高血压及高危人群管理标准

一、稳定期高血压或高血压的高危人群

(一)高危人群标准

1.高血压的高危人群

1.1有高血压家族史；

1.2血压处于正常高值（血压120-/80-89mmHg之间）；

1.3血脂异常，胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.3mmol/L或高密

度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L。

1.4腹型肥胖（腹围：男性≥85cm，女性≥80 cm），缺乏体力活动者。

1.5体重指数≥28kg/m2的肥胖人群；

1.6从事高度紧工作的人群；

1.7有高盐饮食习惯的人；

1.8吸烟、长期大量饮酒的人；

1.9既往体检有血压高于140/90mmHg史的人；

1.10糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9

mmol/L）；

1.11高同型半胱氨酸≥10umol/L；

1.12高尿酸血症

2.高血压人群标准

2.11级高血压患者；

2.22级、3级高血压经治疗后血压控制在150/100 mmHg以下者；

2.3高血压合并糖尿病，血糖控制良好者，空腹血糖＜7mmol/ L,餐后2小时血

糖10mmol/ L以下者；

2.4高血压合并缺血性脑卒中、脑出血、心绞痛，心肌梗塞病情稳定6个月以

上者。

2.5高血压合并左室肥厚、颈动脉斑块者。

(二)管理标准

1.血压监测标准

血压控制达标前：每天测量4次，测量时间段为：7点、10-11点、15-16 点、20-21点；血压控制达标后：每天测量2次：7点、20-21点，血压控制稳定后：2-4次/周。

2. 基本检查项目和专科检查项目及复查频率

2.远程血压监测技术标准

2.1血压控制安全围：110-/70-89mmHg；

2.2警戒值≥140/90mmHg或≤95/65mmHg；

2.3报警值≥150/100mmHg或≤90/60mmHg

3.技术参数

3.1血压控制安全围：110-/70-89mmHg；

3.2警戒值≥140/90mmHg；

3.3报警值≥150/100mmHg。

4.标准病历记录

(1)记录血压监测数据：包括血压测量时间、数据、平均血压、脉率。

(2)病情发生发展记录

首次记录

1)完成时间：24小时以，由系统自动生成。

2)首次病情记录容：

?增加目前高血压分级：1级高血压、2级高血压、3级高血压。

其它记录：

?1级高血压每三个月记录1次，需记录患者之前三个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高

于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、生活方式干预情况（饮食、

运动、心理、睡眠），病情变化情况、目前的治疗措施，以及下阶段

的干预建议。

?2级高血压每2个月记录1次，需记录患者之前2个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高

于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、生活方式干预情况（饮食、

运动、心理、睡眠），病情变化情况、目前的治疗措施，以及下阶段

的干预建议和预警值。

?3级高血压每1个月记录1次，需记录患者之前1个月的血压控制情况：理想（120/80mmhg以下）、良好（低于140/90mmhg）、差（高

于等于140/90mmhg）；药物治疗情况、病情变化情况、目前的治疗

措施，生活方式干预情况（饮食、运动、心理、睡眠），血压仍然控

制较差的，应建议患者就诊。

5.阶段小结

(1)每个月对血压测量条数在3次及以上者自动生成阶段小结。包括：血

压均值、血压最高值、血压最低值、高血压值、低血压值；脉率

均值、最高值、最低值。

(2)每个月血压测量次数在2次及以下者，系统自动发送短信给会员：

尊敬的会员，您好！近一个月您测量血压次数过少，或未将您的

血压测量数据记录至您的电子健康档案，这将不利于医生对您高

血压病的管理，请您每天不少于2次测量血压，并反馈给您的专

属健康管理师。

6.干预结果记录：

1)1级高血压，每3个月干预1次，干预容和记录同“1级高血压病情发生发

展记录”。

2)2级高血压，每2个月干预1次，干预容和记录同“2级高血压病情发生发

展记录”。

3)3级高血压，每1个月干预1次，干预容和记录同“3级高血压病情发生发

展记录”。

7.血压控制标准

普通高血压患者：原则上应该将血压降到患者能耐受的水平，目前一般主血压控制目标值至少＜140/90mmHg。

糖尿病、慢性肾病、冠心病合并高血压患者：血压控制目标＜130/80 mmHg 老年性收缩期高血压患者：收缩压140--150 mmHg，舒压＜90 mmHg，但不低于65--70 mmHg。

脑卒中后高血压患者: 血压控制目标值＜140/90mmHg，不宜过低。

高血压合并重度颈动脉狭窄患者：血压控制目标值140-160/90mmHg，不宜过低。

8.血压异常健康管理师致电会员问诊标准

(1)当患者上传的血压数据血压达到或超过血压控制标准时，健康管理师

按以下标准问诊要点问诊：

有没有不舒服的感觉？

是否近期睡眠不好？（没有午睡或夜间休息不好？）

是否规律用药？是否有漏服1次或2次降压药？

是否近期工作紧？劳累？熬夜？生气？有烦心的事？

有没有头痛？有没有恶心、呕吐？眼睛看东西清不清楚？

有没有出汗，心悸（心前区不舒服）或心前区疼痛？胸骨后剧痛？

有没有手抖？发麻？手脚活动怎么样？有没有气喘？有没有痰？什么颜色？

（2）当平台反馈患者血压下降低于90/60mmhg，健康管理师致电会员：有没有不适感觉、有没有过量服用降压药或新调整降压药

有没有腹泻或呕吐？

有没有头痛？

有没

有没有看不清楚东西或者站立不稳呢？有心慌？

您有没有调查降压药的用量或种类呢？

(三)出网标准

1.高血压患者，1天多次连续血压高于150/100mmHg并伴有头痛、头晕、肢体

麻木、胸闷、心前区不适等症状时，或无症状且无诱因血压经常出现高于

150/100mmHg的情况（≥3次/周）；

2.瞬时血压≥/110mmHg，复测后仍高于150/100mmHg以上者；

3.高血压新出现如下并发症：高血压脑病、缺血性脑卒中、脑出血、心绞痛、心

肌梗塞、心衰、严重心律失常（如III度房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心房纤颤等）、肾功能减退或肾功能不全（肌酐清除率20～50 ml/min以

下, 血BUN ＞9.0mmol/L，血肌酐＞186μmol/L）、NYHA心功能分级III级；

LVEF值<45%,左心室舒末期容积增大。

4.年龄超过70岁，高血压合并重症糖尿病(空腹血糖达到12-15mmol/l合并肾病，

尿蛋白+++以上者)的患者；

5.新发现有心室壁瘤的患者；

6.新发现有主动脉夹层、大动脉炎的患者；

7.高血压合并严重的神经系统疾病，如震颤性麻痹、帕金森氏综合征、老年痴呆

症等；

8.癌症中、晚期患者；

9.伴发肺心病心功能不全或呼吸衰竭的患者；

10.其他猝死发生率高的疾病患者；

11.本人或家属不愿意继续接受健康管理管理。

(四)就近诊疗标准

会员的以下医疗行为，可以到邻近的医院就诊：

1.患者出现高血压的严重的急危并发症需到最近的医院就诊。

2.日常血压的监测；

3.维持治疗的降压药物、降糖药物的续开；

4.血糖，血脂、肾功、血尿酸、心电图、血常规、尿常规、，体重、腰围、臀围

等一般项目的复查。

(五)非药物治疗标准

1.控制体重、腰围：体重指数BMI（kg/m2）=体重/身高2，BMI＜24；腰围男性

＜90cm，女性＜85cm。建议放慢吃饭速度，每吃一口多咀嚼几次再吞，少量多餐控制每餐饮食总摄入量。

2.戒烟、限酒：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml

每日。

3.少盐：每人每日食盐量逐步降至6g（约一啤酒瓶盖）以下，合并心衰、肾衰患

者每日食盐量逐步降至3g以下。日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品，注意味精、酱油中钠含量。

4.少油：食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日；少吃或不吃肥肉和动物

脏；其它动物性食品也不应超过1-2两/日；多素少荤，蔬菜每日400-500g。

5.每周3-5次30分钟以上中等强度的有氧运动。建议多户外活动，进行快步走、

太极拳、八段锦、跳舞、养生操等不太剧烈的运动为宜，以达到微微出汗的目的即可，若出现心悸、胸闷等不适立即停止运动。

6.规律生活，保持心态平和、心情愉快。情绪激动，熬夜、生气、紧和焦虑均会

导致血压波动，建议可多做静坐并深呼吸，多听古典音乐如古琴、古筝等修身养性，帮助身心调整。