急性心梗溶栓指南1
急性心肌梗塞溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒, 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到
早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1?持续性胸痛》半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
2?相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0. 1m V、胸导＞0. 2m V。
3. 发病w 6小时者。
4. 若患者来院时已是发病后6?12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5. 年龄w 70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1. 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，
不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍》21 . 3/1
3. 3k Pa （160/100mm H g）者。
3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6 小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
5. 有出血性视网膜病史。
6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血
型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林
0.15?0. 3g,以后每日0.15?0.3g, 3?5日后改服50?150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二）静脉用药种类及方法
1. 尿激酶（UK ）:150万IU （约
2. 2万IU/kg ）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%?10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3?5天。
2. 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%?10%葡萄糖液体
中， 60 分钟内静脉滴入。
3. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用
rt- PA:
（1）国际习用加速给药法:15mg静脉推注，0. 75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，随后0. 5mg/kg（不超过35mg ）60分钟内静脉滴注。总量w 100mg。
⑵近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后
应用肝素每小时700?1000U,静脉滴注48小时，监测APTT维持，在60?80秒，以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3?5天。
五、监测项目（一）临床监测项目
1. 症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中
有无出血征象。
2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
（二）用肝素者需监测凝血时间
可用L ee White三管法，正常为4?12分钟；或APTT法，正常为35?45秒。
（三）发病后6、8、10、12、16、20 小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
（一）直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、山级者表明血管再通。
（二）间接指征
1?心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降》50%。
2. 胸痛自输入溶栓剂开始后2?3小时内基本消失。
3?输入溶栓剂后2?3小时内，岀现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者岀现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4. 血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6?12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
（一）出血
1?轻度岀血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。
2?重度岀血：大量咯血或消化道大岀血，腹膜后岀血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。
3?危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
（二）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或r SK）等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1?再度发生胸痛，持续》半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST段再度抬高。
3. 血清CK- MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显岀血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况
而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
（一）心肌梗塞范围
1. 急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。
2. 随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
（二）溶栓后住院期并发症发生率（5周内）
1. 急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。
2. 心源性休克。
3. 严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4. 室壁瘤。
5. 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
（三）心功能状态与左室重塑（remodeling）
1. X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。
2. 超声心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。
（四）病死率及随访观察
1. 住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。
2. 长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术
（CABG）等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和
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急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
急性心梗溶栓指南
急性心肌梗塞溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK ):150万IU (约 2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 (二)用肝素者需监测凝血时间 可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI病理生理核心环节为（C） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成 C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI诊断的主要依据不包括（C） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI心电图ST-T动态演变 C.STEMI心电图Q波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（D） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（D）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗， 维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（B） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D）A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日， 不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（C） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ? C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查（D）
急性心肌梗死溶栓方案
秦皇岛市骨科医院内一科 急性心肌梗死的溶栓治疗 溶栓治疗的适应症 1、缺血性胸痛持续>30min，含硝酸甘油不缓解。 2、至少2个相邻的胸前导联或II、III、avF 3个肢体导联中的两个出现ST 抬高0.1mv。 3、发病在12小时内。 溶栓治疗的禁忌症 1、已知的出血倾向。 2、活动性溃疡出血。 3、2个月内的大手术、创伤。 4、出血性脑卒中，6小时－6个月缺血性脑卒中，或TIA。 5、SBE 6、高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。 7、肝或肾功能不全。 8、妊娠。 9、严重的未控制的高血压。 10、最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。 11、无法压迫的血管穿刺。 注：短时间（10min）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。
溶栓药物的选择、剂量和给药方法 选择：1、下壁心梗合并明显的低血压，链激酶不作为首选。 2、年轻，梗死面积大，首选t－PA。 3、病人的经济承受力。 剂量：尿激酶、链激酶：150万u，30min内静脉滴入。 t－PA：总量50mg。先8mg 6分钟静脉推入后，42mg按每分钟0.5mg 静点，共用90min。 再通的判定 （一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI 2－3级灌注时为开通或再通。 （二）临床判定： 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50％以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降>50％。 3、溶栓治疗开始后2－3小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。 注：单独具备1+3不能判定为再通。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》 一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要 STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。 二、STEMI早期诊断和早期处理 大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1） 表1：STEMI早期诊断与早期处理 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。 就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择 院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性心梗溶栓筛查表
县人民医院急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表 姓名：性别：年龄：岁住院号： 发病时间：年月日时分 首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分 呼吸：脉搏：心率：血压：Killip 分级： 确诊条件：对于发病后早期就诊的STEMI的诊断应以持续20分钟以上的胸痛或胸闷症状加上心电图提示两个以上相邻导联ST段抬高即可诊断，并尽早开始启动再灌注治疗流程，而不应该等待心肌血清标志物的升高再诊断。 诊断：?前间壁?前壁?侧壁?下壁?正后壁?右室 溶栓适应症： 1、发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟，无溶栓禁忌症：?是?否 2、发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定，溶栓治疗是合理的：?是?否 3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗：?是?否 4、T段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗：?是?否 5、STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗：?是?否 溶栓存在绝对禁忌症： 1、既往脑出血史或不明原因的卒中：?是?否 2、已知脑血管结构异常：?是?否 3、颅内恶性肿瘤：?是?否 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）：?是?否
5、可疑主动脉夹层：?是?否 6、活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）：?是?否 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤：?是?否 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术：?是?否 9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），对紧急治疗无反应：?是?否 溶栓存在相对禁忌症： 1、年龄＞75岁：?是?否 2、3个月前有缺血性卒中：?是?否 3、创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏：?是?否 4、3周内接受过大手术：?是?否 5、4周内有内脏出血：?是?否 6、2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺：?是?否 7、妊娠：?是?否 8、不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变：?是?否 9、活动性消化性溃疡：?是?否 10、正在使用抗凝药物（INR）水平越高，出血风险越大：