体的组成及张力

1：1液1/2张0.9%氯化钠50ml；5%或10%葡萄糖50ml

1：2液1/3张0.9%氯化钠35ml；5%或10%葡萄糖65ml

1：4液1/5张0.9%氯化钠20ml；5%或10%葡萄糖80ml

2：3：1液1/2张0.9%氯化钠33ml；5%或10%葡萄糖50ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml

4：3：2液2/3张0.9%氯化钠45ml；5%或10%葡萄糖33ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml

2：1液1张0.9%氯化钠65ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml

由于小儿的补液的体积比为0.9%NaCl ：1.4%NaHCO3=2:1

故设所配液需Aml 1.4%NaHCO3, 2A ml0.9%NaCl ,

那么设配这些液体需Xml 10%NaCL, 和Y ml 5% NaHCO3

则：

X x 10%=2A x 0.9%

Y x 5%= A x 1.4%

所以X:Y=1:1.4

若有X ml 10%NaCL,1.4X ml 5% NaHCO3

那么其张力约为10X+3.5 x 1.4X=约15X

故若需配300ml 0.5张的溶液，那么所需10%NaCL, 和5% NaHCO3的量为

(300x0.5)/15=10, 10x1.4=14

故分别为10ml和14ml,其余用葡萄糖液补齐

结论：所需液体量乘以几分之几张得到张数，然后除以15即得到所需10%NaCL的量，再乘以1.4即为5% NaHCO3的量。

慢性咳嗽

五、科室小讲座安排、登记表

附1: 科室小讲座记录格式 注：本页（附1）可自行打印。

附2：参加小讲座人员签名表

科室小讲座记录 慢性咳嗽的病因诊断 临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。 一、慢性咳嗽的常见病因 慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。 研究者报告，在美国及欧洲的许多国家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相当大的比例，高达２０％～４１％，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例极低（０．５％）。 广州呼研所最近完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位原因（２２％），其他常见病因包括鼻后滴漏综合征（１７％）、咳嗽变异型哮喘（１４％）、胃食管反流性咳嗽（１２％）等，与欧美国家研究者报告的结果类似。胃食管反流性咳嗽发病率虽然没有欧美报告的那么高，但明显高于日本（广州呼研所未发表的资料）。

因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法不同等因素有关。根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。 二、慢性咳嗽的病因诊断 １．鼻后滴漏综合征的诊断 ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下： １．发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； ３．有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史； ４．咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观； ５．排除其他引起慢性咳嗽的常见原因； ６．经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。 由于ＰＮＤｓ涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用ＰＮＤｓ这个术语。 ２．胃食管反流性咳嗽的诊断 ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。 １．病史： 部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也

中国儿童慢性咳嗽的治疗现状

中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状，儿童慢性咳嗽的病程定义是咳嗽症状持续超过4周，慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽。 2012年《中华儿科杂志》发表的《中国儿童慢性咳嗽病因构成比的研究》（以下简称《构成比研究》）汇集全国19个省市、自治区，共29所医院的4 582例病例，其中合格病例4 529例，研究结论显示，中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前3位依次为咳嗽变异性哮喘(cough variant aschma，CVA)(41.95%)、上气道咳嗽综合征(upper airway eough syndrome，UACS)(24.71%)和呼吸道感染后咳嗽(post-infection cough，PIC）（21.73%）。 多病因者占8.55%，首位是UACS合并有CVA(50.13%)，其次是PIC合并UACS(26.10%)。不同病因在不同性别间和不同年龄的分布是有明显差别的，在1d24 h内好发时相也各有其特点。本研究则是《构成比研究》治疗部分的总结，对入组并合格的4529例的治疗加以汇总剖析，以期帮助临床医生更好地认识中国儿童慢性咳嗽的治疗现状，推动其合理规范的治疗。 对象和方法 一、研究对象纳入和排除标准 参与本研究的29所医院门诊，统一按照以下纳入和排除标准，前瞻性地收集2009年5月 至2010年4月间儿童慢性咳嗽病例及其相关资料。 1．纳入标准：咳嗽症状持续>4周，年龄<14岁，肺部无阳性体征，胸部X线片无异常的 患儿，其家长知情同意并愿意接受门诊随访和（或）电话随访以配合研究。各病因诊断标准统一以《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以下简称《中国指南》）为标准。 2．排除标准：胸部X线片异常者和（或）有严重的全身疾病者和（或）不愿意或不能配合完成研究者。 二、研究方法 1．设计儿童慢性咳嗽病因构成比调查表，调查表内容包括：(1)患儿一般情况如年龄、性别等；(2)咳嗽持续时间、一天中咳嗽发作时间、咳嗽性质、伴痰与否、咳嗽伴随症状；(3)体格检查结果，包括全身和胸部体检资料；(4)既往各项辅助检查和用药情况；(5)居住环境； (6)家族过敏史； (7)本次就诊辅助检查结果，包括胸部X线片、肺通气功能、耳鼻咽喉科检查、过敏原皮肤 点刺、纤维／电子支气管镜检、24小时食管下端pH监测、诱导痰嗜酸粒细胞计数；(8)首 诊的诊断和治疗；(9)首诊就诊后分别在半个月、1个月、3个月对患儿进行随访，内容包括患儿咳嗽情况、补充检查、继续首诊用药或用药更改，观察咳嗽缓解时间并记录修正诊断。2．治疗药物的选择：(1)β内酰胺类抗菌药物；(2)大环内酯类抗菌药物；(3)吸人糖皮质激素(ICS)；(4)口服糖皮质激素；(5)抗组胺药物；(6)白三烯受体拮抗剂；(7)β2受体激动剂；(8)特异性免疫治疗（脱敏治疗）；(9)吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂(ICS +LABA)。

慢性咳嗽的定义病因与诊断程序

专题笔谈 慢性咳嗽的诊断与治疗 作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海 200080 E-mail:xzhou53@1631com 【文章编号】1005-2194 (2006)01-0005-02 慢性咳嗽的定义病因 与诊断程序 周　新 【中图分类号】R5 【文献标识码】A 　 周新,教授,上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主任、内科教研室主任、博士生导师。曾赴德国海德堡大学医院和海 德堡胸科医院进修学习。现任中华医学会理事、中华医学会呼吸学会常委、哮喘学组副组长,中国哮喘联盟总负责人之一, COPD 学组成员。任上海 医学会呼吸学会副主委、 上海医学会感染和化疗学会委员,美国胸科医师学会资深会员、亚太地区呼吸病学会和欧洲呼吸病学会会员。 主编专著《机械通气波形分析与临床应用》,参编专著10余部,发表学术论文80余篇。任《CHEST (中文版)》杂志副主编,中华医学杂志特约审稿专家,《中国实用内科杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中国抗感染化疗杂志》等10余本杂志的常务编委、编委。 1　定义 不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽,通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为惟一症状或主要症状,X 线胸片无明显病变者[1]。20世纪90年代曾将慢性咳嗽的时间界定为3～8周或更长[2]。以后发表的有些文章将慢性咳嗽的时间定义为>3周。近年来,欧美、日本等国家相继制订了“咳嗽诊断和治疗指南”,将咳嗽按时间分为3种类型:急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽 (≥8周)[3,4]。2　病因 211　急性咳嗽　常见病因是呼吸道感染,如普通感冒、 急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。普通感冒是引起急性咳嗽最常见的病因。此外,引起急性咳嗽的原因还有肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、异物吸入、左心衰竭和化学气体吸入等。 212　亚急性咳嗽　最常见的原因是感冒后咳嗽(也称感 染后咳嗽),其他原因还有变应性咳嗽、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等。 213　慢性咳嗽　慢性咳嗽的原因很多,可分为两种类型: 一类为胸部X 线检查有明确病变者,如诊断为肺炎、肺结核和肺癌等。另一类为胸部X 线检查无明显异常者,也就是不明原因的慢性咳嗽。这类慢性咳嗽的最常见原因为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征(也称鼻炎或鼻窦炎)[3]、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎[5]。其他原因则较少见,但可涉及许多疾病,如支气管内膜结核、肺间质病、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽和心理性咳嗽等。 3　诊断程序 311　询问病史和体格检查　对于咳嗽病因的诊断,需要 仔细询问病史。了解咳嗽持续的时间、性质、程度、频度及伴随的症状,了解咳嗽与气候变化、体位改变的关系。要询问患者的既往史、用药史、过敏史、职业史和吸烟史。通过询问病史能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步的诊断,或根据病史提供的线索进行必要的检查。此外,了解咳痰的数量、颜色、气味及性质对诊断咳嗽有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者首先考虑呼吸道感染性疾病,若痰中带血或咯血者需考虑肺癌和支气管内膜结核。 根据咳嗽持续时间,诊治原则有所不同。急性咳嗽主要通过临床特征和常见原因先进行经验性治疗,使用第1代抗组胺药(马来酸氯苯那敏)、中枢性镇咳药(右美沙芬等)。亚急性咳嗽可根据患者的临床特征做经验性治疗,如使用吸入或口服糖皮质激素、第1代抗组胺药等。同时做相关的检查,如鼻窦X 线检查、支气管舒张试验等。慢性咳嗽则需按下述诊断程序作进一步评价。 体检方面应包括鼻、咽、喉、气管和肺部等。检查气管的位置、颈静脉充盈情况、咽喉鼻腔情况、两肺呼吸音 ? 5?中国实用内科杂志2006年1月第26卷第1期

2016慢性咳嗽诊疗指南(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。 （一）鼻后滴流综合征UACS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅

咳嗽基层诊疗指南(实践版)完整版

咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版 一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30~40岁年龄段最多，男女比例接近[1,2,3]。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势[4,5,6]。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"[7]。 （二）病理生理机制 咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。

慢性咳嗽的病因分析

慢性咳嗽的病因分析发表时间：2009-08-12T15:10:36.263Z 来源：《中外健康文摘》2009年第21期供稿作者：孙可辉 (哈尔滨市道外区中西医结合医院黑龙江哈尔滨[导读] 不明原因的慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为唯一症状或主要症状，X线胸片无明显病变[1]。【中图分类号】R441.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0153-02 【关键词】慢性咳嗽病因分析不明原因的慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为唯一症状或主要症状，X线胸片无明显病变[1]。现将本院2004年5月至2006年2月呼吸科门诊117例慢性咳嗽患者的资料进行分析，报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 117例患者中男70例，女47例；年龄16-80岁。中位咳嗽时间为21个月。入选标准：（1）咳嗽时间超过8周；（2）胸部X线检查未见病变；（3）年龄15岁以上的非吸烟患者近8周无呼吸道感染，数周后仍有咳嗽者。 1.2方法 参考解剖学诊断程序[1]:仔细询问病史和体检，胸部X线检查，肺功能+组胺激发试验，血嗜酸粒细胞（EOS）计数，IgE检查，生物过敏源检测等作出初步诊断并进行以下检查：（1）诱导谈细胞学检查；（2）食道24h PH检测；（3）胃镜；（4）支气管镜；（5）胸部，鼻窦CT；（6）鼻咽镜检查。 1.3诊断标准 （1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），胃食道反流（GERC），感染后咳嗽，鼻后滴漏的诊断标准[2]。（2）咳嗽变异性哮喘参照中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准[3]。 2 结果 117例慢性咳嗽患者病因结果分布。 3 讨论 咳嗽是机体的一种重要防御机制，同时也是疾病的信号，对慢性咳嗽诊断除全面准确采集病史与体格检查外，目前有许多辅助检查，如痰液检查、HRCT、气管镜、食道PH检测、肺功能支气管激发试验、血液IgE及过敏源检测。本组中慢性咳嗽的前5大原因为咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻炎、鼻窦炎、变应性咳嗽、感冒后咳嗽。在诊断中发现患者从事油漆、装修及在彩灯、工艺品加工等占很大比例，且检测生物过敏源阳性率很高，在治疗中除予以抗组胺及激素等外，脱离原工作环境十分关键。 本组中咳嗽变异性哮喘28例，居首位。不伴有喘息（CVA）和典型哮喘一样也是一种以嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞反应的气道慢性炎症。CVA以咳嗽为唯一的症状，常不能引起患者的重视，就诊患者中病史较长，临床上可依据肺功能的气道反应性测定及经激素、支气管扩张剂的治疗可作出诊断。 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）目前认为属于变应性气道炎症，Giboson[4]于1989年首先定义的一种疾病，其气道的病理特征，细胞因子和炎症表现均与哮喘不同[5,6]，临床上肺功能的激发试验及PEF均正常，但其重要特点为诱导谈中嗜酸性粒细胞增高，>3%。作者认为EB患者有明显的地区差异，根据临床表现和伴随情况不同，EB可表现为有喘息（典型哮喘），有气道高反应性和慢性咳嗽但CVA，无气道高反应性但慢性咳嗽（非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎）和合并慢性阻塞性肺病四种形式，可见三者有密切关系。临床上诊断为EB应强调病史、特别是职业史的询问，进而可以行过敏源的检测。另外，肺功能检查气道反应性正常、特别是诱导痰的细胞分析检查尤为重要，治疗主要是去除过敏源及激素的治疗。GERC在临床上也很常见。此类患者常容易漏诊。诊断为GERC应在综合分析病史和实验室检查结果的基础上进行，最敏感和最有价值的实验室检查是24h食道PH检测，但临床在分析24h食道PH结果时应注意大部分食道反流并不引起咳嗽，导致咳嗽的反流仅占47%。本院开展24h食道PH检测只有半年多，大部分患者可行胃镜及食道造影可明确诊断，另外部分患者可行试验性予以制酸剂如质子泵抑制剂及胃动力药治疗好转从而得到明确，GERC治疗起效时间较长，为3-4周，对治疗无效的顽固性咳嗽，可考虑开腹或腹腔镜下抗反流手术[7]。 在其他慢性咳嗽原因中，鼻后滴漏占有一定比例，此类患者除咳嗽外常伴有咽喉异物感，并常有频繁清洁咽喉动作，有时主诉声嘶，对此类患者的诊断临床上应综合考虑，如结合体征，有鼻炎、鼻窦炎的病史对鼻后滴漏有重要作用。另外可进行鼻窦X线及CT检查尤为重要。治疗包括局部治疗及口腔抗组胺药物应用。另外临床上高血压心血管药物的广泛应用，ACEI类药物引起的慢性咳嗽比例增多，在合并高血压等心血管疾病的患者中应特别注意病史的询问，一般停药3?周后症状好转可以确诊。此外慢性咳嗽原因中在一系列检查均正常时应行气管镜检查，本组中有2例经气管镜检查为支气管异物。参考文献 [1]陈如冲，赖克方，钟南山.慢性咳嗽的临床评价.中国呼吸与危重监护杂志，2005，11（4）：494-496. [2]赖克方，陈如冲，刘春丽等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立.中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：96-99. [3]中华医学会呼吸病学会哮喘学组。支气管防治指南，中华结合和呼吸杂志，2003，26（3）：132-138. [4]Gibson PG,Dolovich J,Denbung J,et al.Chronic cough:eosinophilic bronchitis without asthmaLancet,1989,1:1346-1348. [5]Brightling CE,sym on FA,Birring SS,et https://www.wendangku.net/doc/882199442.html,parison of airway immunobpathology of eosinophilic bronchitis amd asthma.ThoraX,2003,58:528-532. [6]罗炜，赖克方，陈如冲等.嗜酸性粒细胞性支气管炎患者气道炎症细胞及介质特征的探讨.中华结合和呼吸杂志，2005，28（9）：626-629.

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2013年修订

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 （2013 年修订 ） 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 《中华儿科杂志》编辑委员会 通信作者：陆权， 200040 上海交通大学附属儿童医院呼吸科 前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为 急性咳嗽（病程在2周以内）、迁延性咳嗽（病程在2?4周）和慢性咳嗽（病程超过4周）。儿童 慢性咳嗽的定义与成人不同 （成人病程大于 8 周定义为慢性咳嗽 ），引起的病因与成人也不 尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽（specific cough ）和非特 异性咳嗽（non —specificcough ），前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征， 即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部 x 线片未 见明显异常的慢性咳嗽。 慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程， “非特异”表明找不到咳嗽 可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非 特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳 嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。 2007年 12月中华医学 会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗 指南（试行）》，并配以述评，该指南主要参考 2006年美国胸科医师协会（ACCP ）《儿童慢性 咳嗽评估指南—— AccP 循证临床实践指南》 ，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专 家的观点。 此后，《中华儿科杂志》 编辑部又组织专题专家讨论， 先后发表 5 篇相关解读性 专论，从不同角度与层面进一步剖析 2007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。 2008年，“中 国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究” （以下简称“构成比研究” ）课题获得中华医学会 临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助， 该研究涉及全国 19个省、自治区和直辖市， 共 29 所医院，自 2009年 5月始历时近 2 年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入 4 582 例（合格病例 4 529 例）慢性咳嗽患儿，并进行 3个月随访观察。 “构成比研究”的总结报告 及相关述评刊登在 2012年《中华儿科杂志》第 2期，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前 3 位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重 要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。 “构成比研究” 导出的新观点和结论， 再综合近 年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 （2013 年修订）》。 本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。 [指南循证证据与推荐等级 ] 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表 1。 表 1 儿童熳性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 标准 证据来自良好设计的随机对照研究 （RCTs ） 来自其他对照研究的证据 来自非随机对照、病例对照或其他观察研究 来自某专业领域专家群体多数人意见 含义 高度建议 B 中度建议 C 低度建议 D 不建议 E/A 仅依据专家意见高度建议 E/B 仅依据专家意见中度建议 证据水平 优 （good ） 良差 （10w ） 专家观点 推荐等级 A

长期慢性咳嗽：你绝对想不到的病因

长期慢性咳嗽：你绝对想不到的病因 咳嗽作为一种常见症状，病因有很多种，但是有些慢性咳嗽总是延绵不绝，近期NEJM 杂志上刊登了Damaraju 博士等提供的长达多年的未解决的咳嗽一例。患者病程很长，诊治过程带给我们不一样的启迪。 咳嗽来就诊，诊断未明确 患者63 岁白人老年男性，因咳嗽2 年入门诊治疗。咳嗽为干咳，夜间加重。咳嗽始于患者去南美旅途的一次上呼吸道感染。家庭医生为患者开具抗生素，但是症状没有改善，之后患者进行了联合雾化（氟替卡松和沙美特罗）吸入，症状稍稍缓解。 患者来门诊治疗前有至少5 年的间断性关节痛和肌痛，和2 年的夜间盗汗（目前该症状已经消失）。关节痛出现在患者颈部、双肩、腰部、双手、髋部和踝关节，每次发作时间约2 周，之后完全缓解。患者最开始出现该症状时曾就诊于风湿科。 相关检查包括抗核抗体（风湿因子、可提取的核抗原，抗环瓜氨酸肽抗体）和HLA-B27 均为阴性。结核菌素实验（-），胸片和腹部超声均未见明显异常。其他病史包括2 年的双下肢凹陷型水肿（静脉淤滞导致），因此患者使用加压弹力袜。无其他病史，患者从未吸烟，极少量饮酒，不饲养宠物。患者仅因需要服用布洛芬和接受气雾剂治疗。 肺功能检查，包括流速- 容量曲线都是正常的。乙酰甲胆碱激发试验阴性，吸入16 毫克每毫升之后，FEV1 下降了9%。胸部CT 显示轻度支气管扩张，未见其他异常。「hzixjexd」患者慢性咳嗽超过8 个月，即可定义为慢性咳嗽。最常见的原因上呼吸道咳嗽综合征（过敏、感染等）、哮喘和胃食管反流病。考虑到患者无过敏史或者鼻炎，所以上呼吸道咳嗽综合征可能性小。布洛芬可能会诱发哮喘患者气道痉挛或者鼻息肉患者鼻黏膜充血。患者的关节痛和肌痛原因不明，没有发现患者有蝶形红斑或者肺门淋巴结肿大。若患者示哮喘，经过雾化吸入糖皮质激素之后应该明显缓解。 排除以上疾病后，患者最可能是胃食管反流引起的咳嗽。应该行24 小时食管PH 监测。PPI 治疗应该是有效的。患者拒绝行24 小时食管PH 监测。但是患者尝试了PPI。遗憾的是患者之后失访。 出现新的症状，再次就诊 3 年后，患者因近6 个月来的新发症状就诊。这些症状包括强烈疼痛、腹胀、轻微腹泻。腹泻在6 周之后自发缓解，几个月之后上述症状均缓解，患者自认为是增加膳食纤维的原因。患者出现腹部症状的2 个月之后，出现腿部剧烈疼痛，甚至无法行走。尽管剧痛在几天内很快缓解，患者的关节痛和肌痛一直在持续。咳嗽一直间断，从未停止，患者认为是自己没有很好地依从服用PPI 的医嘱导致的。 腿痛发作一个月后，患者出现了长达2 天的剧烈头痛，同时双颞侧短暂失明。患者被紧急送往急诊。经检查，患者C 反应蛋白升高（44.7 mg/l, 正常小于3.0），血沉升高（69 mm/h, 正常小于25）。患者血红蛋白13.5 g/dl。白细胞计数8.7×103/mm3。中性粒 7.3××103/mm3，单核0.3××103/mm3，嗜酸性粒细胞0.2××103/mm3。电解质和肌酐正常。头颅CT 扫描未见异常。

儿童慢性咳嗽诊疗指南

儿童慢性咳嗽诊断治疗指南（试行） 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2007年12月) 前言 本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。 指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。 [指南的循证医学证据水平及推荐等级] 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。 表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 证据水平标准 优（good）证据来自良好设计的随机对照研究（RCTs） 或多元分析的结果 良（fair）来自其他对照研究的证据 差（low）来自非随机对照、病例对照或其他观察研究 专家观点来自某专业领域专家群体多数人的意见 推荐等级含义 A 高度建议 B 中度建议 C 低度建议 D 不建议 I 非结论性的 E/A 仅依据专家意见高度建议 E/B 仅依据专家意见中度建议 E/C 仅依据专家意见低度建议 E/D 仅依据专家意见不建议 [定义] 咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。 [病因] 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。 表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 年龄病因 婴儿期 （＜1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常 幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽

儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识

临床指南分类： 儿科 > 呼吸系统疾病 1 前言 咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状，属中医儿科肺系病证中的病名范畴。咳嗽也是机体的一种正常防御反射。儿童咳嗽按病程分为急性咳嗽和慢性咳嗽；按病因（或病原）分为感染性咳嗽和非感染性咳嗽；根据有痰无痰还可分为有痰咳嗽（湿咳）和无痰咳嗽（干咳）等。 随着中医学和现代医学的相互交流与渗透，对儿童咳嗽的中西医结合治疗已被广泛应用。许多化痰止咳中成药同时含有中药和西药成分，实践中也存在着中西医疗法及中西药物混合应用等现实问题。市场上祛痰止咳中西成药品种繁多，成分多有重叠，部分非处方药的使用又受到商业广告等因素影响。地域差异存在的习惯用药也在相互渗透。这种背景下，儿童祛痰止咳药的重复使用、不合理使用在所难免，尤其是对门诊患儿，用药安全性问题已越来越引起国内外专家的关注。国内部分儿科呼吸病学专家曾在2009年制定了“儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药”[1]，其中包涵了儿童祛痰止咳西药，但并未涉及该领域的中医中药。为了切实解决医疗工作中这一实际问题，有必要促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。 本次共识因参与讨论专家有限，认识可能存在一定局限，欢迎广大临床医生就此参与讨论。 2 儿童呼吸系统生理病理特点与咳嗽的关系 2.1 西医概述 小儿肺脏发育是一个贯穿于胚胎期和生后3年的复杂而循序的漫长过程。出生后肺泡直径约100μm，成人为250～300μm；肺泡数目2500万，仅为成人的8%，提示出生后肺泡大小和数目仍在动态增长中。从鼻道、鼻咽腔、喉腔、气管、支气管、直至细支气管，小儿气道的总体特点是管腔狭小、软骨发育尚未完善、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染，而感染时又极易充血肿胀。由于气道阻力与其半径4次方成反比，因此小儿气道阻力大于成人（新生儿气道阻力绝对值达成人10倍），这也是小儿容易产生上气道和（或）下气道阻塞的主要解剖原因。 小儿上气道尚有另一些特点：（1）婴幼儿易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的几率高。咽扁桃体（腺样体）生后6～12个月达发育高峰，呼吸道感染时肿大更明显，是造成咳嗽、喉鸣痰喘甚至上气道咳嗽综合征 （upper airway cough syndrome，UACS）的容易忽视的病因之一。（2）呼吸系统防御功能不完善：小儿无鼻毛过滤作用，黏液纤毛装置发育不完善，黏液腺和杯状细胞分泌不足，纤毛运动较差，咳嗽反射发育不完善，主动排痰以及清除已吸入的病毒、细菌等能力较差。（3）肺泡巨噬细胞吞噬能力不强，细胞内抗氧化系统能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善：新生儿活化T细胞表达比成人低，B细胞产生免疫球蛋白的能力有限，T细胞产生的细胞因子，如γ-干扰素

慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗

慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗 临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。 一、咳嗽的分类与常见病因 （一）咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往将3周称为慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。 （二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因 急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。 （三）慢性咳嗽常见病因 慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。 欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例，高达20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低（0.5%）(附图2)。广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2013年修订

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订） 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中华儿科杂志》 编辑委员会通信作者：陆权，200040上海交通大学附属儿童医院 呼吸科前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽 （病程在2周以内）、迁延性咳嗽（病程在2?4周）和慢性咳嗽（病程超过4周）。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同（成人病程大于8周定义为慢性咳嗽），引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽（specific cough）和非特异性咳嗽（non—specificcough），前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。2007年12月中华医学 会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》，并配以述评，该指南主要参考2006年美国胸科医师协会（ACCP）《儿童慢性咳嗽评估指南一一AccP循证临床实践指南》，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后，《中华儿科杂志》编辑部又组织专题专家讨论，先后发表5篇相关解读性专论，从不同角度与层面进一步剖析2007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。2008年，“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”（以下简称“构成比研究”）课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自2009年5月始历时近2年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入4 582 例（合格病例4 529例）慢性咳嗽患儿，并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年《中华儿科杂志》第2期，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前3 位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 （201 3 年修订）》。 本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。 ［指南循证证据与推荐等级］ 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1 表1儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 证据水平标准 优(good)证据来自良好设计的随机对照研究（RCTs） 良(fair)来自其他对照研究的证据 差(10w)来自非随机对照、病例对照或其他观察研究 专家观点来自某专业领域专家群体多数人意见

2007最新COPD诊疗指南

诊疗方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 前言 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人。 为了促使社会、政府和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，继欧美等各国制定COPD诊治指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。 发病机制

儿童慢性咳嗽病因诊断流程图

儿童慢性咳嗽病因诊断流程图 年龄相关的咳嗽病因分布 对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。 上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。 对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。 区分特异性与非特异性咳嗽 特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物刺激或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。 非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。 儿童慢性咳嗽的病因诊断流程 诊断原则 结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。 诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。 诊断流程（如上图） 1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。 2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。 3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。 4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，

咳嗽的诊断与治疗指南

咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患 者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) ,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3周, 亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。 1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2. 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃2食管反流性咳嗽(GERC) ,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。