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老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标一:提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引

护理目标:提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

操作重点步骤:

1、身份识别:新入院病人有以下情况:意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷)、精神障碍(例如:精神分裂症)、感觉器官功能不全(例如中风后表达性失语,混合性失语),老年痴呆者;一律佩戴识别带“腕带”,住院期间一经脱落,应立即查对后补戴。

2、状态识别:≥65岁的新入院病人,使用《首次护理记录单(老年科/患者)》;同时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题,根据评估上相应的护理单。例如:患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。

3、临床“危急值”指标识别:实验室的“危急值”指标,如:生化,血气分析;临床的“危急值”指标,如:生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查的“危急值”指标,如:CT,MRI,B超等。根据各专科的疾病特点,规范不同专科老年患者“危急值”报告内容,启用相应的专科护理记录单,落实相应的护理措施。

4、当老年患者出现护理疑难问题时,应及时组织专科护理会诊,利用医院的优质资源,发挥专科护士和临床护理专家的作用,采取有效的护理措施。

结果标准:

1、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。

2、及时处理老年患者的护理问题。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标二:建立科学的用药流程,提高老年患者用药安全

老年患者用药安全的护理指引

护理目标:建立科学的用药流程,提高老年患者用药安全

操作重点步骤:

1、医生开出药物后,需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间,确保正确给药。2、静脉给药:熟练掌握静脉穿刺技术,有计划保护外周血管;注意药物的配伍禁忌,不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入,以免药物互相干扰;对于高渗药物或细胞毒性药物,严防药物外渗,同时启用《药物外渗护理单》。

3、口服给药:给药流程合理,给药前核对药品质量、剂量、和有效期;给药时要减少对护士的干扰,保证精力集中。

4、长嘱药,指导患者用药并监督服药后才能离开;临嘱药或出院带药,注明用药的时间、次数、剂量,药物标签清晰,药名、包装、读音相似的药物要分开放置。

5、对于认知障碍或记忆力衰退的患者,给药时需第三者在场。

6、严密观察药物的作用和副作用,用药后如有不适或异常时,停药并报告医生。

结果标准:

1、患者获得准确的药物治疗。

2、及早发现药物的不良反应,采取适当措施。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者用药安全的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标三:提高安全意识,减少老年患者跌倒事件的发生

老年患者跌倒的护理指引

护理目标:提高安全意识,减少老年患者跌倒事件的发生

操作重点步骤:

1、评估老年患者,对有跌倒风险者,如行走步态不稳、意识不清、运动障碍(如偏瘫,肢体无力)、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素,启用《跌倒护理单》,根据评估患者跌倒的风险程度,制定有效的护理措施。

2、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。

3、环境安全:行人通道无障碍物;室内灯光明亮;地板干燥;卫生间有扶手、防跌倒标识;拖地要有防滑标识。

4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护;意识不清烦躁不安的,经家属同意使用约束带,同时启用《约束护理单》。

5、卧床病人上床栏保护,并持“防坠床”标志,病人常用物品,应放置在患者易取到的地方;

坐轮椅时系上安全带;用平车时系安全带及上床栏保护。

结果标准:

1、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。

2、措施得当,有效防止跌倒或坠床。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者跌倒的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标四:提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性

老年患者皮肤完整性的护理指引

护理目标:提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性

操作重点步骤:

1.使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮的高危人群,根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施,对有危险的患者采取防护措施。

2.给患者使用合理的防护措施,如:变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。

3.对易发生压疮的高危患者,至少每2小时协助患者变换体位1次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压,床垫必须柔软;更换体位使用抬人单;使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。

4.对营养状态差的患者,改善营养,使用皮肤保护剂;骨突处应放软枕或充气手套保护。

5.皮肤潮湿的患者,保持皮肤的干爽;不宜使用爽身粉,要定时改变体位,使皮通气透气。

6.尿便失禁的患者,保持皮肤清洁及控制失禁情况,擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.。

7.感觉障碍的患者,热水袋水温<45度;禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。

结果标准:

1.保持患者皮肤完整性

2.为患者提供了合适的压疮预防措施。

3.降低了压疮产生的风险。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者皮肤完整性的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

说明:压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理

,它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。因此, 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标五:正确评估,及时发现老年患者意识障碍。

老年患者意识障碍评估护理指引

护理目标

正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力,及时发现意识障碍,为治疗和护理提供可靠的依据。

操作重点步骤

1、掌握评估时机。患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、

病情变化、使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。

2、向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性,获得患者/家属配合。

3、意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。

观察患者的睁眼反应

观察患者的语言反应

观察患者的运动反应

4、发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改

变,以评估患者的中枢神经功能。

5、评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。

结果标准

1、准确辨别患者意识状态。

2、及时发现患者意识状态的改变。

3、记录准确。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者意识障碍评估护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

注明:GCS评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》P78页。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标六: 提高防范意识,降低老年智能障碍患者不良事件的发生。

老年智能障碍评估的护理指引

护理目标

了解患者的认知水平,为制定个体化护理措施提供依据。

操作重点步骤

1、评估对象及时机:老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外

后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。

2、告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。

3、认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。

4、定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。

时间定向力:询问“现在几点种?今天是星期几?今年是那一年?”

地点定向力;询问“你现在住在什么地方?”

空间定向力:询问“床旁桌在床的左边还是右边?呼叫器在哪儿?”

人物定向力:询问“你叫什么名字?你知道我是谁吗?”

失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来,所以不能正确回答提问。一般首先

丧失的时间,然后是地点、空间,再是人物。

5、认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况

等的影响;此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变,评

估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。

6、在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。

结果标准

护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年智能障碍评估的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标七评估吞咽功能判断营养需求,提高老年患者进食安全

老年患者进食安全评估护理指引

护理目标

及时正确评估患者的进食功能,为判断患者的营养状况提供依据。

操作重点步骤

1、评估患者的饮食习惯,每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类、量,进

食是否有规律。

2、评估患者的饮食喜好:对酸甜苦辣的喜好程度,有无偏食,有无烟酒嗜好,是否进食

补品,种类和量如何,服用的时间。有无食物禁忌等。

3、评估患者的食欲:观察有无影响食欲的因素,食物色、香、味是否符合患者的个人喜好。

4、评估患者的进食方式:是否自行进食,是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。

5、评估患者的进食能力:进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力缺陷的患者,

护士应在旁协助进食。

6、评估患者进食的安全性:有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易发生食物返

流,脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难,引起误吸。

7、评估食物的安全性:食物有无过期、变质、受污染,食物的软硬度,有无食物过敏和

不耐受,有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。

8、评估是否需要特殊治疗、检查饮食,指导饮食,指导患者掌握与疾病有关的治疗、检

查、康复饮食知识,注意长期的治疗饮食对食欲的影响。

9、评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。

结果标准

1、准确的获得与患者进食功能有关的信息,不遗漏。

2、记录准确。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者进食安全评估护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

安全饲喂技巧

一、喂食前准备:(1) 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置,除特别指示外,病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。(3) 物品预备:如茶匙、垫布、宁静环境,凝固粉(如有)。(4) 适当食物:流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。(原则:较稠的食物较易吞咽,流质食物如水较难控制;有吞咽困难的病人禁用吸管饮水)(5) 依从喂食注意事项:自助或督导进食;左边或右边喂食;病人头部转左/右/俯前。

二、喂食时: (1) 鼓励病人慢慢进食,每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。(2) 检查口腔有否残余食物,如有可尝试减少每一口进食的份量。(3) 指导病人进食吋不可谈话。(4) 注意病人有否吞咽困难的情况: 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。(5) 病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。

三、喂食后:(1) 清洁口腔,注意检查病人口腔内有否残余的食物。(2) 指导/协助病人坐起30分钟或1小时。(3) 记录进食的份量、进食的情况。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标八:采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量

老年患者尿便异常的护理指引

护理目标:采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量

操作重点步骤:

1.通过有效的沟通,获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排尿/便史、生活习惯等,借助化验、辅助检查结果,如尿动力检查、肠镜等,找出患者尿便异常的原因。

2.尿失禁的患者,启用失禁(尿)护理单,对患者进行护理评估,并进行有针对性的排尿功能训练。

3.排尿功能训练:压力性尿失禁者——进行盆骶肌训练及提肛训练;急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂,并进行膀胱训练;便秘引起的尿失禁者——应先通便。

4.对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量,制定定时排尿的时间,协助其去洗手间或提供床边便器。可借用B超确定患者残余尿量,如每次残余尿量≥300ml,给予留置尿管或间歇性导尿。

5.关注行动不便患者的心理,减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用适合患者的接尿器,如男性止尿裤。

6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者,应制定定时通便的措施,如用通便药1次/3天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者,可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。

7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育,认真实施有效的便秘预防措施。包括保持良好的心理状态;每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划;增加晨起第一次的饮水量;鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩;顺应便意,养成每天晨起事早饭后排便的习惯。结果评价:

1.患者及家人满意。

2.患者养成良好的排便/尿习惯。

3.患者排便/尿功能改显。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者尿便异常的护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程

目标九:培养良好的生活习惯,改善老年患者的睡眠质量。

老年患者睡眠护理指引

护理目标

评估老年患者的睡眠质量,采取相应的护理措施,从而改善老年患者的睡眠质量。

操作重点步骤

★失眠患者应遵守的睡眠法则:

1.在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶.可乐等饮料,不饮酒.吸烟吃巧克力等。

2.每天饮食的时间要合理,晚餐时间至少应在睡前2小时进行,晚餐要清淡少量。不要饿着肚子

睡觉,晚上也不宜吃的过饱或饮水过多,但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物,能够帮助睡眠。

3.养成每天睡前用温水洗脚.泡脚的习惯,促进血液循环,有助睡眠。

4.避免睡前过度紧张.忧愁.气恼.兴奋。

5.白天适当的活动或锻炼,有助睡眠,但晚上避免剧烈的活动。

6.尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉。

7.减少白天睡觉的时间和在床上的时间。

8.保持有规律的作息时间,尽量固定每天睡觉和起床的时间。

9.感到有睡意时立即上床,无论前晚何时入睡,睡得怎样,次日都应按时起床。床是用来睡觉的

地方,不要在床上看书.听音乐。

10.被褥及枕头应舒适.干净.柔软度适中。

结果标准

1、培养良好的生活习惯,改善老年患者的睡眠质量。

2、及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等,防止意外的发生。

3、准确记录。

老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者睡眠护理流程

老年患者十大安全目标护理指引和流程