经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则(新)

附表4.

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下?处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：①避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④可在患者床旁插管。⑤保留时间长，可留置1年。⑥感染发生率较CVC低，＜3%。⑦适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。

【适用范围】

1.有缺乏血管通道倾向的患者。

2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。

3.输注刺激性药物，如化疗等。

4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。

5.其他：如家庭病床患者等。

【禁用范围】

1.缺乏外周静脉通道(无合适穿刺血管。)

2.穿刺部位有感染或损伤。

3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。

4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。

5.上腔静脉压迫综合征。

【护理要点】

1.血管的选择（表1）

（1）首选静脉：贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。

（2）次选静脉：肘正中静脉。

（3）末选静脉：头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。

表1 静脉血管直径及血流量比较

2.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。

3.导管的选择（表2）

（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。

（2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。

表2 导管规格及流速

4.测量导管长度

（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90°。

（2)测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止。

（3）测量长度：头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。

5.穿刺部位消毒

（1）消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。

（2）消毒剂及消毒方法：①乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。②碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。③氯己定：上下摩擦消毒30s。

6.操作注意事项

（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。

（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。

（3）进针角度为20°~30°，见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。

（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。

（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。

（6）固定方法要点：①使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定。②严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。③消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。④将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低

导管拉力，避免导管在体内外移动。⑤贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。⑥注明贴无菌透明敷料的日期和时间。

（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。

7.维护内容及时间

（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料。

（2）时间：正常情况下每7d维护1次。

（3）注意：每3~7d更换1次无菌透明敷料。以下情况应缩短敷料更换间隔时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。

（4）操作步骤：①操作者洗手，戴口罩、帽子。②准备物品：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。③询问过敏史。向患者解释操作过程。④从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。⑤观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。⑥戴无菌手套。⑦消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。⑧待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。

⑨在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。⑩记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。

8、维护注意事项

（1）冲、封管：①禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。②必须用脉冲式冲管法进行冲管。以防止药液残留管壁。③必须采用正压式封管法封管，以防止

血液反流进入导管。④冲、封管应遵循SASH原则：S——生理盐水；A——药物注射；S——生理盐水；H——肝素盐水。⑤用生理盐水冲管。⑥用10~100U/ml 稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。⑦封管液量：封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。

（2）更换肝素帽：①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。

（3）更换敷料：①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。

（4）其他注意事项：①严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。②将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。④不能将PICC 通路用于高压注射泵推注造影剂。⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。

【患者教育】

1.置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。

2.置管中教育

（1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。

（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。

（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。

3.置管后教育

（1）告知患者置管近期注意事项

①穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。

②教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。

③告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。

④告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。

⑤告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。

⑥告知患者注意保护外露的接头。防止导管损伤和将导管拉出体外。

⑦告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。

⑧教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。

⑨告知患者紧急情况的处理方法。请患者认真阅读PICC指导手册。

（2）出院指导

①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士指导下进行操作练习。

②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。

③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。

【并发症预防及处理】

1.穿刺时并发症的预防及处理

（1）送管困难

①保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。

②确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。

③尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。

④对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。

（2）导管异位

①摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。

②送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。必要时助手协助按压患者颈内静脉。

③送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。

④若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。

⑤置管后立刻拍X线片，确认导管位置，

⑥若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。

（3）误伤动脉、神经

①避免穿刺过深，进针时以15°~30°行静脉穿刺。

②穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。

③避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采用理疗。

（4）心律失常：①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。②若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。

2.留置期间并发症的预防处理

（1）穿刺点感染

①预防：严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。

②处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。

（2）机械性静脉炎

①穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。

②穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。

③导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。

④置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。

⑤置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为4~5生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日1~2次；或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3~4次。在患者体温升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。

⑥发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：每次20分钟，4/d；若处理3d未见好转或更严重，应拔管。

（3）化学性静脉炎：①更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；

②出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。

（4）细菌性静脉炎及导管感染

①正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。

②按时更换无菌敷料。

③使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。

④体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。

⑤做好自我护理的宣教。

⑥患者体温＞38℃时不做置管计划。

⑦通过血培养选用敏感的抗生素。

⑧必要时拔出导管做细菌培养并记录。

（5）导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。

非血凝性导管阻塞

①严禁输注有配伍禁忌的药物。

②输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。

③应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。

④置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。

⑤解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸

盐或碳酸氢钠。处理无效时应拔管。

血凝性导管阻塞

①保持导管固定良好。

②执行正确的脉冲式正压封管操作规程。

③给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。

④尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。

⑤可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。

⑥溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。

⑦对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。

⑧发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。

（6）导管内自发返血

①执行正确的脉冲式正压封管操作规程。

②连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。

③保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。

④发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。

⑤因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。

（7）导管脱出移位：①正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。②穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。③更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。④应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。

（8）导管断裂

①预防：不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。

②处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，在X 线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。

（9）血栓形成

①根据血管粗细，选择合适规格的导管。

②应保持导管末端在上腔静脉。

③穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。

④对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。

⑤应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。

⑥若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。

（10）穿刺处渗血

①穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。

②置管后1周内尽量减少屈肘运动。

③置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。

④一旦出现渗血，应按压穿刺点局部10~15min，更换无菌透明敷料后再用弹

力绷带加压包扎。

⑤牢固固定导管，防止导管随意出入。

（11）穿刺处渗液：①穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。②出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。

（12）接触性皮炎：使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。

【护理文件记录】

1.记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。

2.记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。

3.记录穿刺位置、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。

4.记录穿刺过程是否顺利。

5.记录固定方法及状况。

6.记录X线检查结果，导管尖端位置。

7.记录穿刺者姓名、穿刺日期。

8.记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。

9.记录是否有静脉炎及其他并发症发生。

10.记录拔管后做导管培养的结果。

【评价】

1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.

2.置管中严格执行无菌技术操作原则

3.操作程序符合要求:①医生开医嘱后进行置管；②选择血管正确；③进行

置管前患者教育；④患者签署知情同意书；⑤准备用品齐全；⑥进行置管操作同时行置管中教育；⑦X线片确定导管尖端位置；⑧进行置管后患者教育；⑨按规定进行文件记录。

4.导管使用、护理情况。①液体滴速合适；②导管固定牢固；③正确选择冲管用注射器；④正确使用冲、封管液及冲、封管技术；⑤留置时间符合要求。

5.并发症情况。①有无送导管困难；②有无导管异位、导管阻塞、导管脱出移位；③有无误伤动脉、神经；④是否发生心律失常；⑤是否发生机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎及导管感染；⑥有无穿刺处渗血、渗液及导管内自发返血；⑦有无血栓形成；⑧有无接触性皮炎；⑨按规定观察穿刺部位；⑩有预防并发症的措施。

中心静脉穿刺流程图解

中心静脉穿刺流程图 分享 一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图 二为何要做中心静脉穿刺？ 1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。 2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。 3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。 4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 三中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险： 1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。 2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时

会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。 3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。 通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属 四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？ 中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。 五穿刺过程及应该注意的事项。 本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立! 1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：

颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉解剖简介： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 颈内静脉穿刺置管目的 1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 2.监测中心静脉压，指导补液 3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等） 4.需长期补液及外周静脉条件差的患者 5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。 颈内静脉穿刺路径的选择 ●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧 推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。此径路易误入颈总动脉。 ●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。颈内静脉正好位 于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。 一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法方便可靠。 ●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下?交点，约锁骨上5cm处进针。针尖于胸锁乳突 肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。 如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。

中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管 技术规范 1

中心静脉穿刺置管技术 中心静脉压(CVP)是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标,现临床上已广泛应用。 一．适应症 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其它治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径 当前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常见的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉,在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 2

<<返回1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋的外侧缘,成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。一般多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处进针,针与身体正中线或与锁骨成45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指 3

向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,直到有暗红色血为止。经重 复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种: ①外套管直接穿刺法:根据病人的年龄选用适当型号的外套管针(成人16~14号,儿童20~18号)直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm,而后退出针芯,将注射器接在外套管上回抽有静脉血时,可缓慢旋转向前送入;如回抽无回血,可缓慢后撤同时回抽,当抽到回血时即停止后撤,经重复测 试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法:根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型 号的钢丝和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大),而后撤出扩张器,再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的 长度据病人的具体情况而定,一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上,再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行,不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中, 针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进,因此较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉,到位率比锁骨下路高。也能够经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 4

静脉穿刺置管术

静脉穿刺置管术护理体会 经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。其中手术108例，非手术12例。置管目的：监测心功能，长期输液、输血。 1.2 穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。 (2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 2 结果 经以上方法，120例均获成功，其中右锁骨下静脉101例，左锁骨下静脉19例，一次成功者75例，穿刺2～3次者45例。操作时间10～30min。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。 3 讨论 3.1 锁骨下静脉穿刺置管术的优点 (1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。(3)穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。(4)不影响患者颈部和上肢活动。(5)利于置管后护理。(6)适合于各年龄段。(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺[1]。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。 3.2 护理要点 (1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

附表4. 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则 【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下?处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：①避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④可在患者床旁插管。⑤保留时间长，可留置1年。⑥感染发生率较CVC低，＜3%。⑦适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。 【适用范围】 1.有缺乏血管通道倾向的患者。 2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。 3.输注刺激性药物，如化疗等。 4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。 5.其他：如家庭病床患者等。 【禁用范围】 1.缺乏外周静脉通道(无合适穿刺血管。) 2.穿刺部位有感染或损伤。 3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。 5.上腔静脉压迫综合征。 【护理要点】

1.血管的选择（表1） （1）首选静脉：贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。 （2）次选静脉：肘正中静脉。 （3）末选静脉：头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。 表1 静脉血管直径及血流量比较 静脉名称血管直径（mm）血流量（ml/min） 头静脉 6 40 贵要静脉8 95 腋静脉16 333 锁骨下静脉19 800 无名静脉19 800 上腔静脉20~30 2000~2500 2.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。 3.导管的选择（表2） （1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。 （2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。 表2 导管规格及流速 规格（Fr）流速（ml/h） 1.9 35 3.0 150~275

经外周置入的中心静脉导管术(PICC)

经外周置入的中心静脉导管术（PICC） 风险： 1.置入导管失败，需再次穿刺：因血管变异或血管条件差。 2.治疗途中拔管：导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞或不能耐受置入的导管。 3.局部不适、皮疹、出血、血管损伤、神经损伤、感染甚至溃疡。 4.少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常。 5.周边组织损伤如气胸等。 6.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 7.液体渗出，局部组织发生坏死。 8.如穿刺不成功，患者需承担此次费用。 9.其他。 （以上内容为医师所告知的患者病情，所需操作及其风险。） 相关替代的治疗方案： 深静脉置管术（CVC） 相关替代的治疗方案的风险： 1.血管损伤：发生局部血肿、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、干咳甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗。 2.心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、心脑血管意外、心包填塞、心跳呼吸骤停等。 3.周围组织损伤：如神经损伤，可导致声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。 4.空气栓塞：可导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡。 5.穿刺针可意外进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。 6.留置时间较PICC短。 患者声明： 1.医生已向我解释经外周置入的中心静脉导管术（PICC）相关内容。 2.我已了解经外周置入的中心静脉导管术（PICC）相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权经外周置入的中心静脉导管术（PICC）相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当经外周置入的中心静脉导管术（PICC）过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行经外周置入的中心静脉导管术（PICC）所面临的风险。 10.我了解医生无法保证经外周置入的中心静脉导管术（PICC）可以缓解患者病情。 11.医生已向我充分解释患者病情及该经外周置入的中心静脉导管术（PICC）的具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

中心静脉穿刺讲解

一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图 二为何要做中心静脉穿刺？ 1 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。 2 监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。 3 大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。 4 为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 6 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 三中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险： 1 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。 2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。 3 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述

外周静脉置入中心静脉导管(PICC插管)的操作方法

外周静脉置入中心静脉导管（PICC插管）的操作方法： 1.患儿及家长解释穿刺的重要性及治疗意义。 2.穿刺静脉选择（1）贵要静脉PICC插管的首选。90％的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。（2）正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。（3）头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。 3.穿刺点位置选择在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点。 4.洗手、戴帽子、口罩，患儿取平卧位，手臂外展与躯体成90°，选择合适的静脉，在预期穿刺部位上扎止血带，选择最佳穿刺血管，然后，松开止血带。 5.测量定位点测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90°。（1）上腔静脉测量法从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。（2）锁骨下静脉测量法从与穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。 6.建立无菌区域按外科手术要求洗手，戴无菌手套，按照无菌原则消毒穿刺点，消毒范围5cm×10cm.先用75％酒精清洁脱脂，再用2％安尔碘消毒，两种消毒剂均需自然干燥。更换手套，铺孔巾及治疗巾。7.导管准备将PICC导管尾端与装有肝素的生理盐水的注射器相连。将生理盐水充满导管，确保导管内无空气后，将其浸入装有肝素生理盐水弯盘中备用。8.穿刺操作让助手在穿刺点上方铺治疗孔巾，结扎止血带，使静脉充盈。穿刺进针角度为20～30°，直刺血管，见回血后，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定针柄，左手中指在针尖所在的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带。9.置入PICC导管用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐将送人静脉，用力均匀缓慢。当导管进入肩部时，让患儿头转向穿刺一侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉，送管速度不宜过快，一边推注肝素盐水，一边缓慢送管，并抽回血，以确保导管始终在静脉内，将导管完全置人所需深度。抽出穿刺针，用肝素盐水注射器抽吸回血，并注人生理盐水，确保通畅，连接三通，置管成功。10.穿刺部位固定用75％酒精棉球清理消毒穿刺点周围皮肤，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在穿刺点上方放置美敷伤口贴，吸收渗血，覆盖透明膜在导管及穿刺点部位上方。11.定位拍片定位确定导管的尖端的位置，上腔静脉或锁骨下静脉。

中心静脉置管术操作规范方案和评分标准

中心静脉穿刺置管测压技术 一、基本知识 中心静脉压（CVP是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、 颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1 ?锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3?4cm 前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而 稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁 骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨 成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16?14号，儿童20?18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3?5mm而后退出针芯，将注射器 接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前 送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿 钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方 向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖 前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位 率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swa n-Ga nz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 ⑵ 锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张幵便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15?30°,从锁骨中内1/3 的交界处，锁骨下缘约1?1.5cm （相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，

中心静脉置管术操作规范及流程(优选材料)

中心静脉置管术操作规范及流程 ㈠适应证 1.快速静脉输液、输血或血液制品补充血容量,快速给药。 2.血流动力学监测(测量中心静脉压)或肺动脉导管。 3.为长期胃肠道外营养提供途径。 4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。 5.给外周静脉差的病人提供静脉通路。 6.长期给药:如肿瘤病人输注化疗药物。 7.特殊用途(如安装心脏起搏器等)。 8.抽除气栓。 ㈡禁忌证 无绝对禁忌证,相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成;有严重出凝血功能障碍时,慎用锁骨下静脉部位穿刺,最好在其纠正后再行穿刺。 ㈢位置 可用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和腋静脉。㈣操作流程 主要介绍右颈内静脉插管(Seldinger法)。 1.向患者及家属告知操作风险并取得签字同意 2.病人评估和准备、物品准备、导管检查和准备。 3.病人头转向左侧,轻度后仰,置病人于Trendelenburg位(垂

头仰卧位),但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。 4.术者洗手、穿无菌手术衣及戴手套,皮肤消毒铺单,显露锁 骨上切迹、锁骨、下颌骨下缘、胸锁乳突肌外缘和乳突,定位于乳突与胸锁乳突肌胸骨头连线的中点,可由胸锁乳突肌内侧进入颈内静脉(前路法)或在胸锁乳突肌二头顶点的内侧进入(中央法),避免误穿颈外静脉。 5.用1%利多卡因1-2ml局部浸润麻醉,手指轻柔地扪及颈总动 脉,在动脉外侧将引导针与皮肤成15°-30°进针,大致指向同侧腋窝(前路法)或乳头(中央法)直至回抽出静脉血。 6.拔除引导针,再用18G穿刺针(或经静脉套管)以相同部位、 角度和深度刺入。当进入血管或置管时,用注射器抽吸血液应顺畅;松开、然后拔除注射器(抽吸再次证实)。在心电监护下通过穿刺针或套管置入导丝,沿导丝拔除穿刺针(或套管),可用刀片将穿刺口扩大。一边轻按压住穿刺口皮肤,一边沿导丝送入扩张套管,旋转扩张套管可能有利于置入。然后一边送入中心静脉导管,一边拔除导丝,导管和输液端口排除残气后,用肝素化盐水冲洗。固定导管于皮肤上,盖好敷料。7.情况允许应尽早拔除中心静脉导管。停留中心静脉导管期间 严密监测中心静脉导管相关血流感染。(具体见PICU院内感染监测中相关流程)。 ㈤注意事项

中心静脉穿刺图解

ICU深静脉插管技术详解——简单易懂，告别国内教科书 分享 首次分享者：ルヽ羔羊医生已被分享4232次评论(0)复制链接分享转载举报 ICU深静脉插管技术详解——简单易懂，告别国内教科书 来自美国旧金山加利福尼亚大学的培训资料，彻底告别国内不专业的文献以及教科书。 深静脉插管主要适应症： . 给予药物-很多药物（升压药、化疗药、全胃肠外营养等）因为具有刺激性，不适合经浅静脉导管给药，故需要经中心静脉导管给药。 . 血液动力学检测-检测中心静脉压； . 血浆过滤、血浆置换术、血液透析、持续静脉-静脉血液滤过。 次要适应症： . 浅静脉通路困难； . 容量复苏。 绝对禁忌症: ?Cellulitis over the vein site (must pick alternative location) ?Peripheral IV access is adequate for the clinical needs of the patient ?Operator inexperience (unless supervised by an experienced practitioner) ?Uncooperative or combative patients ?Infection over catheter site ?Clot in the selected vein 相对禁忌症： 部位选择：

你的病人能够忍受相应的并发症吗？ 解剖：

The IJ vein travels with the carotid artery; the vein typically lies anterolateral to the carotid artery. It runs under the medial portion of the upper part of the sternocleidomastoid muscle and travels under the apex of the triangle formed by the sternal and clavicular heads of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle. easily found in almost every patient, and a catheter in the subclavian vein is more comfortable for the patient than one placed in the internal jugular vein. As the subclavian vein crosses behind the first rib, it lies posterior to the medial third of the clavicle, and has a diameter of 1-2 cm. At this point, the subclavian artery lies superior and posterior to the vein. As these vessels continue laterally, they both drop caudally to enter the axillary region. The right side is often preferred for line insertions as the dome of the pleura of the lung may extend above the first rib on the left, but rarely extends this far on the right. Insertion on the right also avoids the risk of damage to the thoracic duct on the left. Consent Always obtain consent prior to the procedure. Be sure to inform the patient of the reason for the procedure, the proposed benefits, its major risks and the potential management of these complications (including insertion of a chest tube, surgery or cardioversion). It is also best to walk the patient through the steps of the procedure to minimize their anxiety.

外周穿刺中心静脉导管

外周穿刺中心静脉导管（PICC）护理常规 一、评估与观察要点 1.评估导管刻度、贴膜更换时间、置管时间、测量双侧上臂臂围。 2.观察穿刺点局部有无红肿、渗血渗液及疼痛，导管走向处有无触痛及条索状静脉炎。 3.评估患者对 PICC 管道维护认知程度。 二、护理措施 1.输液前用20ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。 2.输液后使用10ml以上的生理盐水脉冲正压冲封管，或者用0-1OU/ml的肝素盐水冲封管。 3.冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水;A-药物注射;S-生理盐水;H-肝素盐水，根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8小时冲管一次;输注脂肪乳、血制品、TPN等粘稠液体后，用生理盐水脉冲正压冲管后，再输其他液体。 4.禁止使用小于10ml的注射器冲管，不能用于高压注射泵推注造影剂，防止损坏导管。 5.维护内容：更换正压接头、冲洗导管、更换透明敷料;维护时间：正常情况每7天维护1次。 6.维护 PICC导管时，记录导管刻度、更换时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。 7.自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。

8.将体外导管放置呈弯曲型，以降低导管张力，避免导管在体内，外移动。 9.体外导管须完全被覆盖在透明敷料下，无菌透明敷料无张力黏贴固定，手不能触摸透明敷料区域内皮肤，以免引起感染。 10.疑有污染、出汗、贴膜卷边等特殊情况，应随时更换;告知患者每次换贴膜时随身携带PICC 置管维护登记表。 11.经常观察导管滴速，发现滴速减慢及时查明原因妥善处理。 12.经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，如有异常及时作局部处理。 三、健康教育 1. 患者日常生活不受影响，能从事简单的生活自理项目。 2.避免置管侧肢体测量血压、负重、过度活动、避免置管部位污染。 3.告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷边、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。 4.告知患者洗澡时用三层保鲜膜包裹，避免游泳等水浸泡到PICC 管，以防感染。 四、出院回访 1.了解 PICC 管道穿刺处有无红肿、渗血、渗液及疼痛，PICC 管道外露端刻度。 2.每周来院进行 PICC 导管维护，发现异常及时就诊。 3.置管侧肢体避免提 5kg 以上物品及过度活动，避免管道移位。

中心静脉置管

中心静脉置管 ?置管前准备 1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育。病人或家属签署置管同意书。 2、无菌贴膜、缝合包或中心静脉穿刺包、2ml注射器、肝素盐水、2%利多卡因，生理盐水、输液器。常规消毒用品、肝素帽或三通阀、止血带、无菌手套 3、接三通阀前先排气，连接时使螺旋口吻合即可，勿用力过大，避免损伤连接器，致使出现裂缝，导管堵塞 ?穿刺部位： 1 颈内静脉 2锁骨上、下静脉 3股静脉 ?颈内静脉穿刺置管 ?颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的 前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 ?胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，三 角顶点常为颈内静脉的穿刺点。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低 ?穿刺方法 ?根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 ?前路 ?体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 ?穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前 缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 ?此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 ?后路 ?体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 ?穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 ?中路

中心静脉置管术

中心静脉置管术 （Central Venous Catheterization） 【适应症】 l.急危重病人输血、输液 2.中心静脉压测定，血流动力学监测 3.全胃肠外营养 4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液 【禁忌症】 l.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。 2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。【操作前准备】 l.操作人员准备： 观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。 2.病人准备： 依据不同穿刺途径取不同体位。 3.操作物品准备： 清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器 5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M透明敷料、中心静脉压测

定装置。 【穿刺置管途径】 包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉穿刺置管。 ）：78－6经颈内静脉穿刺置管（图l. 置管长度为14－18cm。具有置管时间长、置 气管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、成胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造颈部血肿。）：－792.经锁骨下静脉穿刺置管（图6 。相对操作风险大，易误伤动15cm置管长度为12－脉，造成血、气胸。包括经锁骨上和经锁骨下途径。 3.经股静脉穿刺置管： 。相对感染率高，易形成深静脉－25cm置管长度为20 血栓，适用于短期置管患者。 －78 经颈内静脉穿刺术图6 4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。【经颈内静脉穿刺置管术操作方法】l .体位使静脉充盈防止空气栓塞颈背下整一小枕，，患各去枕平卧，头低足高20。。有严重呼吸困难下能平卧的，穿刺侧上肢外展9060头转向对侧45－。。。患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。 2.选择穿刺部位一般多选用颈部右侧，因颈内静脉与无名静脉。上腔静脉几乎成一合线，且较左侧血管为粗，穿刺容易成功、找出胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成的一角区标志，以其顶部为穿刺点。通三角区标志不清晰时，可使平卧患者头颈抬高，一般可帮助准确选择穿刺

中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管技术规范 青岛市解放军第401医院车润平 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 一．适应症 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

<<返回 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，

中心静脉穿刺置管操作常规

中心静脉穿刺置管操作常规 一.适应症 1.监测中心静脉压（CVP）； 2.快速补液、输血或给血管活性药物； 3.胃肠外营养； 4.插入肺动脉导管； 5.进行血液透析、滤过或血浆置换； 6.使用可导致周围静脉硬化的药物； 7.无法穿刺外周静脉以建立静脉通路； 8.特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等； 二.禁忌证 1.出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）； 2.局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）； 3.胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺； 三.术前准备 1.置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配 合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。 2.准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩管、 深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐 水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。 四.颈静脉穿刺置管操作步骤 1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉 充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。 2.颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁 骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。 3.确定穿刺点：文献报道颈静脉穿刺径路有13种之多，但常用中间径路或后侧 径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、 锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。 后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳 突肌交点的上方。 4.确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺， 确定穿刺方向及深度。 5.左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸 锁乳突肌锁骨头侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉 搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧 贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。 穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。 6.从注射器尾部导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处 插入引导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以 免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。 7.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩管，轻轻旋转扩管扩致颈静脉，固定好引导丝近

经外周静脉置入中心静脉导管的方法

经外周静脉置入中心静脉导管的方法（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：侯小娟李琳宋茜文君 【关键词】静脉高营养 关键词: 经外周静脉置入中心静脉导管;输液;静脉高营养;护理 1 对象和方法 1999-06/1999-～12采用美国BD公司生产的导管对10例患者行PICC.①物品准备:穿刺包1个，手套2付，100mL肝素盐水1瓶. ②穿刺部位:常选择肘部头静脉，贵要静脉或正中静脉为插管部位. ③操作步骤:按Abi-Nader介绍的方法［1］，在预先选择好的部位，先测量置入导管的长度，上臂外展角度90°，由穿刺点至锁骨头距离，消毒范围由上臂中段到前臂中段，据测得的静脉长度剪去多余导管，扎止血带，插入引导套管，拔出针芯后插入选择好的导管，插至预定的长度，拔出引导套管和金属导丝，抽回血，再用肝素盐水10mL （生理盐水100mL+1mL肝素）冲洗导管，用碘酒消毒穿刺部位，涂上皮肤保护剂，透明粘膜覆盖穿刺点，再用胶布固定圆盘.④注意事项:

剪去多余导管后撤导丝时应比所测得的静脉长度多退1cm可将导丝头埋于套管内，防止导丝将血管刺破;进针角度30°～60°为宜，进针速度适宜，过快易穿透，过慢易从针眼处出血;当导管全部送入后再退出外套管，否则不易将导管全部送入;导管尖端到达肩部时，让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，则导管容易进入上腔静脉;送导管时速度不宜过快，应一手固定外套管，另一手拿镊子缓慢送入导管;遇到阻力时不要用力送导管，可适当拔出，再重新放入. 2 护理 操作前应向患者及家属介绍此方法的必要性、安全性、方便性，以取得配合;严格无菌操作;置管术后次日常规消毒，待干后再用碘酒消毒穿刺点，更换贴膜;使用BD公司生产的IV3000型透明贴膜，透气性好，无需每日更换，一般每周更换1～2次，在胶布上注明更换日期;每日抽回血弃掉，用肝素盐水冲洗导管1次，防止血栓脱落或导管阻塞，封管时应为正压封管，所用空针为10mL以上的空针，容量较小的注射器能产生足以使导管破裂的压力;输血、血浆、白蛋白后用等渗盐水冲洗导管;采血后应立即用生理盐水冲洗导管;每日测量置管侧上臂臂围并记录，观察有无外渗. 3 讨论 PICC是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉（SVC）的一种方法，已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。美国中心静脉插管感染率0.18%，国内台湾地区为1.1%，而蒋朱