联合查房
医护联合查房的目的
医护联合查房的目的主要是：（1）结合医师查房，更详细、完整地掌握患者病情及掌握疾病的相关理论知识，并协助责任护士解决临床护理问题，提高护理质量。（2）与查房医师进行现场沟通，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生。（3）结合查房主题讲解相关新知识、新理论，推广新技术，提高护士的理论水平。（4）满足临床教学需要。
2 医护联合查房方法
2.1 查房前准备
2.1.1 物品准备查房车、病历、跟医查房本、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、血氧饱和度仪，专科检查物品等，根据具体情况而增减。
2.1.2 患者准备查房前责任护士提前通过病区呼叫器告知本病区所有患者准备开始查房，请患者配合回到自己的房间，平躺在床上，并将X线数字成像报告放在床尾。
2.1.3 主班护士的准备和夜班护士床边交接班，并熟悉本病区患者总数，病危及病重患者的检查及治疗情况，掌握夜间患者疾病发展情况，对病情或对治疗方案有疑问之处可在医护联合查房时向主管医生请教，对查房内容和可能遇到的问题要做好全面充分的准备。
2.2 查房时要求
2.2.1 查房站位根据患者卧位，责任护士与查房医师位于病床右侧，便于体检，余查房人员位于病床左侧，协助责任护士与查房医师对患者查体时予以床边配合。查房车放置床尾。
2.2.2 查房人员查房人员包括查房医师、护士长、主班护士、责任护士。
2.3 查房的程序（1）责任护士根据天气变化调节室温。协助患者摆好体位，并拉上床帘，注意保护患者隐私。（2）主班护士汇报病情：包括简要夜间病情变化、24 h出入量和近3 h胸引量及现存的护理难点问题，对病情或对治疗方案有疑问之处可向主管医生请教。对患者进行问诊及护理体检，体检完毕，将检查结果告知主管医师及患者。（3）聆听医师查房。（4）主班护士协助医生消毒手，责任护士还原床帘。（5）参加整个病区查房完毕后主班护士和护士长对临床治疗及护理问题进行讨论，医护互动交流，同时对不正确的护理问题重新评估，及时发现实际存在的疑难护理问题，并根据护理诊断修订护理计划，使临床工作目标更明确，解决护理诊断难、准确性差的问题和知其然而不知其所以然的问题。（6）查房总结：查房医师讲解疾病的临床、理论知识，帮助护理人员深入理解疾病相关知识；护士长针对疑难护理问题，深入浅出进行讲解；并结合护理问题融入护理前沿的新知识，启发下级人员的思维态势，拓宽知识广度，增强解决危重疑难问题的能力，提高护理人员理论水平及综合分析能力；同时提出需要注意和纠正的问题，并预见性地下达指令性的护理意见。
七、ICU查房制度
(一) 住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
(二) 住院总医师或值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。
(三) 主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
(四) 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
(五) 各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。
(六) 护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。
护理查房制度.
护理查房制度 护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 1行政查房 护理部行政查房：护理部按计划每月分别对各大科进行护理部行政查房。由护理部正、副主任主持，科护士长及病区护士长参加的月查房。查房有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、服务态度、规章制度落实情况、岗位职责、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 护理部正副主任每周到病区或门诊进行1～2次行政查房，检查科护士长岗位责任（职责）落实情况，同时与科护士长督导病区护理管理与临床护理质量持续改进工作 科级行政护理查房 1.3.1科护士长每周与护理部正副主任对本大科进行一次行政查房 1.3.2科护士长每周主持1～2次科级行政护理查房，由病区护士长参加，对病区现场考察、查阅资料、听取病人与护士意见，要求有重点内容与解决问题的记录 1.3.3每月组织一次各病区护士长参加，，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 2护理业务三级查房 护理业务三级查房：在推行护士层级管理的模式下，建立护理业务三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房，各层级护士有重点地对新入院、危重病人、大手术前后病人进行常规评价性查房 护理业务三级查房指 2.2.1一级查房为责任护士每班进行一次自查 2.2.2二级查房为护理组长负责对下级护士所管病人有重点进行查房，常规每天一次，指导下级护士解决疑难问题，负责进行护理质量控制，查房后组长可以根据情况下护嘱，并由下级护士记录与执行 2.2.3三级查房为护士长和专科护师主持每周1～2次，常规评价性查房。听取下级护士对病人病情的评估即护理措施是否准确、得当，效果是否满意、记录是否准确及时并给予指导性意见。指导与培训护士的业务能力，进行临床护理质量控制，了解病人对护理质量的评价意见与需求。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士的指导落实护理措施3护理教学查房 护理案例查房应选择有临床指导意义的病例，即针对临床罕见病例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验教训等进行深入探讨，寻求解决问题最佳的方法、途径和改进护理工作。查房可以将以问题为基础和以护理程序为框架两种查房形式相结合。即以病人为中心的思想指导下，以护理程序为框架，以解决病人问题为目的而进行的护理查房，培养和提高护士的理论水平与临床思维的能力 业务查房要求 3.2.1科护士长参加并指导病区教学查房，护理部主任定期参加护理教学查房，并对护理查房提出指导性意见 3.2.2做好查房记录，保存资料，以便总结经验 4临床护理教学查房制度 护士培训与科研管理委员会下设教学质控活动小组，指导参与护理教学查房。教学查房包括
重症医学科联合查房制度
浙江衢化医院ICU多学科联合查房制度为确保重症患者能够得到持续医疗救治，保证患者安全，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，落实多学科联合查房的职责，制定多学科联合查房制度。 一、联合查房适用对象 1、外科手术术后入住ICU的危重症患者。 2、疑难患者：诊断难以确定者，涉及多脏器严重病理、生理异 常者，涉及重大手术治疗及重症医学科难以解决，需多学科 讨论研究的特殊病例。 3、存在医疗安全的危重患者。 二、联合查房参加人员 1、术后患者入住ICU，相关手术专科的医生应在术后三天内每 天1次联合ICU医生查房。 2、相关科室病人病情变化转入ICU，存在医疗安全隐患的危重 患者，相关专科医生（副高或主治医生）和主任联合ICU医 生查房。 3、必要时可邀请医务科、护理部参与。 三、联合查房程序 1、重症医学科科主任或相关专科科主任均可发起联合查房，并 共同确定查房时间。 2、查房过程由重症医学科主任主持。 3、听取主管医师（或值班医生）汇报病情，上级医师补充，科
主任简要介绍目前诊疗过程中的难点、疑点，并提出需要相关专科解决的问题。 4、相关专科主任检查病人及相关检验、检诊报告，并做双向交流，必要时进行疑难危重病例讨论，并给出诊疗意见或建议（包括可能存在的风险、不安全因素及医疗护理要点等）。 5、重症医学科科主任对查房内容进行总结。 6、重症医学科主管医师（或值班医生）如实记录联合查房过程，填写《衢化医院危重症患者多学科联合查房记录表》，此表格一式两份（一份存病例，一份存医务科留底）。 7、联合查房所做出的医疗决策及存在的医疗风险，须共同与患方沟通。
浙江衢化医院ICU多学科联合查房记录表 科室：主管医生：日期： 附：此表格一式两份（一份存病例，一份存医务科留底），记录此表格为管床医生。
重症患者分级查房及多科联合查房制度
重症患者分级查房及多科联合查房制度 生效日期：2018年01月01日修订日期：2017年12月10日 为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。 患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。 一、科内查房 （一）、查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。 3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行
上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 （三）、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族， 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形， 伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非 喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26 次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管， 距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm， 右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部
可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断：
德州联合医院临床查房制度
德州联合医院业务查房规范 业务查房（下称查房）是利用临床现场，通过临床现实资料，结合临床工作进行的临床教学。在临床工作中，临床查房是实施技术指导、加强专业建设、培训各级临床医师、提高专业技术水平的重要的经常性的业务活动方式。医院临床科室主任医师、副主任医师及科主任应把临床查房作为自己的重要职责之一，并应督促下级医师相应地做好临床查房工作。 一、业务查房的重要作用 1.查房可以结合临床实际分析讨论病情，检查临床诊断治疗及护理工作情况，从而有助于提高医疗护理质量。 2.查房是医院临床科室培训医师的重要方式。它通过临床与理论相联系，可以收到既生动又深刻的教学效果。 3.通过查房可以检查医师和医护人员的医疗作风和医德，有利于培养良好医疗作风和树立高尚的医德。 4.通过查房可对医师的理论知识和技术操作进行考核。 5.通过查房可以促进各级医师的业务学习，活跃医院内的学术气氛，提高专科技术水平。 二、业务查房的方式方法 查房一般结合医院三级医师负责制来进行。 （一）主任医师查房 主任医师查房一般在病房内以临床查房方式进行，但亦可根据条
件选择有教学意义的疑难或特殊典型病例，由主任医师主持，在病房外适当场所（如示教室），以病例讨论的方式进行。主任医师教学查房时由住院医师报告病历，然后由主任医师检诊病人，并分析讨论，提出诊疗意见，或结合临床情况就有关理论及实际问题，提出讲解或探讨，讲解中可穿插提问考核，介绍新发展等。查房时启发下级医师提问或发言讨论，既可锻炼下级医师独立思考的能力，和勤学好问的习惯，又可提高下级医师分析讨论讲解表达的技能。 （二）主治医师查房 主治医师查房一般在床边进行。查房时由实习医师或住院医师报告病历及入院后病程经过，然后主治医师检诊，作出病情分析讨论，提出诊疗意见，亦可穿插提问，就某些理论或实际问题提出讲解或探讨。查房中分析讨论如影响病人时可在病室外进行。 （三）住院医师查房 有临床教学任务和进修医师的临床科室，在住院医师查房中应切实贯彻教学要求。查房时要严格要求实习医师报告病史，病程经过，各种检查结果，药效及副作用等。检查实习医师病历书写，检诊手法及基本检查技术。并实施严格训练。培养实习医师分析病情和实际诊疗能力。 三、业务查房对各级医师的要求 （一）主任医师（副主任医师） 查房应重点解决被查患者的诊疗问题，同时应达到预期的教学目的，既可通过查房解决临床问题，又要检查下级医师的医疗教学工作，
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid（po） 拜阿司匹林 0.1g qd（po） 静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd） 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd） 病史进程： 入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服
最新业务大查房管理规定
关于印发《业务大查房管理规定》的通知 各科室（处部）： 为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，迎接二甲复审，医院为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，制订了2012年《业务大查房管理规定》，望遵照执行。 2012年01月10日 （共印15份） XXX总医院 业务大查房管理规定
1、每周三进行的业务大查房，所查科室由医务科做出安排。 业务大查房工作由医务科牵头组织实施，由医务处、护理部、院感科、临床药师、医保办等科室人员组成联合查房组织。 2、重点查房内容包括： （1）医务科查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。 （2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。 （3）临床药师查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。 （4）院感科查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。 （5）医保办查房重点为市医保患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。 （6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常 情况，一经核实后可随时停用。
（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。 3、被查科室主任、值班医生、护士长应陪同查房。 4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，科室负责人记录及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。由医务科将查房汇总院务会点评。对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。 5、业务大查房的时间：下午15：00到被查科室的医办室集合。 查房内容： 1、运行病历检查抽查至少5份病历：字迹工整，按要求修改；病历内容客观准确、与诊断相符；按规定签字或审签；按要求落实三级医师查房制度；按要求落实会诊制度；首次病程记录格式正确、内容全面；病程记录按时书写，有分析；各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等；输血有指征、有记录。 2、医患沟通情况：询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行） 疑难危重病例讨论本：是否按时、按要求讨论；有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加。 医师交接班本是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容， 书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施 质控小组活动记录本：是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施
核心制度-三级查房制度重点概念解读
核心制度-三级查房制度重点概念解读 一、什么叫查房 查房是指医护人员在病房里对住院患者评估、制定与参与调整诊疗方案、观察诊疗等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病的相关信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动 二、什么叫评估 医护人员，按照制度、程序，诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断和评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，根据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务，查房是最常见的患者评估方式，但是不限于此形式（还可以进行病历讨论） 三、什么叫三级医师查房 三级医师查房，重点在于每一个住院的患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动，医疗管理部门根据本医疗机构的实际情况建立三级医师查房和相应的诊疗体系，所谓的三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师 四、科室人力资源不足，如何实施三级查房？ 医疗机构应当根据本机构医疗机构服务能力提供的实际情况，结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，积极配置相关科室必需的人力资源，对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进
行诊疗管理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确实无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。 五、是否每次查房都需要记录？ 查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以2-3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳定时应该随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者，主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性 六、如何开展护理查房？ 护理查房是指不同级别的护理人员运用护理程序开展患者评估，提出护理解决方案的护理活动，以保证患者照护过程中的质量和安全，进行护理工作协调，提高护理工作效率，及时了解国内外专科护理发展新动态。 护理主管部门应当根据本机构的护理队伍及能力对本机构的护理查房体系（含级别和架构、人员资质）予以确认，并明确各级护理查房内容和期限 医疗机构因积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，更加有利于患者诊疗决策的全面性、综合性，以及促进团队沟通和体现集体合作精神
重症患者分级查房及多科联合查房制度
重症患者分级查房及多科联合查房制度 为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。 患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。 一、科内查房 （一）、查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。 3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医
嘱执行情况。参加科室值班。 （二）、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 （三）、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
模板查房记录病程记录M
主治医师查房记录2014.4.22 8：30 今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉：经昨日给予补液治疗后精神较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查体：T36.9℃，P72次分，R19次/分，BP 100/70mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。曾祥千医师仔细查看病人后提示：（1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐，（2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。 医生： 2013.4.25 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续同前治疗。 医生： 2013.4.28 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。 医生：
最新重症医学科联合查房制度
浙江衢化医院ICU 多学科联合查房制度为确保重症患者能够得到持续医疗救治，保证患者安全，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，落实多学科联合查房的职责，制定多学科联合查房制度。 一、联合查房适用对象 1、外科手术术后入住ICU 的危重症患者。 2、疑难患者：诊断难以确定者，涉及多脏器严重病理、生理异常者，涉及 重大手术治疗及重症医学科难以解决，需多学科讨论研究的特殊病例。 3、存在医疗安全的危重患者。 二、联合查房参加人员 1、术后患者入住ICU ，相关手术专科的医生应在术后三天内每天1 次联 合ICU 医生查房。 2、相关科室病人病情变化转入ICU ，存在医疗安全隐患的危重患者，相关 专科医生（副高或主治医生）和主任联合ICU 医生查房。 3、必要时可邀请医务科、护理部参与。 三、联合查房程序 1、重症医学科科主任或相关专科科主任均可发起联合查房，并共同确定查 房时间。 2、查房过程由重症医学科主任主持。 3、听取主管医师（或值班医生）汇报病情，上级医师补充，科主任简要
介绍目前诊疗过程中的难点、疑点，并提出需要相关专科解决的问题。 4、相关专科主任检查病人及相关检验、检诊报告，并做双向交流，必 要时进行疑难危重病例讨论，并给出诊疗意见或建议（包括可能存在的风险、不安全因素及医疗护理要点等）。 5、重症医学科科主任对查房内容进行总结。 6、重症医学科主管医师（或值班医生）如实记录联合查房过程，填写 《衢化医院危重症患者多学科联合查房记录表》，此表格一式两份（一份存病例，一份存医务科留底）。 7、联合查房所做出的医疗决策及存在的医疗风险，须共同与患方沟 通。
二、三级查房制度
三級查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1．医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师一住院医师。 2．遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3．医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4．医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5．医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6．开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 释义 1．何谓查房？ 答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会
信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。 2．何谓患者评估？ 答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。 3．医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”？ 答：医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。 患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。 4．何人可为患者提供评估服务？ 答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。
大查房规定内容1
大查房制度 为加强临床科室管理，提高医疗质量水平，确保医疗安全，增强住院医师基础知识，为此特制定此项制度，具体内容如下： 一、查房时间：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次，排好后上报医务科，医务科将不定期安排人员参加查房。 二、参加人员：主管副院长、科主任、护士长、全科医师； 三、大查房内容： 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病历进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识； 四、查房地点：病室患者床头； 五、相关问题说明： 1、大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外； 2、实习、进修医师必须参加科室大查房； 3、主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。 医务科 2016年8月8日
临床科室二线班制度 为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，确保医疗安全，特制定二线班制度，具体要求如下： 1、实行二线值班的科室为医院所有一线值班的临床、医技科室； 2、临床科室二线值班实行平行科室联合值班(内科系统、外科系统、妇科系统、儿科系统、骨科系统、神经内科系统)，要求二线值班人员值班期间在院。 3、医技科室及无平行的独立科室自行安排二线值班人员（神经外科、麻醉科、超声科、影像科、急诊科、检验科），要求值班期间值班人员电话保持畅通随叫随到。 4、参加二线值班人员必须为科室主任及副主任，具有较强的处理本专业疾病的能力以及出现突发状况现场处理纠纷的能力。 5、独立科室及平行科室协商排班后上报主管副院长及医务科备案。 医务科 2016年8月8日
医护联合查房
医护联合查房 护理业务查房是护理管理的重要内容与方法，其内容与形式多种多样，各有侧重。主要内容有临床业务性查房、教学指导性查房、常规评价性查房[1],主要形式有护理问题查房、英语护理查房[2]、联合护理查房[3]、职能部门及医护教联合查房[4]、医护联合查房等。近年来，我国越来越多的科研工作者和医院护理管理者探讨医护联合查房这一模式对护理质量的影响[5~7]，均取得了满意的效果。但是在中医护理领域，临床护理仍然存在着护士中医知识掌握不精，中医传统技能操作实施较少[8]的现象。针对如何提升中医护理质量的问题，本研究将医护联合查房的形式引入中医护理管理中，探讨这一制度在中医护理范畴中的实施形式及其对中医护理质量的影响。经过一年的实践研究，形成了适应中医医院管理的医护联合查房制度，为中医护理的发展以及护理质量的提升提供参考依据。 1一般资料 1.1护理业务查房对象于2010年2—12月期间，选择本院6个中医科室的专科病历为查房范围。共进行24次，每个科室各两个病种，每个病种各2次，其中包括消渴病、水肿、哮喘、咳嗽、胸痹、心悸、中风、眩晕、腰椎间盘突出、脊柱骨折、拇外翻、下肢骨折。 1.2参加业务查房人员包括护理查房参评小组成员、本科室医护人员、其他科室护士长及护理骨干。护理查房考评小组组成：护理部主任、副主任、护理质控检查组组长共四人。其中参加联合查房护士总计112人次，中医院校毕业及参加西学中培训护士总计96人次，参加的医生总计24人次。 2方法 2.1制定制度规范护理部制定医护联合查房制度规范，制订年度查房计划，建立查房考评小组。 2.2查房时间每两周选择一个病区的专科病例，6个病区轮流进行。每次查房时间为50～60min。以下午查房为主。 2.3查房程序 2.3.1基础医学知识回顾由本科室护士长主持，由责任护士采用多媒体形式讲解本病例西医、中医基础知识背景，包括西医的流行病学资料、病因病机、临床表现、实验室检查、治疗原则、护理要点，中医的病因病机、辨证分型、辨证施治及辨证护理等。 2.3.2病人床前查房参加人员到患者病房，查看病人，由医生查体，护士查看病人一般情况及各种管路情况。 2.3.3病例讲解参加查房人员回到多媒体室进行本病例的详细讲解。首先，由主管医生报告诊疗情况，包括介绍患者病情、既往史、中西医诊断、阳性体征、辨证治疗方法、中西药主要作用等。然后，由责任护士报告护理情况、护理计划、护理措施、辨证护理(情志、
护理查房记录-样例
内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：2015年09月23日 参加人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李 幸白秀云徐斌张丽娟张翠花 查房内容通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。 责任护士介绍病情 基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史：1986年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、 食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿， 小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。 既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ；总胆固醇：6.46mg/L ；低密度脂蛋白：4.98m mol/L ；尿素氮：23.92mmol/L；肌酐：383.00umol/L ；全血粘度：↓；尿液中葡萄糖：3+ ；尿蛋白：2+ ；上消化道造影：食道下段静脉曲张；彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强；肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医：1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖 尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。 护理问题及措施1. 营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以优质蛋白为宜；盐＜3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。 ③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 2. 有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关 ①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异 常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
医院重症患者分级查房及多科联合查房制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 重症患者分级查房及多科联合查房制度 编制科室：知丁 日期：年月日
xx医院重症患者分级查房及多科联合查房 制度 为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科联合查房制度。 患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。 一、科内查房 （一）、查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。
3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，
重症医学科多学科联合查房制度
重症医学科多学科联合查房制度 1目的 规范疑难重症患者诊治工作，发挥多学科综合力量，拓展专科人员的整体医学思路，提高疑难重症患者诊疗水平。 2范围 适用于各学科重症疑难患者多学科联合查房。 3规定 3.1联合查房的适用对象 3.1.1手术后进入重症医学科（ICU、PICU、NICU）的危 重、疑难患者； 3.1.2危重症患者 3.1.3疑难患者：住院患者入院3日内未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者； 3.1.4合并多科基础疾病者 3.1.5科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例； 3.2参加科室及人员条件 3.2.1手术后联合查房 手术后危重、疑难进入重症医学科的患者，由手术科室手术医师、重症医学科医师共同参与。 3.2.2非手术联合查房 重症医学科和涉及患者病情的相关科室、医务部、护理部。 3.2.3被邀请专业需副高以上职称人员参加，必要时可邀
请外院专家。 3.3联合查房程序： 3.3.1手术后联合查房程序： 3.3.1.1手术后危重、疑难进入重症医学科的患者，手术医师主动向重症医学科沟通交待观察、治疗的重点，并参与查房。 3.3.1.2术后前三天手术医师必须每日查房，从专业角度书写病程记录并下达专业医嘱；重症医学科医师从管理患者生命体征和内环境等角度书写病程记录，并下达相应医嘱。 3.3.1.3手术专业病情稳定后，手术医师与重症医学科沟通，达成诊疗共识后，由重症医学科医师书写病程记录并修订医嘱。 3.3.2非手术联合查房程序： 3.3.2.1重症医学科科主任或相关专科科主任均可发起联合查房，提出申请，报医务科； 3.3.2.2医务部确定查房时间，通知拟邀请科室人员到查房科室； 3.3.3.3查房过程由发起联合查房科室主任主持，主管医生汇报病情，上级医师补充，科主任简要介绍目前诊疗过程中的难点、疑点，并提出需要相关专科解决的问题； 3.3.3.4查房人员分批次床边查看病人； 3.3.3.5相关专科主任检查患者及查看相关检查报告，并
护理教学查房记录表
护理教学查房记录 时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无 恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，
诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能 量支持等，生命体征平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两 腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁 与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时 吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕， 防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的
血透护理查房
护理查房 时间：2011年9月27日星期二 地点：血液净化中心 人员：邹佳丽、简海丽、曹朦朦、陈雯雯、赵莉莎 开场白: 致词: 大家好，欢迎各位参加血透室实习生的护理查房。今天我们要进行的是动静脉内瘘的护理查房，组员邹佳丽、曹朦朦、陈雯雯、赵莉莎组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备。 病理报告： 姓名：汤，性别：男，年龄：35岁，婚姻：已婚，业：其他劳动者，主要症状是肾移植术后三年余，规律透析一月余移植肾疼痛一天。既往史是尿毒症。体格检查：体温36.8℃脉搏72次/分呼吸16次/分血压156/80mmHg 发育正常，贫血貌，肾病面容，心界扩大，心率齐无杂音，腹部膨隆，腹式呼吸存在，右下腹可见陈旧性手术疤痕约15㎝，右下腹移植肾区隆起，全腹未触及包块，右下腹移植肾区压痛，偏大，质地硬，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞（14.39，H*10^9/）血红蛋白（93，L，g/L）红细胞压积（30.4，L，%）血小板（122，*10^9/L）红细胞（3.02，L，*10^2/L）中性粒细胞百分比（73.8，H，%）淋巴细胞百分比（19.3，
L，%），凝血功能：凝血时间（13.9，S）凝血酶原时间（10.6，S）凝血酶原国际标准化比值（0.97）活化部分凝血活酶时间（20.3，L，S）纤维蛋白原（3.7，g/L），肝肾功能血糖：球蛋白（27.9，g/L）白球蛋白比值（1.3，L）丙氨酸氨基转移酶（55，H，U/L）天门冬氨酸氨基转移酶（44，H，U/L）总胆红素（7.1，umol/L）直接胆红素（2.7，umol/L ）总蛋白（64.4g/L）白蛋白（36.7g/L）总胆汁酸（4.8umol/L）尿素（13.24，H，mmol/L）肌酐（533，H，umol/L）尿酸（370，umol/L）葡萄糖测定（4.17mmol/L），电解质：阴离子间隙（15.3mmol/L）二氧化碳结合力（19.2，L，mmol/L）钾测定（4.5mmol/L）钠测定（139mmol/L）氯测定（109，H，mmol/L）钙测定（2.47mmol/L）。 现存的护理问题(诊断)： 有感染的危险与机体抵抗力下降，血管通路与外界接触有关 营养不良与食欲下降，机体消耗增多有关 贫血与患者血容量不足，红细胞减少有关 睡眠形态紊乱与疼痛及内心焦虑有关 活动无耐力与疼痛及营养不良有关 有皮肤破损的危险与移植肾失功导致水肿腹水有关 焦虑与知识缺乏有关 护理检查： 患者发育正常，贫血貌，慢性肾病面容。检查合作，全身皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔对光反射灵敏，鼻腔无分泌物，鼻粘膜红润，