教案(肝硬化肝癌)
南方医科大学
教案
2011学年秋季学期
所在单位南方医院
系、教研室内科学
课程名称概论
授课对象制药、经济09 授课教师顾红祥
职称主治医师
教材名称内科学（第七版）
南方医科大学教案首页
教学过程
肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
自发性腹膜炎
致病菌多为革兰阴性杆菌，
表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等
肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰
特征：自发性少尿或无尿
氮质血症
稀释性低钠血症和低尿钠
肾脏无明显病理改变
机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加
●肾素-血管紧张素系统活性增强
●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多
●内毒素血症：增加肾血管阻力
●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩
肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑
电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒
实验室和其他检查
血常规：贫血、血象三少
尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿
肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常
免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）
腹水常规：漏出液
SBP：漏出液与渗出液之间
TB：淋巴细胞为主
PHC：血性
影像学检查：
X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张
B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水
CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜检查：
胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗
肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病
腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检
肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断
诊断标准
病史：肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症的临床表现
肝脏质地坚硬有结节感
肝功能试验有阳性发现
肝活检有假小叶形成
鉴别诊断
4.肝肾综合征：目前无有效治疗
去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因
严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡
输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂
特利加压素联合白蛋白治疗
重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等
扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君
肝移植术
可提高患者的存活率
预后
酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
Child-pugh：A级最好，C级最差
死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征
复习思考题
1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？
2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？
3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？
4. 肝硬化的常见并发症有哪些？
5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？
6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。
7. 简述肝硬化腹水形成的机制？
8. 简述肝硬化的临床特点。
9. 肝硬化的治疗原则。
原发性肝癌
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
病因尚未确定，可能因素有：
病毒性肝炎：乙肝、丙肝
肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1
饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水
遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症
其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
HBV和HCV与PHC的关系
HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关
HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染
肝癌与肝硬化的关系
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
肝硬化肝癌
病理
大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%
结节型：单结节、多结节和融合结节
<5cm 22.2%，常伴有肝硬化
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%
小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm
组织学类型：
肝细胞癌（HCC）90%
胆管细胞癌（CCC）10%
混合型：罕见
转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、
锁骨上淋巴结
种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期
亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
自然病程：
过去认为3～6月
现在认为至少24个月
亚临床临床症状晚期死亡
10月8月4月2月
症状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
肝硬化征象
恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期）
II期：介于I期与III期之间
III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现
硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现
炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT 明显增高
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%
上消化道出血: 占死因15.1%
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%
继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%
肝癌项目学习答案
项目学习：普外科肝癌总共4套题答案的选A 第一套题 1、在肝癌的TNM分期中，T代表的是（c ） A、肿瘤大小 B、远处转移 C、原发灶 D、区域淋巴结 2、下列哪项不属于原发性肝癌（a ） A、肝脏继发性肿瘤 B、肝细胞癌 C、肝内胆管细胞癌 D、肝细胞-胆管细胞混合型癌 3、肝细胞癌的特点不包括（a ） A、进展缓慢 B、起病隐匿 C、治疗困难 D、预后很差 4、若肝癌病变位于左肝，一般疼痛部位是（c） A、右腰部 B、右肋区 C、剑突下 D、右背部 5、肝癌诊断的金标准是（b） A、慢性肝病背景 B、病理学诊断 C、影像学检查结果 D、血清甲胎蛋白水平 6、肝细胞癌多见，占到肝癌的（d）以上 A、60% B、70% C、80% D、90% 7、肝性脑病常发生在肝病（d ） A、早期 B、中期 C、晚期 D、终末期 8、在我国引起肝细胞癌的因素主要是肝炎病毒感染导致的（b ） A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、戊肝 9、下列哪项是肝硬化门脉高压引起的肝癌并发症（a） A、消化道出血
B、肝肾综合征 C、肝性脑病 D、肝癌破裂出血 10、（b）是肝细胞癌的重要症状，常为间歇性或者持续性 A、持续低热 B、肝区疼痛 C、食欲减退 D、消瘦乏力 第二套题 1、2.Okuda分期的不足不包括（d ） A、对肿瘤累及范围的确定过大 B、血清胆红素的界值定义过高 C、未纳入早期肝癌预后因素 D、唯一未加干预措施评估生存期 2、下列哪项是碱性磷酸酶的主要分布位置（b ） A、脾脏 B、肾脏 C、胰腺 D、心脏 3、在肝癌的TNM分期中，T3代表的是（a） A、肿瘤多发，最大径>5cm；侵及门脉或肝静脉主要属支 B、肿瘤单发，有血管浸润；多发，最大径≤5cm C、肿瘤单发，无血管浸润 D、无原发肿瘤证据 4、在BCLC分期中，早期患者可行根治性治疗措施指的是（a ）期 A、A B、B C、C D、D 5、CLIP分期是1998年（b ）肝癌研究组提出的 A、奥地利 B、意大利 C、加拿大 D、美国 6、（d ）是良好的肝脏储备功能评价指标 A、天门冬氨酸氨基转移酶 B、碱性磷酸酶 C、3.白蛋白 D、前白蛋白 7、Kampala分期是（a）年乌干达首都坎帕拉举行的国际肝癌讨论会上制定 A、1971 B、1981 C、1991 D、2001
肝硬化病人的护理教案
第四节肝硬化病人的护理 ?肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 ?病因 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.6～8 : 1。 护理评估 健康史 ?询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 ?有无输血史。 ?是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。 ?有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病。 ?有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 身体状况 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 1．代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。 2．失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。 3）出血倾向和贫血 4）内分泌紊乱 蜘蛛痣肝掌 （2）门静脉高压的临床表现 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。 2）侧支循环的建立和开放 ①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕
第三章_病例分析——肝硬化
概念 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 病因 ①；②酒精中毒；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤毒物或药物；⑥代谢障碍；⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨； 我国似病毒性肝炎所致肝硬化为多见。国外以酒精中毒所致者多见。 病理 大体上肝脏变形，早期肿大，晚期缩小，边缘薄而硬。组织学上：正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。根据结节形态，肝硬化可分为小结节性、大结节性及混合性3型。 临床特点 临床上有多系统受累，以肝功能损害及门脉高压为主要表现，晚期常出现、肝性脑病、继发性感染等严重并发症。发病高峰在35-48岁，男女比例为3．6～8：1。 诊断要点 有病毒性肝炎或饮酒等相关病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。 鉴别诊断 1．与表现为肝大的疾病鉴别如、原发性、肝寄生虫病、累及肝的代谢性疾病及血液病等。
2．与引起腹腔积液及腹胀的疾病鉴别、缩窄性、、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。 3．与肝硬化并发症鉴别 (1) 应与消化性溃疡、糜烂出血性炎、等。医学全.在线.网.站.提供 (2)肝性脑病应与低血糖、尿毒症、酮症酸中毒等鉴别。 (3)肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。进一步检查 代偿期除病理外各项指标基本无异常。失代偿期时可有以下表现： 1．血常规代偿期无明显异常，失代偿期可有因脾亢等因素所致血三系改变。 2．尿常规代偿期无明显异常，失代偿期可依据是否存在黄疽而变化。 3．肝功能代偿期正常或轻度异常，医学全.在线提供.失代偿期可出现胆红素增高、肝酶异常、降低；原时间延长；蛋白电泳中γ-球蛋白增高；血胆固醇降低等等改变。 4．免疫功能异常。 5．腹腔积液检查多为漏出液。SAAG≥11g/L。 6．影像学检查。 7．消化内镜检查。 8．肝穿刺检查。 9．腹腔镜检查。 治疗原则 本病无特效治疗，关键在早期诊断，针对病因治疗并加强一般治疗，使病情缓解并延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能，以及针对并发症的处理等。
国医大师李玉奇肝硬化腹水药方和病例
国医大师李玉奇肝硬化腹水药方和病例 肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早，但在治疗方面仍属一个难题，一般采用护肝、利尿、腹腔穿刺放液术、手术治疗等，疗效尚不满意。肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。近代中医对本病的研究是从50年代开始的，最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后，本病的中医中药治疗日益引起重视。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累，证实中医中药在消除腹水，改善肝功能，促进肝脏质地变软等方面，均有明显的效果。 治疗本病当分标本，急则治其标，化湿利水，活血逐水为主；缓则治其本，健脾温肾，益气养阴为主。从整体上看，则又着重在后者，符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合。 肝硬化腹水不同阶段的症状： 当肝硬化恶化了，这时候的治疗重任在于迅速遏制病情复制，阻止肝癌的产生，使乙肝患者异常的肝功能变成正常的肝功能。肝硬化患者
要引起注意，通常情况下，在肝硬化腹水的不同发展阶段，所表现出来的症状也是不一样的。 以下是针对不同的阶段所表现出来的症状详细的解释： 早期：肝硬化患者会出现轻微的腹胀，不过很容易被误认为是消化问题，所以，导致很多肝硬化患者没有引起重视。肝硬化患者中期也会出现一些症状，例如：腹部膨隆，状如蛙腹，有时会出现行走困难。部分伴有胸水，多见于右侧。 晚期：面色多而且黝黑，出现黄疸，腹壁静脉怒张，全身发热，内分泌功能失调，经常性的行走困难，腹水不易消退，需要及时进行治疗，否则会危及性命。 病例： 患者：吴谋，男性 就诊时间：1999-10-22 主诉：肝脾肿大6年 现病史： 6年前病起原因不明，曾患高热，而后患儿逐渐消瘦，于当地医院查出肝脾肿大(原因待查)。1994年中国医大附属二院确诊为：脾大，肝硬化腹水。1997年北京儿童医院专家门诊诊断同前，主张立即行摘脾手术，家属拒绝。为求中医治疗于1999年1月来诊，
肝癌与肝硬化的关系
肝癌与肝硬化的关系 肝癌伴发肝硬化据各地的报告从60-80%不等，差别悬殊，其原因有二： (1)各作者所收集的肝癌类型不尽相同，有些作者将肝细胞肝癌和胆管细胞癌放在一起进行统计，我们知道胆管细胞癌很少伴发肝硬锡故将两者混在一起进行统计，必将降低全组的肝硬化伴发率，如单纯以肝细胞肝澎来进行统计可发现各地肝硬化的伴发率都较接近，多在80%以上； (2)各作者采用的肝硬化诊断标准不一，也是造成统计数字差异的另一因素。在各类肝硬化中以大结节性肝硬化(包括坏死后性肝硬化、肝炎肝硬化或混合性肝硬化)最常伴发肝癌，约占40-60%，而小结节性肝硬化较少，仅占10%左右。在肝癌的高、低发区中常见的肝硬化类型有显著的差别，如东南亚地区以大结节性肝硬化为多见，而欧美地区以小结节性肝硬化为多。日本Shikata和北美Gall对肝硬化的统计具有一定的代表性见下表。 鉴于大结节性肝硬化具有更大的癌变危险性，因而非洲和东南亚地区肝细胞肝癌的发病率较欧美为高是有其病理基础的。
大结节性肝硬化与病毒性肝炎的关系较为密切。据国内某肝癌高发区的调查发现68例肝癌中有77.9%件发肝炎肝硬化，其中98.2%同时有典型的慢性活动性肝炎病变，血清HBAg检出率达64%，至于癌周肝细胞内HBsAg阳性率在我们的56例肝癌中达74.1%，这些结果反映肝癌常伴发的肝硬化与乙型肝炎有密切的关系，其中不少是直接从慢性活动性肝炎发展而来的。Blumberg对84例肝硬化病例进行随访，发现其中有些发展为肝癌，其发生率与HBsAg有关，84例肝硬化中有24例为HBsAg阳性，其中6例(2800)发展成肝癌，而抗-HBs阳性的17例中无一例演变为肝癌，HBsAg和抗-HBs两者都是阳性的14例中仅1例发生癌变。 以上随访结果表明HBAg阳性的肝炎后肝硬化容易发展为肝癌，在肝硬化形成的过程中肝细胞反复遭受损害，发生增 生和间变，显然为肝癌的发生提供了基础。 除了肝硬化之外，不少作者均注意到肝癌也常伴发肝纤维化，Shikata等报告17例肝癌伴有肝纤维化，其中10例呈阳性地衣红染色，显然不少肝纤维化是从乙型肝炎发展而来，在这些病例中肝癌与肝炎的关系除了偶然巧合外，也可 考虑是同一病因所致的两种不同的病变。
第三章_病例分析——肝硬化
肝硬化 概念 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 病因 ①病毒性肝炎；②酒精中毒；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤毒物或药物；⑥代谢障碍； ⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨血吸虫病； 我国似病毒性肝炎所致肝硬化为多见。国外以酒精中毒所致者多见。 病理 大体上肝脏变形，早期肿大，晚期缩小，边缘薄而硬。组织学上：正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。根据结节形态，肝硬化可分为小结节性、大结节性及混合性3型。 临床特点 临床上有多系统受累，以肝功能损害及门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等严重并发症。发病高峰在35-48岁，男女比例为3．6～8：1。 诊断要点 有病毒性肝炎或饮酒等相关病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。 鉴别诊断 1．与表现为肝大的疾病鉴别如慢性肝炎、原发性肝癌、肝寄生虫病、累及肝的代谢性疾病及血液病等。
2．与引起腹腔积液及腹胀的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。 3．与肝硬化并发症鉴别 (1)上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等。 医学全.在线.网.站.提供 (2)肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。 (3)肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。 进一步检查 代偿期除病理外各项指标基本无异常。失代偿期时可有以下表现： 1．血常规代偿期无明显异常，失代偿期可有因脾亢等因素所致血三系改变。 2．尿常规代偿期无明显异常，失代偿期可依据是否存在黄疽而变化。 3．肝功能代偿期正常或轻度异常，医学全.在线提供.失代偿期可出现胆红素增高、肝酶异常、白蛋白降低；凝血酶原时间延长；蛋白电泳中γ-球蛋白增高；血胆固醇降低等等改变。 4．免疫功能异常。 5．腹腔积液检查多为漏出液。SAAG≥11g/L。 6．影像学检查。 7．消化内镜检查。 8．肝穿刺检查。 9．腹腔镜检查。 治疗原则 本病无特效治疗，关键在早期诊断，针对病因治疗并加强一般治疗，使病情缓解并延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能，以及针对并发症的处理等。
英文--肝硬化完整大病历
Complete Medical History General information Name: Du Donghe Sex: male Profession : retired worker Age:53 years Native place: Tian Jin Address:shenghe Department pujijian Road hebei district tianjin Marital state: married Nationality: Han Date of admission: July 16th 2012 Date of history taking :July 16th 2012 Narrator: the patient's daughter Reliability of the history: reliable The History Chief Complaint: weakness for 1 year, more severe with edema in lower limbs for half a year. Present Illness:1 years ago ,without significant causes,the patient began to feel weakness. No headache, dizzy, palpitation, shortness, abdominal pain or diarrhea . The patient went to the hospital in his town, and checked his live function, shown the live is damaged,given liver-protecting treatment(the detail of drugs used is unclear). But the symptom is not obviously lightened. And half a year ago ,the symptom became more severe,with edema in lower limbs , abdominal distension and bulge.No headache, dizzy, palpitation, shortness, tightness, abdominal pain or diarrhea . So the patient
肝硬化 病人的护理 教案
课题：肝硬化病人的护理 授课教师：龚晶宇 教学目标： 一．知识目标 1.掌握肝硬化病人的护理措施。 2.熟悉肝硬化病人的护理目标。 3.了解肝硬化病人对症护理评估。 二．能力目标提高学生在护理过程中，分析问题和解决问题的能力。 三．情感目标培养学生对病人关心和爱护的思想情感。 教学重点：肝硬化病人的主要护理诊断；用药护理；健康指导。 教学难点：肝硬化病人的对症护理。 授课时数：一课时 教学方法：1. 启发式教学与案例式教学相结合。 2. 多媒体。 教学内容： 【导入新课】 黄女士，49岁，干部。于2 年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查，诊断为“肝硬化、腹水”，住院20天，症状改善出院。此后腹胀反复发作。近2个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿，近1周来有畏寒、腹部隐痛、食欲明显减退，腹胀迅速加剧，并逐渐出现气急。 如您是该病人的责任护士，该病人目前存在的护理问题有哪些，应采取哪些护理措施？【讲授新课】 一、概述 肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，造成肝脏弥漫性损害。肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 二、病因及发病机制 1. 病毒性肝炎是国内肝硬化最常见的原因。 2.慢性乙醇中毒 3.药物或化学毒物
三、病情判断 1、临床表现分为以下二期 （1）肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性。 （2）肝功能失代偿期：以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 2、并发症 （1）上消化道出血：为最常见的并发症 （2）肝性脑病 （3）感染 3、实验室检查 （1）血常规检查 （2）肝功能 （3）腹水检查 四、护理诊断 1．营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的消化、吸收障碍有关。 2. 体液过多与低蛋白血症、钠水潴留有关。 3. 黄疸、紫癜、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌。 五、护理目标 1．能认识合理营养对疾病的重要性。 2．能主动配合治疗，按时休息。 六、护理措施 1、病情观察观察病人有无出血、黑便；有无少尿、水肿。 2、生活护理 （1）休息可减轻肝脏负荷，减少能量消耗，增加肝脏血流量。 （2）饮食以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜；有腹水者限制水、钠摄入；戒烟戒酒。 3、用药护理 （1）避免使用一切损肝、损肾药物。 （2）利尿剂应少量、间歇使用。
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
肝硬化病历
主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。 现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。 即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg。 发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。 辅助检查
肝癌肝硬化病历
XXX 医院 住 院 病 历 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。 现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌一直服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊拟“肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg ，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 “结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285314----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、
肝硬化病人的护理教案
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肝硬化病人的护理教案 第四节肝硬化病人的护理肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 病因引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。 本病以青壮年男性多见，男女为比例约为 3.6 ～8 : 1 。 护理评估健康史询问询问病人有无病毒性肝炎病史, 尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 有无输血史。 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对 1 / 11
肝脏有损害的药物。 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 身体状况伏肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏 3 ～5 年甚至 10 年以上。 1 ．代偿期症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。 2 ．失代偿期主要表现（（1 ）肝功能减退的表现 1 ）全身表现一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2 ）消化道症状食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。 半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。 质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告 一般资料 姓名：刘文武性别：男 年龄：38岁职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰民族：土家族 入院日期：2014年4月3日记录日期：2014年4月3日 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。 既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。 手术及外伤史：无。 输血史：无。 过敏史：无。 个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。 婚孕史：已婚，配偶身健。 家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 体格检查 体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。 初步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
肝硬化--病例和处方
病例和处方 扶正化瘀胶囊与安络化纤丸、鳖甲软肝片三种药物的区别在哪？ 复方鳖甲软肝片 主要成分为鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等，复方鳖甲软肝片是是《肝纤维化中西医结合诊疗指南》推荐的首选用于抗纤维化及早期肝硬化的。复方鳖甲软肝片软坚散结，化瘀解毒，益气养血，能抑制贮脂细胞增殖，减少胶原蛋白合成，降低胶原蛋白在disse腔过量沉积，对预防、阻断和治疗肝纤维化及早期肝硬化有特效。 安络化纤丸 属于国家中药保护品种，安络化纤丸的主要成分是地黄，三七，水蛙，天然牛，地龙．水牛角浓缩粉，僵蚕等。安络化纤丸主要功效是促使肝纤维降解吸收，使肝血流疏通，肝细胞消肿；调节免疫；抑制病毒复制。在临床上，安络化纤丸可用于治疗、肝硬化。安络化纤丸对于患者肝硬化腹水或是预防肝硬化腹水有明显疗效。 扶正化瘀胶囊 是抗肝纤维化国家级中药。作为肝病临床名药，其应用是比较广泛。不但能够有效逆转慢性乙型肝纤维化的病理改变，改善肝功能。而且扶正化胶囊对肝炎后肝硬化患者有显著提高白蛋白、调节免疫功能和激素代谢的作用 。安络化纤丸、复方鳖甲软肝片和扶正化瘀胶囊都是肝脏疾病用药，但是治疗上各有所长，临床上选择用药应根据病情具体分析选择
鳖甲煎丸具有抗肝纤维化作用，鳖甲煎丸中鳖甲、地鳖虫、桃仁有抑止结缔组织增生作用，鳖甲富含蛋白质、氨基酸、微量元素，故能进步血浆蛋白;其次，鳖甲煎丸也具有免疫调理作用，鳖甲能加强体液免疫功能，而桃仁、丹皮等抑止细胞免疫功能，故鳖甲煎丸对肝病患者的免疫功用紊乱有一定的调理左右。 鳖甲煎丸在治疗慢性肝炎、肝纤维化、改善肝功能有不错的疗效。鳖甲煎丸疗效的确很好，但并不能说是神奇的，这是因为，鳖甲煎丸方中，鳖甲、地鳖虫、桃仁有抑制结缔组织增生作用，鳖甲富含蛋白质、氨基酸、微量元素，故鳖甲煎丸能提高血浆蛋白。而桃仁、丹皮等能抑制细胞免疫功能，故鳖甲煎丸对肝病患者的免疫功能紊乱有一定的调节作用。 甘特一号 【甘特一号药品名称】 通用名称：复方肝水解物片 英文名称：Compound Hepar Extract Tablets 汉语拼音：Fufang Ganshuijiewu Pian 【甘特一号成份】 复方肝水解物片为复方制剂，其组分为肝水解物、维生素B6、维生素B12、重酒石
肝癌肝硬化病历
201 姓名：[姓名]病区：[病区] 性别：[性别]出生地： 年龄：[年龄]地址： 民族：入院日期：[住院日期] 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。 诉： 88 ---- 5 内科 现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史：经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体格检查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，
肝硬化-病例讨论记录
病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP 1.1IU/ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液； 3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压， 4、胆囊炎并胆囊结石， 5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约1.7X1.1CM，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一
肝性脑病教案
第十节肝性脑病 评估病人 【病例】男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。【启发思考】肝硬化和肝性脑病有什么联系？如何护理？ 概念：肝性脑病（肝昏迷），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 一、病因与发病机制 （一）病因 1.病毒性肝炎后肝硬化（最常见）。 2.门-体分流手术后。 3.重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。 4.原发性肝癌、急性脂肪肝（较少见）。 （二）常见诱因 【启发思考】：为什么可以诱发肝脑？――联系后面的发病机制。 1.上消化道出血。 2.高蛋白饮食。 3.大量排钾利尿和放腹水。 4.催眠镇静药和麻醉药。 5.便秘。 6.感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。 （三）发病机制 1.氨中毒学说血氨升高是肝脑的临床特征之一，氨对CNS有毒性作用。 （1）氨产生：主要在肠道产生。尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。 （2）毒性：NH3+有毒，能透过血-脑屏障。NH4+无毒，不能透过血-脑屏障。 （3）氨转移： （4）降血氨途径： 表4-10-1 各脏器降血氨功能
（5）脑内血氨升高原因：见幻灯片图示。 （6）氨对中枢的毒性作用：干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。 2．假神经递质学说 二、临床表现 临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期 以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。 扑翼（击）样震颤 ―――是肝性脑病中最具特征的体征，嘱病人两臂平伸，手掌背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则地扑翼样抖动。 ▲举例：某病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。 ▲提问：该病人的可能诊断，处于哪一期，可能诱因？ 三、检查及诊断 （一）检查 1．血氨正常空腹静脉40～70ug/dl，动脉血氨是静脉血氨的0.5～2倍。慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病多增高；急性肝功能衰竭所致脑病多正常。 2．脑电图检查可有特征性节律改变。 3．简易智力测验对于诊断早期肝性脑病最有意义。 制定计划
肝硬化的临床分析 刘艳红
肝硬化的临床分析刘艳红 发表时间：2019-06-10T13:31:54.563Z 来源：《中国蒙医药》2019年第3期作者：刘艳红 [导读] 能够有效提高临床疗效，减少并发症的发生，防止病情恶化，改善患者的生活质量，值得临床推广应用。 黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院 165000 【摘要】目的探究肝硬化的临床诊疗措施。方法抽选我院2016年9月～2018年3月收治的66例肝硬化患者资料作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组33例。两组患者经临床分析，明确诊断后，对照组予以常规治疗措施，研究组予以综合治疗措施，对比两组患者的治疗效果。结果研究组患者的治疗显效率、总有效率均高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对肝硬化及早确诊，及时采用综合治疗措施，能够有效提高临床疗效，减少并发症的发生，防止病情恶化，改善患者的生活质量，值得临床推广应用。 【关键词】肝硬化；检查；诊断；治疗 肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，导致进行性弥漫性肝损害的慢性肝病。其病理特点为广泛的肝细胞变性、坏死和再生结节形成、弥漫性结缔组织增生、肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。发病年龄高峰在35～48岁，男女比例为（3.6～8）：1。现抽选我院收治的66例肝硬化患者资料作为研究对象，以探究肝硬化的临床诊疗措施。报告如下。 1一般资料 抽选我院2016年9月～2018年3月收治的66例肝硬化患者资料作为研究对象，其中男性患者41例，女性患者25例，年龄42～76岁，平均年龄（58.4±1.2）岁。将66例患者随机分为研究组和对照组，每组33例。两组患者的一般资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。 2方法 两组患者经临床分析，明确诊断后，对照组予以常规治疗措施，研究组予以综合治疗措施，具体如下。 2.1检查 2.1.1血液一般检查：失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。 2.1.2尿液一般检查：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疸时尿胆红素、尿胆原增加。 2.1.3肝功能试验：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症患者血清胆红素增高，胆固醇低于正常。转氨酶轻、中度增高，一般以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高较显著，但肝细胞严重坏死时则天门冬氨酸氨基转移酶（AST）活力常高于ALT。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例降低或倒置。凝血酶原时间有不同程度延长，经注射维生素K不能纠正。 2.1.4免疫功能检查：血清IgG、IgA可增高；病毒性肝炎的患者，乙型、丙型、乙型加丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应。 2.1.5腹水检查：一般为漏出液。并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。 2.1.6影像学检查：超声波可显示肝脏大小和外形改变及脾肿大。门脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可见液性暗区。食管静脉曲张时行食道吞钡X射线检查呈虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损，胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。 2.1.7内镜检查：可直视静脉曲张及其分布和程度。 2.1.8腹腔镜检查：可直接观察肝脾情况，在直视下对病变明显处进行肝穿刺做活组织检查。 2.2诊断要点 2.2.1有病毒性肝炎、长期酗酒等病史。 2.2.2肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。 2.2.3肝脏质硬有结节感。 2.2.4肝功能试验有阳性发现。 2.2.5活组织检查有假小叶形成。 2.3治疗措施 2.3.1一般治疗：代偿期患者宜适当活动，可参加轻工作；失代偿期患者以卧床休息为主。饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。 2.3.2药物治疗 尚无特效药。平时可用维生素和消化酶，可用水飞蓟保护肝脏，秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。 3.2.3腹水治疗 （1）限制水、钠的摄入：腹水患者必须限制水、钠的摄入，每天摄入钠盐量为500～ 800mg（氯化钠1.2～2.0g），进水量限制在每天约1000m1。约有15%患者通过钠、水摄入的控制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再发生。 （2）利尿剂：临床常用有保钾利尿剂，如螺内酯和氨苯蝶啶等。效果不明显时加用呋塞米或氢氯噻嗪等排钾利尿剂。应用排钾利尿剂时需注意补钾。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜，故应小剂量、间歇用药。 （3）放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善症状，2～3d内腹水迅速复原。故放腹水时可加输注白蛋白治疗难治性腹水，每天或每周放腹水，每次4000～6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，比大剂量用利尿剂效果好，能缩短住院时间。 （4）提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或白蛋白，提高血浆的胶体渗透压，有助于腹水消退，改善肝脏功能以及身体的一般情况。 （5）腹水浓缩回输：主要用于难治性腹水的治疗。将腹水5000～10000ml经超滤或透析浓缩成500ml后，再静脉回输。从而减轻水、钠潴留，并提高血浆白蛋白浓度而提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量，改善肾血液循环，减轻腹水。副反应及并发症有发热、电解质