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骨科专科护理查房

你好，我是你的责任护士程伟，今天我要对你的病情进行一次护理查房。查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化，提高我们的护理质量。请你别紧张，查房过程中可能需要您的配合，好吗？谢谢！随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。汇报病史：患者：杜士宏，男，60岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X 线及CT提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5内固定在位。为求进一步治疗于1.7入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体;T:36度P:86次/分R:20次/分BP:100/70mmhg 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48小时后拔除。医嘱予以一级护

理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。辅助检查:心电图：66次/分，窦性心律.实验室检查无特殊异常。患者护理查体～～概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。按Dannis分类：脊柱分为前中后3柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%-6%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3种：1).屈曲性损伤；2）.垂直压缩性损伤；3）.过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。护理诊断： 1. 疼痛定义：是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。术前：与创伤性骨折损伤有关。术后：与手术中的组织损伤有关。目标：疼痛

减轻，得以控制。护理措施：术前：1）平托法搬运

病人，将患者置于板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕；2）心理干预，耐心倾听主诉。家属配合

与其多交心，分散注意力，缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松；3）护理操作动作轻柔，减少不必要

的搬动。术后：1）询问病人疼痛情况，耐心倾听患者主诉，对疼痛进行正确的评估；2）纠正患者错误的疼痛观念；3）进行物理治疗，心理暗示，在疼痛因子刺激作用于机体前，提前给予药物进行干预4）观察患者睡眠情况。 2.

焦虑与恐惧定义：个体由于某种危险刺激所引起的惧怕感。术前：1）与骨折损伤活动受限有关；2）与陌生环境有关。术后：1）与担心手术和术后愈合效果不理想有关；2）与术后体温变化有关。目标：情绪平稳，积极主动配合治疗，术后体温趋于平稳，睡眠良好。护理措施：术前：1）介绍病房环境，责任医生，责任护士；2）创造良好的病房环境；3）介绍疾病相关知识，做好健康宣教，围手术期

护理，护理操作动作轻柔；4）介绍主刀医生，介绍成功病例；5）协助患者练习床上排便，以便于消除因排便习惯改

变而造成的心理上的焦虑。术后：1)病房内做好各项术后准备，接待病人返回病房；2)观察麻醉反应，观察患者血压是否偏低，呼吸是否平稳，有无恶心呕吐疼痛等症状；3)术后疼痛减轻后，指导其患肢功能锻炼，树立并加强恢复信心；

4）观察体温变化。 3. 躯体移动障碍个体不能独立完成躯体的移动活动术前：与创伤后肌肉组织损伤，活动受限有关。术后：长期卧床有关。目标：病人在护士的协助下完成简单生活需要。护理措施：1）正

确搬运病人，床上进行轴线翻身，观察皮肤受压情况；2)做好各项基础护理，生活护理。 4. 有腹胀便秘的可能术前：与骨折后血肿刺激腹膜后神经引起肠蠕动减慢有关，术后：长期卧床，排便习惯及方式改变有关。护理措施：1）告知卧床休息的必要性，早期禁止下床活动，

以免加重腹胀感；2）流质饮食，清淡食物，食用水果蔬菜，多饮水，每日早餐可饮淡盐水一杯，防止便秘；3）指导患者环形按摩腹部，床上活动四肢，练习提肛运动；4）密切

观察患者排气排便情况，有无腹胀主诉，必要时遵医嘱使用缓泻剂； 5. 知识缺乏个体缺乏特定的信息和技能，出现心理，认知能力受损的状态。术前:缺乏疾病相关知识。术后：术后功能锻炼知识有关。目标：使患者对疾病有一定的认识，能够积极主动进行功能锻炼。

护理措施：术前：1）介绍疾病相关知识；2）正确进行饮食指导3)床上足部背伸运动，股四头肌静力收缩运动，每日多次，不感疲劳为宜。术后：1）根据是否腹胀，排便情况而定。由清淡流质饮食，逐渐过渡到软食，普食。2）锻炼：

六小时疼痛缓解后开始踝关节背伸运动锻炼，股四头肌锻炼。

以促进血液循环，增加腿部肌肉力量为下床做好准备。练习直推抬高运动，防止神经根粘连。告知腰背肌锻炼的重要性，可以重塑脊柱的稳定性。所以引流管拔出后一周可做挺腰运动，一月后可做腰背肌五点式锻炼。术后一般2-3月可带腰围下地行走。3）告知适当的锻炼可避免肌肉组织萎缩，预

防组织粘连和关节僵硬。改善血液循环，利于消肿，促进骨折愈合。恢复功能。原则：不感疲劳为宜，由少到多，循

序渐进。量力而行。 6 潜在并发症：1) 有肢体感觉，运动及括约肌功能障碍：与手术创伤刺激脊髓，出现血肿压迫或水肿反应压迫神经有关。护理措施：血肿一般在术后24小时行成，术后48小时血肿达到高峰，所以

术后应观察四肢感觉运动，和两便情况，观察引流管的颜色量，性状。出现四肢麻木，肌力减弱时应及时报告医生，进行脱水，营养神经等治疗，必要时配合探查及血肿清除术

准备。2) 有椎间隙感染的可能：与手术麻醉有关护理措施：术后观察患者体温变化，有无寒战，高热，神经根刺激，腰背部剧烈疼痛感，食欲不振时应警惕椎间隙感染可能。及时通知医生进行处理。3) 长期卧床并发症：压疮，肺部感染，切口感染，下肢静脉血栓等。护理措施：多饮水，大于2000ml/天。间歇式解除压力，轴线翻身。术前指导患者进行扩胸运动，深呼吸锻炼。做好基础护理，生活护理。密切观察患者体温变化，切口有无红肿热痛情况。

遵医嘱合理运用抗生素；警惕DVT的发生：静脉穿刺避免下肢穿刺，正确指导床上活动四肢。观察肢体有无肿痛剧烈，浅静脉怒张情况。及时巡视病房，观察患者有无呼吸困难胸闷等情况。出现异常及时处理。患者术后第13 天，无疼痛主诉。体温正常，切口情况良好，食欲正常，两便通畅。功能锻炼持续进行中。出院宣教：1）

加强营养，多食肝肾、含钙高的食物，如动物的肝肾、骨头汤、鱼、牛奶及豆制品。2）预防感染：患肢局部胀痛，局部组织的红、肿、热痛要及时的就诊。3）继续加强功能锻炼，要循序渐进，不要过早的负重,不要连续使用腰围3个月以上，以免照成肌肉废用性萎缩。3-6个月以内避免剧烈运动，不可弯腰拾物,正确搬运重物，尽可能避免久坐。4）病人及家属了解出院后定期随访的意义，按时复诊，出院后1、2、3、6个月来院复查，如有异常及时的就诊。（骨科程伟）

急诊科护理查房最新版本

急诊科护理查房患者闫颖，女，22岁，主因车祸致左胸腹部外伤10分钟由120救护车送入我院急诊科，患者约10分钟前发生车祸致左胸腹部外伤，自觉左胸腹部及左小腿疼痛，入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅五官未见出血，颈软，左胸部压痛明显，左侧呼吸音减弱，左季肋区可见大面积皮肤擦伤，左小腿畸形，明显骨擦音，骨擦感，左小腿上段可见皮肤裂口，长约1厘米。9：00 测T36.4℃，P136次/分， H19次/分，BP66/46mmHg，血氧80%，入院初步诊断失血性休克，左胫腓骨开放性骨折，脏器损伤不除外。9：05遵医嘱立即给予0.9%氯化钠500ml,左下肢快速静点，急查血常规，血型，生化系列，术前免疫系列，凝血系列，配血，备浓红4U，持续吸氧，氧流量4L/mL, 床旁行心电图，示窦速。9:06 BP95/50mmHg，P125次/分,R19次/分 ,遵医嘱开另一路液体右下肢，给予0.9%氯化钠500mL静点，在医护的陪同下行胸腹部CT,盆腔CT，示:左侧血气胸，脾破裂不除外’，9:35测BP100/62mmHg，P116次/分，R18次/分。10：20 BP96/55mmHg,P104次/分,R18次/分。遵医嘱给予去白细胞添加红细胞2u静点，10:30普外科马敬医师局麻下行左侧胸腔闭式引流术，手术过程顺利，嘱观察病情变化。10:30 局麻下行左小腿伤口缝合术，左下肢制动。10 ；35 BP100/62mmHg,P116次/分,R18次/分,遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出淡黄色尿液约200 mL,。11:30 遵医嘱给予抗炎保护胃黏膜等治疗。12:40 BP99/62mmHg,P98次/分,R18 次/分，遵医嘱给予去白添加红细胞2u

骨科护理教学查房的体会

骨科护理教学查房的体会发表时间：2011-04-06T14:16:13.690Z 来源：《中国医药卫生》2011年第1期作者：汪淑杰 [导读] 通过骨科护理查房，对提高护土的业务素质和护理质量起到一定的促进作用。汪淑杰呼伦贝尔市海拉尔区人民医院 (内蒙古呼伦贝尔021008) ［中图分类号］R193.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1810 5734(2011)1-0069-01 通过骨科护理查房，作为骨科护土业务学习的一种方法，对提高护土的业务素质和护理质量起到一定的促进作用。近一年来，我科收治了各种矫形、骨折等手术患者80多例，对其组织了术前、术后、康复期的护理查房，收到良好的效果。 1 查房形式和方法：安排每天查房一次，交接新入院患者及手术患者，时间为15-30min，安排每月查房一次，时间为30-60min。 1.1 术前查房：时间为手术前一天的下午，本科护士及医生参加学习，护士长提前2-3天选择病例，责任护士收集资料，制定护理计划，同时要求其他护士了解病例，翻阅与该疾病及手术有关的书籍，做好充分的准备。查房由护士长主持，首先由责任护士介绍病史和护理计划，然后由其他护士一起讨论，对责任护士的护理计划加以修改，对术中术后可能出现的问题提出预防措施。护士长对术前准备进行认真强调，包括患者的心理、精神准备。 1.2 术后查房：是主要的查房形式，对已完成的手术除按上面的形式外，还要把患者可能在术后出现的护理并发症和预防措施进行认真讨论，责任护士收集资料，制定术后护理计划，做主要发言，对其可能出现的护理问题逐个进行分析总结，并采取相应的措施或预防措施，给予患者心理安慰，给予精神上的鼓励，及早康复。 1.3 合作性查房：与手术室和相关科室合作，进行全面的护理查房，查房从疾病的病因到发病机制，从生理、生化至临床症状、体征，从治疗方案、术式、并发症及护理到健康教育都进行认真讨论，制定出相应的护理计划，预防措施。 2 查房内容 2.1 根据骨科病种采取灵活多样的查房形式，骨科手术病人同时具有内科疾病，护理查房除了学习与骨科手术相关知识外，还请内科医生给我们讲课，针对该病人出现的内科疾病的护理，提出护理要求和护理措施，使参加查房的护士在掌握本专科护理知识的同时，也熟悉了其他专科知识。 2.2 配合新业务、新技术开展选择病例，为使全科护士整体业务水平提高，通过护理查房，特别要请技术全面的护士讲解各种导管及骨牵引、石膏托、外固定架的使用的护理经验，静脉高营养给药，中心静脉压的测定以及套管针的应用，同时对心电监护仪的使用，保养进行示范讲解和表演，使全科护士通过查房，掌握各种共性的护理新技术。 2.3 针对护理工作中的不足或失误组织查房，例如1例截瘫患者，因大小便失禁，需要留置导尿，护士在操作时，因操作不当及自身病理变化，反复下尿管，或气囊导管未到位置就注入生理盐水，造成尿道出血后重新处理才解决。针对这个问题组织查房，强调气囊导尿的注意事项，牢记教训，杜绝此类欠缺。 2.4 选择急诊典型病例组织护理查房。如1例因施工不慎从高空坠落，造成脾破裂、失血性休克并伴有股骨开放性骨折的患者，在术中出现心跳呼吸骤停，经过全力抢救，获得成功。术后回到病房，在总结抢救成功经验的同时，对该患者抢救从急诊护士建立静脉通路，到术中心肺复苏技术，以及病房三方面配合的成功经验，在护理查房时，当事护士都做了示范讲解，收到了良好的效果。 3 护理体会 3.1 密切了医护关系，提高了骨科护士的护理质量，增强了医护人员间的合作。通过查房，掌握了术前、术中、术后的护理要点，使护士的整体水平显著提高，使医护人员配合更默契，满意度更加提高。 3.2 密切了护患关系，通过术前的心理护理，术中关怀，术后的护理使病人对护士工作非常放心和满意，从而建立了依赖---合作的护患关系，使患者主动配合手术，术后病人满意率达99%。

骨关节病科中医护理查房记录汇总

骨关节病科护理业务查房时间 2011年7月30日主持人：程月起主讲人：马喜波参加人员：姚月丽韩晓兰张海豫李喜迎任琼慧杨喜梅专业护士马喜波介绍病情：病人刘淑贤，女，77岁，以“双膝部肿痛，活动受限40年，加重3月”为主诉于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀，疼痛，活动受限，曾在当地医院求治，给予局部外贴膏药、口服药物（具体药物不详）等治疗，症状较前稍缓解，此后症状时好时坏，间断服药，病人一般状态好，纳眠可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，二便通调。查：T 35.8℃P：72次/分R：18次/分：120/85mmHg 双膝部肿胀，右膝较重，未见明显内外翻畸形，局部皮肤温度正常，入院后遵医嘱给予骨科二级护理，普食，入院宣教，情志护理，辨证施膳指导，嘱其慎起居，防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示：1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓；化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、中药熏洗、超声波治疗；给予盐酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠萝蛋白酶、6wiu，tid，p o，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。该病症证属气滞血瘀，经络闭阻，治则为活血化瘀，通经活络，根据治则给予辨证施护。心电图异常，嘱其尽量卧床休息，保持心情平静，勿紧张急躁，改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清，精神好，胃纳增加，夜寐尚可，二便通调，未诉头晕，胸闷等不适。护理问题： ⒈疼痛 ⒉自护知识缺乏 ⒊有牵引失效的可能 4焦虑采取的护理措施： ⒈疼痛（多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起）（1）做好疼痛评估，给予情志护理（2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖（4）遵医嘱给予药物治疗（5）遵医嘱给予牵引、超声波等治疗（6）活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉自护知识缺乏（1）熏蒸温度不宜过高，时间不易过长（2）熏蒸过程中若有心慌，胸闷等不适及时告知医护人员（3）空腹、饱餐后不宜熏蒸（4）熏蒸后注意避风寒，防感冒（5）超声波治疗时注意灯距，防灼伤 ⒊有牵引失效的可能（2）牵引重量勿随意增减，保持牵引锤要悬空位（3）牵引绳上不搭被子或衣服

骨科科护理查房记录

骨科科护理查房记录时间： 2015年06月10日地点：骨科病房及医生办公室参加人员：护理人员： 13 人实习同学： 2 人进修： 0 人合计： 15 人参加人员签到：主查人：何旭林记录人：邓萍病人床号： 2床病人姓名：病人诊断：腰椎间盘突出查房形式：讲课及病例查房查房内容：一、主查者介绍查房的目的张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。

二、分管护士简述病情经过何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。疼痛评估5分，（右下肢）。入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。三、分管护士汇报病人存在的护理问题请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最佳效果：张建萍：P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关 P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识

骨科的护理_查房

时间：2014年7月22日14：30 查房地点：307—加床主持人：xxx 主查人：xx 主查人职称：主管护师参加人员：护理部主任xxx 护理部副主任xxx 骨外科护士xx xxxx 查房者主管护师xx：xx你好，您现在哪不舒服？对我们的护理还满意吗？这两位是我院护理部的主任，xx主任和xx副主任。今天我们对您的护理及相关疾病知识进行护理业务查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约在30分钟左右，查房期间，如您有任何不适，请您及时告诉我们，非常感谢您的配合！大家下午好，现在我们所看到的这位患者是一例“双侧股骨头坏死”的患者，要求我们护士在护理评估、诊断和实施护理措施方面做细做好。今天组织这次护理查房，主要目的是：结合病例讨论双侧股股头坏死人工全髋关节置换术病人的术前、术后护理，以及如何预防并发症发生。现在请责任护士xx进行病例汇报。护师xx：307—加床xx45岁，患者因双髋、膝部疼痛、双髋关节活动受限10年余到我院骨外科门诊就诊，“骨盆X线片”检查后，诊断为“双侧股骨头坏死”，建议患者活

血化瘀、止痛对症治疗，但患者双髋、膝部疼痛加重，双髋关节活动受限，行走困难再次门诊就诊后，为进一步手术治疗收入院。由平车推入病房，查体T：36.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：170/110mmHg。入院后予以骨科二级护理，普食、补液等对症治疗，完善术前各项常规检查，监测并调整血压，于2014-7-18在腰硬联合麻醉下行双侧股股头坏死人工全髋关节置换术。术后予以吸氧，留置导尿，引流管护理，抗炎、活血等对症治疗。今为术后第四天，今天14：00 T：37.0℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg。现患者双髋部仍肿胀，术区切口可见液性渗出，引流管引流通畅，敷料外观干燥无渗出，双下肢末梢肤色红润、皮温正常，主诉感觉无麻木。主管护师xx：该患者目前存在的护理问题有哪些？护师xx：该患者目前的护理问题有： 1．疼痛。 2．躯体移动障碍。 3．自理能力缺陷。 4．皮肤完整性受损。 5．有废用综合症的危险。 6．有便秘的危险。 7．潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎）、下肢深静脉血栓。

骨科专科护理查房

骨科专科护理查房你好，我是你的责任护士程伟，今天我要对你的病情进行一次护理查房。查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化，提高我们的护理质量。请你别紧张，查房过程中可能需要您的配合，好吗？谢谢！随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28 床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。汇报病史：患者：杜士宏，男， 60 岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X线及提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5 内固定在位。为求进一步治疗于1.7 入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7 月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体:36 度P:86 次/分R:20 次/ 分:100/70 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8 上午在连硬外麻醉下行 “ T12 椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48 小时后拔除。医嘱予以一级护理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。辅助检查: 心电图：66

次/ 分，窦性心律. 实验室检查无特殊异常。患者护理查体概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。按分类：脊柱分为前中后3 柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3 和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3 和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的56%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3 种：1). 屈曲性损伤；2). 垂直压缩性损伤；3). 过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3 ，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。护理诊断：1. 疼痛定义：是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。术前：与创伤性骨折损伤有关。术后：与手术中的组织损伤有关。目标：疼痛减轻，得以控制。护理措施：术前：1)平托法搬运病人，将患者置于板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕；2) 心理干预，耐心倾听主诉。家属配合与其多交心，分散注意力，缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松；3）护理

急诊科护理查房

急诊科护理查房患者闫颖，女，22 岁，主因车祸致左胸腹部外伤10 分钟由120 救护车送入我院急诊科，患者约10 分钟前发生车祸致左胸腹部外伤，自觉左胸腹部及左小腿疼痛，入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅五官未见出血，颈软，左胸部压痛明显，左侧呼吸音减弱，左季肋区可见大面积皮肤擦伤，左小腿畸形，明显骨擦音，骨擦感，左小腿上段可见皮肤裂口，长约 1 厘米。9：00 测T36.4 C, P136 次/ 分，H19 次/ 分， BP66/46mmHg 血氧80% 入院初步诊断失血性休克，左胫腓骨开放性骨折，脏器损伤不除外。9：05遵医嘱立即给予0.9%氯化钠500ml, 左下肢快速静点，急查血常规，血型，生化系列，术前免疫系列，凝血系列，配血，备浓红4U,持续吸氧，氧流量4L/mL,床旁行心电图，示窦速。9:06BP95/50mmHg P125次/分,R19次/分，遵医嘱开另一路液体右下肢，给予0.9%氯化钠500mL 静点，在医护的陪同下行胸腹部CT，盆腔CT，示:左侧血气胸，脾破裂不除外'，9:35测BP100/62mmHgP116次/分，R18次/ 分。10：20 BP96/55mmHg,P104次/分,R18次/分。遵医嘱给予去白细胞添加红细胞2u 静点, 10:30 普外科马敬医师局麻下行左侧胸腔闭式引流术,手术过程顺利,嘱观察病情变化。10:30 局麻下行左小腿伤口缝合术，左下肢制动。10; 35BP100/62mmHg,P11次/分,R18 次/ 分, 遵医嘱给予留置导尿,过程顺利,引出淡黄色尿液约200mL,。11:30 遵医嘱给予抗炎保护胃黏膜等治疗。12:40BP99/62mmHg,P98 次/分,R18 次/分，遵医嘱给予去白添加红细胞2u静点。13：20在医

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神经治疗。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。 2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。 3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。 4.婚姻史; 适龄结婚，子女体健。 5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史 6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒

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急诊科护理教学查房时间：2014年4月4日地点：急诊科示教室分管护生：陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员：急诊科总带教、实习生查房病历：支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。以2岁以下儿童最多见起病急，四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。（一）病因常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。（二）临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。 1、轻型肺炎： 1）呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40?80次，使呼吸和脉搏的比例自1 : 4上升为1 : 2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻

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急诊科护理教学查房时间: 2014年4月4日地点: 急诊科示教室分管护生:陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。 (一)病因常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。 (二)临床表现共 6 页第 1 页本病2岁以下的婴幼儿多见。起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。 1、轻型肺炎： 1)呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气

骨科护理查房最终版

骨科护理查房最终版护理查房骨科部分姓名:刘伟性别:男年龄:31岁民族婚姻:已婚(夫妻关系紧张)育一子职业:无业家庭:津南区辛庄人无医疗保险入院日期:2012-6-24 入院诊断 1.多发骨折(左侧789肋骨骨折，骨盆骨折，左股骨干骨折，左胫腓骨骨折，腰椎23横突骨折) 2.肺挫裂伤 3.脾破裂 4.肝破裂 5.电解质紊乱 6.肝功能损伤既往史患者一月前因阑尾炎于咸水沽医院输液保守治疗简要病史患者主因“高空坠落摔伤2小时”，由家属陪同平车入院，入院后即入手术室在全麻下行“肝脾破裂修补术”。术后第三天病情平稳，由，,,转入我科。入院时查体,37.6?C P94次/分 R21次/分 ,,150/81mmHg.患者意识清、贫血貌、双侧瞳孔等大等圆约(3mm:3mm)，对光反射灵敏。全身多处擦伤，右下肢支具外固定，左胫骨结节骨牵引固定良好，双侧足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮温正常。腹部伤口敷料包扎完好，无脱落渗出。腹腔引流管通畅，有血性液体引出，尿管通畅，尿色橘红，胃肠减压通畅，有墨绿色液体引出。颈内静脉置管通畅，约,,cm。遵医嘱给予I级护理，流质饮食，陪人，多参监护，氧气吸入，记录出入量，消肿(七

叶皂苷，甘油果糖)，止痛(氨酚羟考酮)，化痰(氨溴索)，抗血栓形成(利伐沙班)，补充血容量(复方氨基酸，乐加)等对症治疗。压疮危险因素评分,,分意外危险因素,分脱管评分9分，重度依赖。遵医嘱于29/6 7:00拔除腹腔引流管 10:00拔除胃肠减压。1/7 9:00拔除尿管,后能自行排尿。 3/7因尿量过多再次行留置导尿， 5/7拔除。7/7腹部伤口愈合良好，拆线。患者腹部伤口愈合良好，于11/7 8:30在全麻下行“左股骨右胫腓骨切开复位内固定术”术中顺利于14:35安返病房。患者意识清，多参监护示波律齐，spo2 100%氧气2升/分持续吸入，双下肢伤口敷料包扎完好，左股骨部伤口引流管通畅，有血性液体引出，尿管通畅，尿色黄，给予抬高患肢，冰袋冷敷。于12/7患者生命体征平稳，遵嘱停心电监护、留置导尿。14/7拔除伤口引流管目前患者意识清楚呼吸平稳，食欲良好，能积极配合治疗。伤口敷料包扎完好，右小腿伤口渗出较多，活动时疼痛明显，主动活动较差。深静脉置管固定良好，无红肿渗出，给予二级护理，半流饮食，消肿，预防血栓，保肝化痰对症治疗。目前压疮危险因素评分14分(中危) ;意外危险因素,分 (高危);脱管危险评分9分，重度依赖。实验室检查 29/6 血常规:白细胞 13.58?(4-10) 红细胞2.69?(4-5.5) 血红蛋白83?(120-160)中度贫血，与失血有关 D-二聚:7894?(<500) 给予抗凝治疗肝功:总蛋白56.8?(60-88) 白蛋白28?(35-52) 总胆红素 98.1? 谷丙转氨酶85?(0-40) 谷草转氨酶88?(0-40) 与肝损伤有关，继续保肝治疗subway. Before 1992 in order to correspond to the urban development and

骨科护理查房

四月份护理查房时间： 2012-04-30 地点： 303 示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况： 1. 现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于 2012-04-21 入院，入院时T： 37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T： 36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次 / 分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。 04-27 停引流管， 04-30 停尿管。 04-28 抽血化验示：白细胞：10,血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr, C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。 2. 既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病” 等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。 3. 个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。 4. 婚姻史 ; 适龄结婚，子女体健。 5. 家族史：否认家族性遗传病传染病病史 6. 五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠： 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管， 04-30 拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒 7. 心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无 8. 体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血

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骨科护理查房记录范文护理查房记录范文您好！我来说上几句. 一、护理业务查房： 1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

二、护理行政查房： 1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。 2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。 3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录

时间：xx.3.27 参加人员：10人主查人：王** 病人床号：15床病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血主要内容： 1、分管护士简述病情经过。 2、分管护士汇报病人存在的护理问题。 3、脑室体外引流护理要点。 4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。 6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。 7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。就这样了希望能够帮助到你! 您好，我网论坛有很多护士在职人员，您可到我网论坛进行交流讨论。摘要：【摘要】目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 , 提高护生整体综合素质能力。方法：采用个案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。这种查房形式得到了护生的认可。... 【摘要】目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 , 提高护生整体综合素质能力。方法：采用案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。结果：护生精心准备，积极

骨科的护理查房

—————————————————————— 时间：2014年7月22日14：30 查房地点：307—加床主持人：xxx 主查人：xx 主查人职称：主管护师参加人员：护理部主任xxx 护理部副主任xxx 骨外科护士xx xxxx 查房者主管护师xx：xx你好，您现在哪不舒服？对我们的护理还满意吗？这两位是我院护理部的主任，xx主任和xx副主任。今天我们对您的护理及相关疾病知识进行护理业务查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约在30分钟左右，查房期间，如您有任何不适，请您及时告诉我们，非常感谢您的配合！大家下午好，现在我们所看到的这位患者是一例“双侧股骨头坏死”的患者，要求我们护士在护理评估、诊断和实施护理措施方面做细做好。今天组织这次护理查房，主要目的是：结合病例讨论双侧股股头坏死人工全髋关节置换术病人的术前、术后护理，以及如何预防并发症发生。现在请责任护士xx进行病例汇报。护师xx：307—加床xx45岁，患者因双髋、膝部疼痛、

—————————————————————— 双髋关节活动受限10年余到我院骨外科门诊就诊，“骨盆X 线片”检查后，诊断为“双侧股骨头坏死”，建议患者活血化瘀、止痛对症治疗，但患者双髋、膝部疼痛加重，双髋关节活动受限，行走困难再次门诊就诊后，为进一步手术治疗收入院。由平车推入病房，查体T：36.3℃， P：86次/分，R：20次/分，BP：170/110mmHg。入院后予以骨科二级护理，普食、补液等对症治疗，完善术前各项常规检查，监测并调整血压，于2014-7-18在腰硬联合麻醉下行双侧股股头坏死人工全髋关节置换术。术后予以吸氧，留置导尿，引流管护理，抗炎、活血等对症治疗。今为术后第四天，今天14：00 T：37.0℃， P：90次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg。现患者双髋部仍肿胀，术区切口可见液性渗出，引流管引流通畅，敷料外观干燥无渗出，双下肢末梢肤色红润、皮温正常，主诉感觉无麻木。主管护师xx：该患者目前存在的护理问题有哪些？护师xx：该患者目前的护理问题有： 1．疼痛。 2．躯体移动障碍。 3．自理能力缺陷。 4．皮肤完整性受损。

急诊科护理查房68951

急诊科护理查房患者闫颖，女，岁，主因车祸致左胸腹部外伤分钟由救护车送入我院急诊科，患者约分钟前发生车祸致左胸腹部外伤，自觉左胸腹部及左小腿疼痛，入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅五官未见出血，颈软，左胸部压痛明显，左侧呼吸音减弱，左季肋区可见大面积皮肤擦伤，左小腿畸形，明显骨擦音，骨擦感，左小腿上段可见皮肤裂口，长约厘米。：测 ℃，次分，次分，，血氧，入院初步诊断失血性休克，左胫腓骨开放性骨折，脏器损伤不除外。：遵医嘱立即给予氯化钠左下肢快速静点，急查血常规，血型，生化系列，术前免疫系列，凝血系列，配血，备浓红，持续吸氧，氧流量床旁行心电图，示窦速。，次分次分遵医嘱开另一路液体右下肢，给予氯化钠静点，在医护的陪同下行胸腹部盆腔，示左侧血气胸，脾破裂不除外’，测，次分，次分。：次分次分。遵医嘱给予去白细胞添加红细胞静点，普外科马敬医师局麻下行左侧胸腔闭式引流术，手术过程顺利，嘱观察病情变化。局麻下行左小腿伤口缝合术，左下肢制动。；次分次分遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出淡黄色尿液约。遵医嘱给予抗炎保护胃黏膜等治疗。次分次分，遵医嘱给予去白添加红细胞静点。：在医护陪同下行腹部，患者一般情况有所好转，血压稳定在之间：转入上级医院进一步治疗。护理问题：

组织灌注不足，与出血导致血容量减少有关。气体交换受损，与左胸部外伤有关。感染与左胫腓骨开放性骨折有关。疼痛与胸腹联合伤及左胫腓骨开放性骨折有关。焦虑、恐惧与意外损伤的打击及担心预后有关。潜在并发症，休克。

骨科科护理查房记录6月

骨科科护理查房记录参加人员签到: 一、主查者介绍查房的目的张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。二、分管护士简述病情经过何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T:36.5C,P：90次/分，R:20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物

药物过敏史。疼痛评估5分，（右下肢）。入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08:40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。

骨科护理查房

骨科护理查房 Prepared on 22 November 2020

骨科护理查房时间：2011年9月地点：骨二医生办公室主持人：曹红主讲人：白云参加人员：骨二全体护士护理评估一、病人一般资料姓名：雷松床号： 2床性别：男年龄： 15岁民族：汉住院号：1154793 入院时间：2011年7月11日入院方式：慢诊扶拐入病房主诉：左胫骨上端疼痛1+月，伴出现包块2+周现病史：患者3+月前无明显诱因，出现左小腿上段疼痛，疼痛呈夜间性刺痛，可耐受活动后加重，休息时可减轻，天气变化不受影响，无头晕、头痛、胸闷、气候、无咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻大小便正常，精神饮食睡眠可，于2011年7月11日就诊我院，诊断：左胫骨上段骨肉瘤，住院于7月19日开始化疗（阿霉素21/7顺铂、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9异环磷酰胺）。入院诊断：左胫骨上段骨肉瘤二、生活状态 1、饮食状态：正常 2、睡眠状态：正常 3、排污状态：正常 4、自理能力：半自理三、体格检查 1、生命体征：℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg 2、意识：清醒 3、皮肤粘膜：正常 4、骨科检查：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突区无叩痛及压痛，双上肢及右下肢感觉正常，活动自如，左小腿上段外侧可见明显肿胀，避部未明显发红及静脉曲张，皮温稍高，可扪及一边界不清肿块，环径约，髌骨7cm，质硬，局部压痛及叩击痛明显，膝关节活动在15度到90度不受限，踝关节活动自如，肢端血运感觉及活动正常，各生理反射存在病理反射未引出。 5、辅助检查：左膝关节正侧们X线：左胫骨近侧干骺端病变考虑骨肉瘤。 6、主要检查及检查项目指示

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四月份护理查房时间：2012-04-30 地点：303示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况： 1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。 2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。 3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。 4.婚姻史;适龄结婚，子女体健。 5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史 6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒 7.心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无 8.体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正

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