二甲评审督导检查内容
督导检查内容
一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
五、医院有停电事件的应急对策。
1. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
1.有主管职能部门监管记录。
七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。
2. 主管职能部门负责日常应急管理工作。
十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措
施并得到落实。
十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。
1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内
外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落
实。
十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1. 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1. 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1. 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
1. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1. 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
二十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知
识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
1. 有主管职能部门监督检查。
三十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1. 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
三十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
三十五、妥善处理医疗纠纷。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十一、按规定开具完整的医嘱或处方。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十三、有危急值报告制度与处臵流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1. 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
五十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十四、落实预防压疮的护理措施。
1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
五十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。
1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，
并提出整改措施。
五十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审
核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。
五十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
1. 有主管职能部门监管。
2. 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
五十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
1. 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
六十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1. 职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
六十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
1. 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
六十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
1. 职能部门履行监管职责。
六十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
1. 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。
六十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
1. 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
六十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
1. 职能部门履行监管职责。
六十六、有新技术准入与风险管理。
1. 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
2. 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
六十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
1. 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
六十八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1. 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
六十九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1. 职能部门对上述工作履行监管职责。
七十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
1. 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
七十一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）
1. 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七十二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
1. 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七十三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）
1. 主管职能部门履行监管职责。
七十四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
1. 职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
七十五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。
1. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
七十六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1. 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
七十七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1. 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
七十八、新生儿室感染管理符合规范。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
七十九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
1. 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
八十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1. 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
八十一、有患者病情评估与术前讨论制度。
1. 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。八十二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十三、在患者手术前履行知情同意。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十四、有重大手术报告审批制度。
1. 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
八十五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1. 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八十六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
九十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1. 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
九十一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
1. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
九十二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1. 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。九十三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1. 职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。九十四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1. 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
九十五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1. 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
九十六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1. 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
九十七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1. 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
九十八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
1. 职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
九十九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1. 职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
一百零一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
一百零二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
1. 职能部门履行监管职责。
一百零三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
1. 职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。一百零四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
1. 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。一百零五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
1. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
1. 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
一百零八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1. 有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
一百零九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
1. 职能部门履行监管职责。
一百一十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
1. 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
一百一十一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
1. 职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
一百一十二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊
疗规范。
1. 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
一百一十三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。
一百一十四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百一十五、住院患者康复治疗。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百一十六、康复治疗训练人员具备相应的资质。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一十七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一十八、对康复治疗训练过程有记载。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一十九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百二十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1. 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。一百二十一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
1. 职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
一百二十二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1. 职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
一百二十三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
1. 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
一百二十四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
1. 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
一百二十五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1. 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
一百二十六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集
血标本等制度与流程，并遵循。
1. 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
一百二十七、严格掌握输血适应证，用血合理。
1. 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
一百二十八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
1. 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
一百二十九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十二、对血库领出血液进行检查核对。（★）
1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效
一百三十五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）1. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
1. 有职能部门监管。
一百三十七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。
1.有主管的职能部门监管。
2. 职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3. 职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三十八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查
结果。
1. 职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2. 职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三十九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）
1. 职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）
1. 职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四十一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
1. 有主管的职能部门监管。
2. 职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落
实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3. 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百四十二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）
1. 有主管的职能部门监管。
2. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。
3. 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录
一百四十三、有明确的事故应急预案。（可选）
1. 有职能部门监管。
2. 职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3. 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百四十四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）
1. 有职能部门监管。
2. 职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。
一百四十五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。
1. 有职能部门定期检查、总结反馈。
一百四十六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
1. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
一百四十七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
1. 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
一百四十八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
1. 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
一百四十九、为每一位住院患者建立并保存病案。
1. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
2. 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
一百五十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
1. 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
一百五十一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
1. 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
一百五十二、有病历质量控制与评价组织。
1. 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
一百五十三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
1. 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。
一百五十四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
1. 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
一百五十五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
1. 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
一百五十六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
1. 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
一百五十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
1. 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
一百五十八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
1. 有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2. 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
一百五十九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1. 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
一百六十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1. 职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。一百六十一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
1. 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。
一百六十二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
1. 职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2. 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
一百六十三、外来短期工作人员的技术资质管理。
1. 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
一百六十四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
1. 有职能部门负责职业安全管理。
2. 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
一百六十五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。
1. 职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理
和审批程序。
一百六十六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
1. 有职能部门与其他职能部门的协调机制。
一百六十七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
1. 有职能部门负责监管。
一百六十八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1. 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
一百六十九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）
1. 职能部门依据相关标准和规范进行监管。
一百七十、加强特种设备管理。
1. 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。一百七十一、加强危险品管理。
1. 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。
一百七十二、建立医学装备管理部门。
1. 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
一百七十三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
1. 职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
一百七十四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
1. 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
一百七十五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
1. 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
一百七十六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
1. 职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
一百七十七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
1. 职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
一百七十八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
1. 有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。
XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报
XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报 二甲办公室及医院各位领导： XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的 检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我 院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安 排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审 的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促 改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务 能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度 和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全 体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。 在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的 指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工 作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。“不积跬步，无以至千里”，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价 自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯 定的有以下几个方面： 一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到 每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的 精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的 协作关系为以后的工作打下了更好的基础。 二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别 1 执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人员按评审要求到位、急 诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是本次准备工作中边整边
改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员到位，二甲评审会有很 大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了 各科室职责，提高了本院的整体综合实力。三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实了中医三级医师查 房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常 医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯 彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我院中医病案质量和规范 管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进我院业务水平及学术水 平的提高。 四、中医护理技术操作不断完善；中药饮片、中成药管理得到进 一步加强；检验、影像制度操作更加规范；医疗质量和医疗安全管理 的制度、检查、考核以及各项规范性标准得到健全。
xx医院评审现场访谈问题汇总(有部分参考题答案)
XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 （4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ （5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？
二甲医院自查评估报告
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
医院二甲评审汇报文稿
XX县中医院 创建二级甲等中医医院评审汇报材料 一、深刻分析院情，制订医院发展规划 （一）、医院基本情况 我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。 现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。 多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。 近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社
二甲复审检查表儿科
二甲复审检查表--－儿科
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临床科室检查评分表（儿科） 科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５ 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分 １查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要 求扣1分,记录整理不完善扣1分。 3分 ------ －-－--- 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分, 未进行考核扣1分。 3分 未进行防灾训练扣 2分 1 3提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病 历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基 本告知内容不了解扣1分。 3分 患者权益知晓不全 面-1 ２ 4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。２.科室人员是否了解患者投诉处理程序 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。无处理规定扣１分，无 记录扣1分。 3分 3 5提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未 保存上报表扣0.5分。 2分 未按要求及时处理 及上报扣１分 1 6查看:科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有科室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 １分 3 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
中医医院二甲评审工作汇报
中医医院二甲评审工作汇报 中医医院二甲评审工作汇报 【内容摘要】 尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作， 一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张， 二、近年来所做的主要工作， （一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施， （二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大， （三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强， （四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设， （六）规范药事管理，确保中药治疗效果， （七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗， （八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化， 三、存在的问题。
尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。 一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。
医院评审访谈——院长访谈内容
医院评审访谈院长访谈内容
院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有 效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查 看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题 会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何 知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与 实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外 事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
二甲医院评审院长汇报材料
竭诚为您提供优质文档/双击可除二甲医院评审院长汇报材料 篇一：一级医院评审汇报材料2 一级医院评审汇报材料 一、医院简介 新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东 部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。 七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士
11人。检验士2人、b超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。 全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、 包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。 医院现用主要医疗设备：DR-x光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理
等级医院评审访谈内容临床科室访谈
现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要 主要医疗核心制度有哪些？ 全院医技人员熟记各自的岗位职责。 何谓首诊医师？ 三级医师负责制中分别是指哪三级医师？ 对三级医师查房的时间要求？ 科主任负责制的主要内容是什么？ 一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？ 医师如何进行交接班？ 根据会诊涉及范围将会诊分为几类？ 根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？ 一般科间会诊的时限及会诊医师要求？ 急会诊的时限及会诊医师要求？ 院内多科联合会诊适用于什么情况？ 手术安全核查包括哪些内容？ 患者知情同意是指什么？ 知情同意制度中告知的主体如何？ 什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？ 急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？ 危重患者的抢救工作由谁主持？ 抢救过程如何进行记录？ 急诊绿色通道的定义如何？ 急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？ 患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？ 什么情况下可以先诊疗后付费？ 病例讨论制度包括哪些？
疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？ 术前讨论适用于哪些情况？ 死亡病例讨论时限如何？ 什么是医疗技术？ 医疗技术分为哪几类？ 如何对医疗技术进行分类准入管理？ 手术分为几级？ 各级医师的手术权限如何？ 什么患者应进行手术风险评估？ 手术风险评估表的内容包括哪些？ 手术安全核查的内容及流程如何？ 手术后管理的内容包括哪些？ 什么是非计划再次手术？ 为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？ 非计划再次手术管理有哪些要求？ 非计划再次手术的管理报告流程如何？ 危急值的定义如何？ 危急值报告与接收遵循什么原则？ 住院病历的内容包括哪些？ 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的完成时限如何？ 危急值报告、登记、处置的流程如何？ 决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 科室业务学习都有哪些内容？ 麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？ 麻醉医生的资质授权是如何进行的？ 本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？ 作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？ 科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？
二级医院评审标准汇报材料
二级医院评审标准汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。 新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。 医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级
科室。 医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。 医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE 全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。 2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率
医院评审访谈——院长访谈内容
院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
医疗业务动 行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、 合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员 参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、 运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、 态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作， 病人应
二甲复审检查表---儿科.doc
临床科室检查评分表（儿科） 科室：(时间：年月日)检查人员： 检查内容扣分标准单项总分 得分： 70.5 扣分理由单项得分 1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣 成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输 血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方 案是否了解，医师沟通是否到位。科室未进行具体安排扣 1 分。安排不符合要 3 分 求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。 未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分， 3 分 未进行考核扣 1 分。 3 分 医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病 历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本 告知内容不了解扣 1 分。 ------------ 未进行防灾训练扣 2 分 1 患者权益知晓不全 2 面 -1 4 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分 室的方位及其电话。 2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。无处理规定扣 1 分，无 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。记录扣 1 分。 5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。未按要求及时处理及上报扣 1 分，未 医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。 6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工无相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。 1 分 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 检查内容扣分标准单项总分 7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室质量与安全管理小组分工不明确扣 1 3分 分工明确。《科室质控手册》完成及时及内涵。分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣 提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责0.5 分，点评无内涵扣 1 分。成员不知晓职 3 未按要求及时处理 1 及上报扣 1 分 3 扣分理由单项得分 11年12 年未整完 2.5 -0.5
2013二甲评审回头看自查报告
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
二甲医院复审汇报材料范本【精编版】
二甲医院复审汇报材料范本 尊敬的各位领导、各位专家: 今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢! 我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、医院基本情况 ——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人
民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。医院先后荣获国家级“爱婴医院”、“全国百姓放心示范医院”、“全国医疗优质高效百姓放心示范医院”、省级“先进基层党组织”、省总工会“模范职工之家”、省卫生厅“医德医风先进集体”、“十佳医院”、“全省传染病疫情网络直报先进集体”、全市“十佳卫生单位”等荣誉称号。承担着全县30万人口的医疗救治和疾病预防工作。是**县城镇职工基本医疗保险定点医院、**县新型农村合作医疗定点医院、**县交通事故急救站和残疾人康复中心。 ——科室设置。目前我院编制床位300张，在册职工333名，卫技人员306名，其中正高3名，副高17名，中级职称76名，初级职称210名。医院设院长1人，党总支书记1人，副院长3人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。职能科室设院办室、党办室、医务科、财务科、总务科、护理部、感染办。门诊部设急诊科、内科、外科、
二甲复审年终工作总结
二甲复审年终工作总结 篇一：放射科二甲复审工作总结 放射科二甲复审工作总结 XX年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。 我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。
此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二
二甲评审汇报
四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告 受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下： 一、医院基本情况 武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。 经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等
临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。 医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。 二、工作成效 （一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。 县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行年度工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫