孩子踮脚尖走路,真的都没问题吗？
孩子踮脚尖走路，真的都没问题吗？
孩子踮脚尖走路，怎么办？
大家可能都知道踮脚尖走路，也知道，2-3岁内的踮脚尖走路，多是孩子的正常表现。那光看到这点，心里肯定还是犯嘀咕，一直踮着也没事吗？不会耽误吧？那还有不正常的呢，脑瘫也能踮脚尖，肌张力低也能踮脚尖，肌营养不良也能踮脚尖，那到底怎么判断孩子是正常还是不正常呢？哈哈，今天咱们谈谈这个问题。P.S.关于踮脚尖走路，目前定义、分类、治疗等，没有统一的说法，在各种书籍资料中差别很大，分类很乱。本文参考《Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis》，《Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics》，各种文献等，按照自己理解，尽量给出让家长们能看懂的分类方法和判断方式。可能和大家看到的资料有所不同，欢迎大家讨论。
简单粗暴版
2岁内的孩子，如果生长发育正常，踮脚尖没问题，属于正常变异。如果出现生长发育异常，脚不能背屈等表现，2岁内也需要就医。
2岁后的孩子，仍有踮脚尖，不一定有问题，但建议让医生明确下。各种问题的表现和鉴别，都在下文啦，尤其是特发性的。
目录
1.什么是踮脚尖走路？
2.为什么会出现踮脚尖走路呢？
3.正常的踮脚尖走路的表现
4.特发性踮脚尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表现和治
疗
5.脑瘫导致的踮脚尖走路的表现
6.肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy）踮脚尖走路的
表现
7.自闭症导致的脚尖走路
8.跟腱短导致的脚尖走路
9.双下肢不等长导致的踮脚尖走路的表现
一什么是踮脚尖走路？
踮脚尖走路，就是用脚趾或者前脚掌走路，而脚后跟不着地的一种走路方式，如下图所示。孩子可能一直使用脚尖、脚掌走路，也可能是
间断的采用这种方式行走。
二为什么会出现踮脚尖走路呢？
不管原因是什么，只要能让脚跖屈大于背屈，那就会导致行走时，脚跟不接触地面，形成踮脚尖走路的方式。背屈（Dorsiflexion）的意思是脚向脚背弯曲，就是向上，向头的方向弯曲，跖屈是向脚掌方向
弯曲。那导致这个问题的原因有哪些呢？神经肌肉疾病（只列了其中最常见的原因）：
?比如脑瘫，会导致小腿后面的肌肉挛缩，将脚尖向下拉；
?比如脊髓出现问题，有损伤或者肿瘤，导致对下肢的控制出现问题，使得小腿后面的肌肉挛缩，将脚尖向下拉；
?比如肌营养不良，导致下肢肌肉萎缩变短，被纤维组织替代，跟腱变短，足背屈力量减弱，导致脚尖走路。同时因为肌肉萎缩，导致膝关节不能伸直，走路时不稳，而使用脚尖走路，能产生一个膝关节伸展的力，保持稳定性，这属于代偿。
解剖结构异常：
?比如跟腱短，将脚后跟上拉，那脚尖就向下，为了保持平衡，就会出现踮脚尖走路；
?比如双腿不一样长，为了平衡，短侧代偿性的踮脚走路。
特发性踮脚尖走路：也就是找不到原因但是是病理性的。之前认为是先天性的跟腱短，但是后来发现一些跟腱正常的孩子，也有这个问题，所以排除了；目前认为可能和一些孩子可能在感觉处理方面存在缺陷，和小时候赤脚走路少有关[1]。还有些认为前庭疾病或触觉敏感性异常导致的感觉处理缺陷[2]。进行肌肉活检时，这些孩子的腓肠肌中，1型肌纤维的比例增加，这种肌纤维控制姿势，过多导致姿势异常。正常表现：孩子行走功能发育过程中表现出的一种很常见的行走方式，原因不明，但需排除有病理原因，属于正常变异。自闭症：为什么自闭症患儿中脚尖走路的多，原因不明，考虑可能和感觉异常等有关，注意哦，二者目前认为是相关，而不是自闭症导致了踮脚尖走路。
三正常的踮脚尖走路的表现
这个就是咱们常说的，在孩子行走这个功能发育过程的一个正常变异，是一种不成熟的不行姿势。这个诊断是排它性的诊断，就是排除了其他病理因素后的诊断，这种是正常表现。孩子们通常在12-15月龄左右开始走路，这时，孩子们可能采用多种姿势，而踮脚尖走路是其中的一种。随着孩子神经系统发育成熟和体重增加，这种姿势在数月内就没有了，改为脚后跟着地，晚的会在孩子2岁（或3岁）左右转为正常的脚跟着地走路。
图片来自参考文献[3]这些宝宝的查体完全正常，并且孩子的脚能完全放平走路。检查时，膝关节屈曲时，足背屈的角度大于10度，并且孩子的肌肉张力正常，没有痉挛、萎缩，孩子的生长、发育（包括运动、语言、社交等）正常，这点非常重要。在2-8岁的膝盖弯曲的正常踝背屈中，女孩和男孩分别为25度和23度[3]，低于10度提示异常。
膝关节伸直时，足背屈也应该大于10度，低于10度提示有问题[2]。P.S.小腿和足垂直定义为0度。
图片来自参考文献[3]如果孩子各项检查都正常，那即使在2或3岁后，仍踮脚尖走路，也一般没啥问题，不过，2岁后的需要医生评估下，确定没有其他病因，需要和特发性踮脚尖走路区分下（见下一条），需要持续监测。为啥这样呢？因为第一可能是诊断错误，是病理因素我们没发现，或者病情在发展，才显示出来。第二如果孩子是持续的踮脚尖走路，时间久了，可能会导致小腿处肌肉紧张、跟腱挛缩。那2岁之前需要就诊吗？对于这种一般不要，因为生长发育都正常的孩子，出现了踮脚尖走路能自行恢复，并且对于这种，到底是否需要治疗，怎么治疗，都没有统一观点，2岁左右才开始进行评估和治疗，一点都不晚。但是如果2岁内，孩子一直脚尖不放下，并且出现足背屈小于10度，或者没法背屈，并且有早产、分娩时缺氧、颅脑外伤病史，或者有生长发育落后情况，一定得尽早就医，别耽误。
孩子在特定地点踮脚尖，比如就在地板上踮脚尖，可能是不喜欢地板材质；如果孩子看到别的孩子踮脚尖，自己学着玩，那更没问题。
四特发性踮脚尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表现和治疗所谓的特发性，就是目前找不到病因，这个和上一条的有啥区别呢？区别在于这个是病理性的，只是病因我们不知道，而上一条，就是正常的，没有病因。目前关于特发性踮脚尖走路的定义有好几种，有的定义为，2岁以上，孩子仍有踮脚尖走路（可以是一直，也可以是间断），并且排除了脑瘫、肌营养不良、自闭症等病因。为啥把年龄定为2岁呢？因为这时仍踮脚，可能就有潜在的病因了。出现特发性踮脚尖，可能是孩子出于习惯而这样做，因为之前一直垫着脚，所以有时也称为习惯性踮脚尖走路；或者是因为小腿的肌肉和跟腱随着时间的推移变得越来越紧，不得不这么走路。还有些把年龄定义在3岁，或者有的就没有年龄的限制，只要是孩子有踮脚尖走路，并且不是上一条的正常表现，不是已知的病理因素的，都是特发性的。个人比较同意是没有年龄限制的这种，应该说正常的踮脚尖表现和ITW是重
叠的，2岁内如果ITW表现，那也能诊断（只是很难这么小就能诊断，多和正常的没法区别）；如果3岁后仍然踮脚尖，但是一切正常，也是正常踮脚尖表现。那ITW到底什么表现？目前认为，这里面有部分孩子的跟腱是挛缩的，但挛缩的原因不知道，男孩多见，有跟腱挛缩的家族史，一般都是双侧踮脚尖，被要求时，脚掌能放平。这些孩子可能有轻度的发育迟缓，特别是在言语以及精细和大运动方面。ITW估计发生在儿童人口的7％至24％之间，是大孩子脚尖走路最常见的原因，有研究认为，在没有合并症的情况下，大多数儿童到5.5岁时会转为正常的步态。但是也有研究发现，只有12%的ITW 能自行变正常，剩下的需要治疗[3]。在治疗时，开始时建议给与主动、被动的伸展锻炼，如下图所示。图片来源见水印上图6岁内的操作。左侧两个是被动伸展，每个动作坚持15-30秒，每天10次练习。右侧是主动伸展，让孩子坐在椅子上，然后站立时你压住孩子脚，让脚跟着地，可以多次重复练习。图片来源见水印上图是6岁后的练习，左侧是拉伸孩子的右侧小腿，让孩子感觉到拉伸说明有效，每次坚持15-30秒，左腿亦然，每天每条腿10次。右图是下蹲练习，保持上身直立，拉着孩子下蹲，可多次练习。但是以上这些锻炼，是否能纠正这个问题，目前没有定论。锻炼无效的话，一步步的使用打石膏、使用踝-足支具（AFO），打肉毒素松解挛缩肌肉，手术治疗等等，不过这些治疗中，跟腱短的，手术治疗是有效的。其他的3种操作，对于ITW，效果可能会有改善，但还没有完全证实有效[3,4]。上图是踝-足支具AFO最后就是，随着研究的深入，原因如果都明确了，这个
诊断也就消失了。并且现在也有很多研究，对以前诊断为ITW的进行复查，也查出了一些神经系统或者肌肉病变。
五脑瘫导致的踮脚尖走路的表现
脑瘫确实是踮脚尖走路的原因，可能是双侧的，也可能是单侧的。但是除了踮脚尖外，走路是不稳的，还有膝关节挛缩，肌张力增高，肌肉僵硬，足内翻，生长发育落后等表现，如下图所示。病史上，孩子可能有早产或者颅脑损伤史。如果单有踮脚走路，没有这些表现，不考虑脑瘫，同样，之前讲过的单有拇指内扣，也不是脑瘫，具体看文章：宝宝大拇指握在手掌里，几月才考虑脑瘫？什么情况才要担心和做手术？
六杜氏肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy）踮脚尖走路的
表现
常见的是杜氏肌营养不良，这些孩子的肌肉是逐渐萎缩的，所以在前期，孩子步态完全正常，在2到6岁之间才开始恶化。这些孩子可能走路比较晚，可能在18月龄才开始走路，并且在2-3岁开始跑时，慢而笨拙。因为下肢肌肉早于上肢肌肉萎缩，所以，孩子在从躺着变成站立位置时，需要用手帮助，如下图所示，这个表现称为Gowers
征，这个征象一般早于踮脚走路。到踮脚走路时，下肢肌肉萎缩较重。
另外，孩子的肌肉萎缩，小腿处会假性增粗，如下图黑色箭头处，明
显比其他部位粗。图片来自参考文献[5]这些孩子肌肉慢慢萎缩，多在12岁左右就得使用轮椅，之后因为呼吸肌萎缩、心肌并发症而死亡。诊断除了上述表现，可以通过查血的肌酸激酶水平（CK），一般会10倍于正常值，还可以进行基因检测，临床表现和这些检查就能确诊了，必要时，还会进行肌肉活检预测疾病严重程度，或者对于基因检查阴性的，进行明确诊断。治疗方案需要专科医生提供，比较复杂，不展开了。
七自闭症导致的脚尖走路
自闭症和脚尖走路是相关的，研究发现，自闭症患儿因为踮脚尖进行手术的，是非自闭症儿童的3倍。自闭症患儿中，踮脚尖走路的能达到21%[6]。同样，如果孩子仅有踮脚尖走路，没有社交障碍，没有刻板样动作，不考虑自闭症，不要自己吓自己。关于自闭症，可以看之前的文章：自闭症，就在你身边
八跟腱短导致的脚尖走路
这个很简单，检查就是第3条里面的那个方法，如果足背屈度数低于10度或者没法背屈，提示有问题，建议就医。治疗方法和第4条的ITW是一样的，至于采用什么方法，从哪个开始，听医生的。
九双下肢不等长导致的踮脚尖走路的表现
如果长度差在2cm以内[7]，那么通过步态是正常的，或者有轻微的短侧肢体的踮脚尖走路，大于2cm后，孩子会出现比较明显的脚尖走路或者跛行。这个都是在单侧出现踮脚尖走路的表现，孩子其他生长、发育、神经系统检查等都正常，但是在脑瘫时，双侧肢体可能有轻微的不等长，这点也要注意下。这个诊断比较容易，临床检查或者拍片，对比髋关节到足底的长度就可以了。治疗上，轻度的不用处理，如果出现明显跛行，可以手术治疗。哈哈，写了这么多了，费老劲了，不知道讲的是否清楚，能否既让家长放心，也不放过有问题的情况。
- 参考文献-
下拉看更多[1].Jason Edinger.Congenital and Acquired Disorders.Atlas of Orthoses and Assistive Devices, 30, 303-312.e3.2019.