学生在家表现问卷调查

学生在家表现问卷调查

尊敬的家长:

为了进一步了解您的孩子在家里的情况，加强家长和老师的联系，共同教

育好您的孩子。请您根据自己了解的情况，认真地、实事求是地填写下列内容。

以下 10 题全部是单项选择，请不要多选或者漏选。

请家长如实反映你们孩子本月在家情况：

1、尊敬父母，听从父母长辈的话，不跟家长翻脸、顶嘴，（）

A、完全能做到

B、基本能做到

C、不听话，经常翻脸、顶嘴

2、平时帮助父母长辈做家务，（）

A、主动

B、父母长辈要求做，愿意做

C、父母长辈要求做，不愿意做

3、在家看电视情况，（）

A、晚上经常看故事片 B 、经常一边看电视，一边做作业

C、周六、周日看一些

D、每天看些“动画片”、“少儿节目”、“新闻节目”

4、节假日在家情况，（）

A、经常约同学出去玩，不跟父母打招呼

B、经常有同学来玩

C 、到同学家吃饭、留宿 D、经常与同学通电话

E、在家做作业、做些家务

F、在家与别的孩子玩，跟父母说没有家庭作业

G、在家搞些有益的娱乐活动等 H 参加带有赌博性的打扑克牌、玩游戏机5、

在生活方面，（）

A、经常讨零花钱

B、要求父母买新衣服

C、不讲究吃穿

D、常拿大人的钱6、做家庭作业自觉情况: （）

A、自觉，回家后首先做作业，做完作业再玩。

B、需要家长监督陪同才做作业。

C、做家庭作业时边玩边做作业或边看电视边做作业。。

7、早上能不睡懒觉，独立穿衣，不磨蹭，速度快。（）

A、完全能做到

B、基本能做到

C、需要父母帮助或多次催促。

8、吃饭不拖拉，有时间观念（）

A、完全能做到

B、基本能做到

C、需要父母多次催促。

9、每天上学和放学，能主动和长辈打招呼。（）

A、完全能做到

B、基本能做到

C、难得或从不

10、能与父母进行沟通、交流，谈话时注意认真倾听（）

A、经常

B、有时

C、偶尔

D、从不

对您的几点建议:

1、注意教育方法，与孩子多谈心、多沟通，正确对待孩子，既不能“溺爱”，也不能放纵或撒手不管，更不能简单粗暴，动辄打骂。

2、欢迎您和我多联系，

促进孩子健康成长。您也可以把您对我的建议下在下面，以便我找出我工作中

的不足。谢谢！

家长意见或希望：

家长签名

2014 年 12 月