协助患者翻身操作操作规范

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精心整理协助患者翻身操作评分标准

考生姓名所在科室主考老师考核日期

重病人翻身操作流程

重病人翻身 目的：防止局部长期受压，预防压疮的形成。 用物：翻身卡、两个枕头、床刷及刷套、治疗盘、手速消。 核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是啊。你好，李阿姨，我是你今天的责任护士某某某，由于您的病情不方便自己翻身，现遵医嘱要每2小时给你翻身一次，目的是防止局部长期受压，预防压疮的形成。所以我等下要给你翻下身，需要你配合一下好吗？好的，那你先休息一下，我去准备一下用物就过来。患者神志清楚，能配合操作，管道固定稳妥，病床固定稳妥，环境舒适整洁，适宜操作。）——洗手、戴口罩——携用物至床旁，再次核对床头卡——李红，你好，刚刚我们见过了。准备好了么，我们现在开始翻身了啊——移开床旁桌、凳——移枕头至近侧——双手抱病人头部移向近侧——将病人双手交叉于胸前——协助患者屈膝，一手放于患者双膝下，一手扶住患者对侧臀部，移向近侧——把对侧被子移向近侧，扫对侧床——床扫放于椅上——一手放于患者肩下，一手放于患者膝下，将病人翻向对侧，移正头部枕头——将一枕头放于病人胸前，双手抱住，另一枕头放于病人双膝之间，上腿弯曲，下腿伸直——床刷另一面扫近侧床——询问感受（李红，你这样躺着舒服么？那好，你先好好休息，床头铃就在旁边，有什么事就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——床旁桌、椅归位——整理垃圾——洗手、记录翻身时间、体位及签名（完成时间：4min） 注意事项：翻身时，应将患者的身体抬起，再挪动位置，避免在床上拖、拉、推、拽等动作。

密闭式输血技术 目的：1.为患者补充血容量，改善血液循环。2.为患者补充红细胞，纠正贫血。3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。 用物：治疗盘、碘伏、棉签、弯盘、输液贴、止血带、一次性治疗巾、输液卡、一次性输血器、生理盐水、血袋、抗过敏药物、备用头皮针、洗手液、医嘱单、执行单 核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是吧。我看下你的手腕带好吧。你好，我是你今天的责任护士彭娟文，你昨天抽血化验的结果出来了，有点贫血，遵医嘱要给你输2单位的红细胞，你之前有输过血么？有是吧，那好，我先看下你的血管情况好吗？检查血管皮肤，血管弹性良好，周围皮肤无破损硬节。你先休息下，我去准备下用物就过来）——拿输液架至床旁，环境安静整洁舒适，适宜操作——洗手、戴口罩——检查用物，无菌用品在有效期内，符合要求，盐水对光检查，贴输液贴，插输血管——找老师核对，三查八对（三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的种类、血量。）——携用物至床旁，再次核对床号、姓名——挂盐水，排气——扎止血带、嘱握拳、消毒皮肤（2遍）——待干，撕输液贴——再次排气、穿刺——松止血带、松拳、松调节器——遵医嘱给予抗过敏药（口述）——再次双人核对血（三查八对的内容）——将血袋放于手上，用手腕旋转数次，使血液均匀，挂于输液架上，接血袋——速度调慢，观察15min无不良反应后根据患者情况及输入血液成分调节滴速，一般40~60滴/分——记录输血速度、时间，挂于输液架上——再次核对血型（拿医嘱单对血袋）——解释（李红，现在血已经帮你输上去了，输血的这只手不要剧烈活动，以免穿破血管，你不要随便去调这个滴速，输血过程中有什么不舒服的随时按这个铃叫我）——你好，李红，现在血差不多输好了，我现在接上盐水把这管子里的血冲进去——消毒盐水瓶口，取下血袋，拔出针插入盐水瓶内（血袋低温保存24小时送输血科）——关调节器、拔针——整理用物、垃圾分类——解释（李红，现在血已经输完了，你好好休息，床头铃就在旁边，有什么不舒服的就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——洗手、记录（完成时间：10min） 常见的输血反应：1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.与大量输血有关的反应：循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒 注意事项：1.输血前必须经过两人核对无误方可输入。 2.血液取回后勿震荡、加温，从血库取回的血制品30min内输入，避免引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。 4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调至要求速度。 5.输血袋用后需低温保存24小时。

轴线翻身法操作流程

轴线翻身法操作流程 用物准备：软枕两个、必要时备小垫圈数个 操作流程操作步骤要点说明 用物准备准备用物（根据病人情况准备）→洗手→戴口罩 核对床号核对病人床号、姓名等 评估解释评估病人病情、意识状况及皮肤受压情况评估病人有无输液、引流管、石膏或夹板固定 告知病人及家属轴线翻身的目的、方法、注意事项及配合要点 安置体位病人取仰卧位→取出枕头立于床头→将病 人两侧手臂交叉放于腹部→将病人身上的 多种导管及输液安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一侧 移动病人第一操作者站于病人头部，双手扶托并固定病人头颈部→其余两人站于病人同侧，第二操作者双手伸至对侧分别扶托病人肩部、腰部→第三操作者双手伸至对侧分别扶托病人臀部、腘窝处→三人同时用力将病人移至近侧 转向对侧使病人头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线上→三人同时用力翻转至侧卧位，翻转角度不超过60° 放置软枕取一软枕放于病人背部支撑身体→绕至对侧→将病人下方手臂弯曲放于头侧→将病人上方手臂弯曲放于胸前→取另一软枕放于病人两膝之间→将病人下方膝部弯曲→将病人上方膝部伸直→根据病人情况将小垫圈垫于病人两侧足跟部 检查安置检查并妥善固定病人身上的多种导管，并保持引流通畅→检查肢体各关节处于功能位并安置好病人→拉好两侧床档 观察记录观察病人皮肤情况并进行护理→于床尾翻身卡上记录翻身时间、皮肤情况并签名，做好交接班 整理用物告知病人及家属注意事项→整理床单位→ 消毒液喷手→推治疗车回治疗室，收拾用物 （消毒液擦试治疗车，晾干备用）→洗手→ 取口罩 告知病人和家属，不要自行更换卧 位方式

注意事项： 1.护士翻身时，应注意节力原则，尽量让病人靠近护士，降低重心； 2.移动病人时动作轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤，应将病人身体先抬起，再移动。翻转病人时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯曲； 3.病人有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重损伤； 4.翻身时注意为病人保暖并防止坠床； 5.根据病情及皮肤受压部位情况，确定翻身间隔时间，如发现皮肤发红，应增加翻身次数以防褥疮发生，并做好交接班； 6.为手术病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿，如有脱落或潮湿，应先换药再翻身。 7.颅脑手术病人一般只能卧于健侧或平卧位；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定或伤口较大的病人，翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。

协助患者禁食水、协助患者翻身拍背及有效咳嗽

协助患者进食水 目的：补充患者每日所需的营养和能量，保证进食水安全。 适应症:适用于危重、鼻饲,不能自行进食水的患者。 评估患者：评估患者的病情,饮食种类,液体出入量,进食能力。有无偏瘫，吞咽功能，视力减退等。评估患者是否有餐中和餐前的药。 用物准备:护理车、根据患者病情准备好食物。 个人准备：着护士服、戴好帽子口罩、洗手。 操作流程: 1、用物准备及个人准备完毕。 将护理车推至患者床旁,核对床头卡，反问式核对患者姓名,如昏迷患者或语言沟通障碍者应核对腕带，准确无误后方可执行。“您好,请问您叫什么名字？”“我是责任护士＊＊*，由于您不能自行经口进食，我来协助您进食，如果期间您有什么不舒服,请您及时示意我。请问，现在可以开始了吗?”。 2、摆体位,为患者抬高床头3０-４0度，铺好治疗巾。 3、协助患者进食过程中注意食物的温度，软硬度,及患者的咀嚼功能，患者有无吞咽困难,呛咳，恶心,呕吐等。 4、进食后与患者进行沟通，给予饮食指导。 5、患者进食完毕后,协助患者漱口，撤去治疗巾，协助患者舒适体位。对患者的配合表示感谢。 注意事项:

1、如有记录出入量的患者，准确记录出入量。 2、如患者未能及时进食，进行交接班。 ３、发现异常给于及时处理。

协助患者翻身及有效咳嗽 目的：1、协助患者更换卧位,减轻局部组织的压力，预防并发症。 2、协助患者有效吸痰，对患者进行拍背,促进痰液的排出,保持呼吸道的通畅。 适应症：适用于危重、不能自行翻身及有效咳嗽的患者。 评估患者:评估患者病情、有无偏瘫、呼吸道分泌物是否可以自行咳出。 用物准备:根据患者病情准备好吸痰器。 个人准备：戴好帽子口罩、洗手(如患者需要吸痰,准备好吸痰所需物品）根据患者病情选择合适的皮肤减压用具。 操作流程： 1、用物准备及个人准备完毕。 进病房到患者床旁，核对床头卡,反问式核对患者姓名，如昏迷患者或语言沟通障碍者应核对腕带，准确无误后方可执行。“您好,请问您叫什么名字?”“我是责任护士＊＊*,由于您不能自行翻身及有效咳嗽，我来协助您翻身,如果期间您有什么不舒服,请您及时示意我。请问,现在可以开始了吗？”。 2、固定好床脚刹车，对有导管者,应先将导管安置妥当。 协助患者正确翻身，操作方法： 要领:托重心、用合力,不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮,既轻又稳亦省力。

轴线翻身步骤

轴线翻身 一，操作目的 1，协助颅骨牵引，脊椎损伤，脊椎手术，髋关节术后患者在床上翻身。 2，预防脊椎再损伤及关节脱位。 3，预防压疮，增加患者舒适感。 二，评估患者 1，了解患者病情，患者意识，四肢活动情况及配合能力。 2，观察患者损伤部位，伤口情况和管路情况。 3，告知患者轴线翻身目的和方法，取得患者配合。 三，实施要点 1，仪表：符合要求。 2，操作用物：翻身软枕2个。 3，操作步骤： 1）核对医嘱，准备用物。 2）核对患者床号、姓名、评估患者。 3）洗手，戴口罩。 4）携用物至患者床头，再次核对。 5）协助患者移去枕头，松开被尾，拉起对侧床栏。 6）三名操作者站于患者同侧，一人扶托患者头颈部，一人平托患者肩部和腰部、一人平托患者臀部和腘窝，三人同时用力将患者平移至操作者同侧床旁。 7）患者疑有颈椎损伤时，第一操作者站于患者床头，一手固定患者头颈部，移去头顶部固定物，一手沿纵轴向上略加牵引，使头颈随躯干一起慢慢移动；第二操作者将双手伸至对侧分别扶托患者肩部和腰部；第三操作者将双手伸至对侧分别平托患者腰部和臀部。使头、颈、腰、髋保持同一水平线，三人同时用力翻转至侧卧位；翻身时注意观察患者病情变化，患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。 8）观察枕后，肩胛，骶尾部，足跟受压皮肤情况。 9）将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。 10）整理床单位，询问患者需要，拉起同侧床栏。 11）处理用物。 12）洗手，取口罩。 13）记录。 4、操作速度：完成时间8分钟以内。 四、指导患者 1、告知患者翻身的目的和方法，已取得患者的配合。 2、告知患者及家属不要自行更换卧位方式。 五、注意事项 1、翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折，脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2、患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。 3、翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4、准确记录翻身时间、卧位、皮肤受压情况。

轴线翻身法操作流程1

轴线翻身法 护理目标：协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力和卧床并发症的发生，保持患者舒适。 操作流程： 一.核对护嘱，患者 二．评估（1）病情、意识状态、心理状态及配合能力。 （2）患者损伤部位、伤口情况和管道情况（伤口敷料有渗液先更换敷料.颈椎损伤者需三人操作）三．告知轴线翻身的目的和方法 四．准备（1）护士：着装整洁 （2）物品：翻身枕3、圈垫、小沙袋2、薄枕颈托。 （3）环境：清洁 （4）患者：无骨折或脱位部位局部疼痛 五．实施三人翻身法平卧翻向侧卧位 （1）移去枕头、松开被尾。 （2）患者仰卧、两臂交叉于胸前。 （3）三位操作护士均站在患者同侧，将患者平移至操作者近侧床旁。 （4）第一操作者站在床头，用双手固定患者头部和颈部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。 （5）第二操作者将双手分别置于肩部、腰部。 （6）第三操作者将双手分别置于腰部、臀部。 （7）两人同时用力将患者翻转至侧卧位。 （8）将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝之间，头部两侧放置沙袋，在肩颈下垫薄枕。 翻身过程中注意事项如下： （1）移动时，注意保护和控制受伤局部不得伸屈、旋转。 （2）防髋内收。 （3）防止垂足。 （4）注意颅骨牵引器不要碰撞床铺或栏杆而使牵引滑脱。 （5）三人动作要一致，保持头部和躯干成一条直线，不可扭转，屈伸颈部。 （6）翻身角度不可超过60度 （7）无论平卧或者侧卧，都要使头向后伸，并使颈椎与躯干成一直线，不向左右偏斜或扭转。 （8）翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 六．观察与记录 （1）观察呼吸、全身受压部位皮肤情况。 （2）记录翻身卡。 七：好的方面：全体护士积极参加训练，翻身时动作一致、角度到位，能及时的记录。 八：不足之处：翻身前评估不准确，翻身后观察不到位。

卧床病人更换床单法操作流程及评分标准

1 卧床病人更换床单法 一、物品准备： 晨护车上备：(按操作先后顺序)大单、中单、被套、枕套各1套，带套床刷1个，污衣袋。 二、操作方法： 1、评估：病人床单位、意识、病情、合作程度、有无引流管以及周围环境。 2、向病人解释，取得合作，必要时关闭门窗。 3、常规洗手、戴口罩，准备用物，推晨护车至病床旁。 4、遮挡病人，移开床头桌及椅子，必要时摇平床头支架。 更换中单、大单： 5、将枕头移至对侧，协助病人（屈膝）侧卧于对侧，盖好并注意安全。 6、松开近侧中单及大单，先将中单污面向内，外卷至床中央，塞于病人身下。 7、再将脏大单污面向内，外卷塞于病人身下。 8、用床刷扫净床褥（从上到下、从里到外）。 9、铺清洁大单于床上，对好中线，内卷对侧大单塞于病人身下。分别套近侧床头及床尾角，塞大单中部于床垫下。 10、铺清洁中单，对好中线，内卷对侧中单塞于病人身下。将近侧中单塞于床垫下。 11、将枕头移至近侧，协助病人翻身（屈膝）侧卧于近侧，盖好并注意安全。 12、护士推车转到床的左侧，松开各单，从床头到床尾分别卷脏中单、脏大单，撤下放入污衣袋内。 13、用床刷扫净床褥（由上至下、由里至外）。 14、从病人身下拉出清洁大单，依次套好床头角、床尾角，塞好大单中央部分于床垫下。 15、从病人身下拉出清洁中单，塞入床垫下。 更换被套： 16、移枕，使病人平卧于床中央，拉平盖被，解开被套带子（将脏被套尾部兜住病人双足）打开被套，翻转过被头。 17、取清洁被套，对齐被头，反面向外平铺在被子上。从床尾开口处翻开至被头处，充满被头两角拉直，将清洁被套与脏被套一起拉向床尾，撤出脏被套放入污衣袋内。嘱病人双手拉住盖被的头端被头处塞于病人肩下，护士站在床尾拉平被套，系上带子。 18、在床头做被筒，使被头与床头距离15厘米左右。

轴线翻身法技术操作流程

轴线翻身法技术操作流程（10分钟） 轴线翻身就是头肩部和腰、腿保持在一条线上翻身，同时同向翻动，不能有扭动。 [目的]：1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3.预防压疮，增加患者舒适感。 [适应症]：轴线翻身（两人法、三人法）两人法：适用于脊椎受损或脊椎手术后患者。三人法：适用于颈椎损伤，颅骨牵引的患者。 病例：1床，王力，患者，男，60岁，入院诊断：颈椎损伤，患者现神志清楚，生命体征平稳，颈部于颈托固定中，四肢活动度欠佳，周身无管路，无输液，无伤口敷料，无牵引，无骨折及脱位史。 仪表：仪表端庄，衣服整洁，修剪指甲，动作轻柔。 一、核对： 双人核对医嘱，医嘱准确。敲门，携护理卡入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。王大爷，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我您的名字吗？王力。我需要核对一下您的腕带，腕带在哪一侧手臂呢？右侧。核对腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 二、评估： “王大爷，您已经平卧两个小时了，我们帮助您更换一下卧位，这样可以减少局部皮肤组织的受压，预防压力性损伤的发生，根据您的病情，为了保持您的脊椎平直，我们需要三个人为您进行翻身，一会儿我会和我的两名同事过来为您翻身，您看可以吗？可以。那您不要紧张，不要用力，只需要放松就可以了，翻身过程中如有什么不适及时告诉我，我们动作也都会轻柔。我说的这些您都能听明白吗？能听明白。刚刚看过了您的病志，您心肺功能无异常，操作前已查看过您的皮肤情况，您皮肤完好，无红肿，无破溃。在翻身之前，再来检查一下您的四肢活动度情况（活动一下，抬起一下）。那您还有其他什么需要吗？那您好好休息，我去准备用物。我们一会儿见。 评估患者：患者现神志清楚，心肺功能无异常，生命体征平稳。无骨折及脱位，周身无管路，无牵引，现无输液，无伤口敷料，周身皮肤完好，无红肿及破溃，四肢活动度欠佳，心理状态良好，能够配合此项操作。 评估环境：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。 三、用物准备 检查物品：处置车上层：医嘱单、护理卡、记录单、手消毒液、软枕三个 处置车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶。 (“所有物品均已准备完毕，均符合要求。”) 四、核对 请求两名护士一同进入病室协助患者翻身。敲门，推车入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。再次核对患者腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 五、操作过程 1.责任护士推车入病室，核对床头卡和腕带。解释：王大爷，马上要为你翻身了，在翻身的过程中，如果您有什么不舒服，请您及时告诉我们。移开床旁桌与病床距离20cm。另两名护士分别固定病床的床脚轮。三名护士分别洗手（用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）、戴口罩。其中两名护士共同松开被尾，掀起被子，一名护士放下近侧床档，

协助患者翻身及有效咳嗽 (2)

协助患者翻身及有效咳嗽 【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症 2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅 【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套 【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？” 2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息， 在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。要家里人经常给您拍 下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马 上告诉我。” 3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置 于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流 程》执行） 4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”， 先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶 膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。” 4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部 从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？ 平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。” 5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给 您按摩下背部。” 6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调 高点？” 7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么 样？烫不烫啊？” 8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩， 有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、 骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家 人帮您这样按摩一下背部。” 9.再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处，根据病人需要调节力度， 注意观察病人的反应。 10.“爷爷，有没有哪里不舒服呀？”按摩完毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精，撤去大治疗巾， “爷爷，我帮您把衣服穿好。” 11．“爷爷，您现在侧着睡一下，不能经常平躺着，要隔2个小时左右翻一次身。我在您背后、 两膝盖之间放了软枕，这样你会舒服点。”协助病人摆好体位。 12.“爷爷，现在舒服些了吗？刚刚谢谢您的配合，有什么需要就按铃叫我们，我们也会随时 过来看您的。”整理床单位，记录翻身时间和皮肤状况。 【评价】 1.病人或家属明确翻身目的并配合操作。 2.护士动作轻稳、节力、协调，病人感觉舒适、安全，未发生并发症。 3.病人皮肤受压情况得到改善。 4.病人能够有效咳痰。 5.护患沟通有效，病人乐意接受操作 【注意事项】

轴线翻身操作规程

轴线翻身技术操作规程 【目的】：1、协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊柱损伤、髋关节术后的患者在床上翻身；2、预防脊椎在损伤及关节脱位；3、预防压疮，增加舒适感。 【评估】：1、患者病情、生命体征、意识状态及配合能力； 2、患者损伤部位、伤口情况，全身管路情况； 3、护理记录单或翻身卡，患者卧位及皮肤情况； 【准备】1、护士：着装整齐、洗手、戴口罩； 2、物品：翻身大垫1个、小垫数个； 3、环境：舒适、安静 4、体位：舒适安全 【方法】 携用物至患者床旁，评估环境，环境清洁，安全、舒适，核对床尾卡，你好，王丽，我是你的责任护士，今天是你颈椎术后第二天，现在感觉怎么样？有没有哪不舒服，医生开出医嘱需要两小时为你翻身一次，伤口疼吗？检查患者伤口敷料干燥、固定，有无渗出，王丽，待会翻身时我们是三个人给你翻，翻身时我们会尽量小心，轻柔，你只需配合我们就好了，哪里不舒服及时告诉我，好吗？检查评估患者卧位，王丽，你现在是平卧，刚才是右侧卧位，待会我给你翻成左侧卧位，好吗？我看一下你左侧皮肤情况，检查将要翻身侧皮肤有无发红、破溃、能否受压，检查患者全身引流管，测量患者脉搏，关闭门窗，必要时屏风遮挡，松开被尾，将床旁椅移至床旁，将翻身小垫放于床旁椅上，翻身大垫放于上侧，妥善安置全身引流管，夹闭尿管，放于患者两腿间，避免翻身时牵拉，依次处置全身引流管，嘱患者双手交

叉放于腹部，嘱患者双腿弯曲，三人操作，第一操作者站于患者头部，双手肘固定患者床铺，双手中指固定患者下颌角，拇指打开固定患者前额，沿患者纵轴方向牵引，第二、三操作者站于同侧，第二操作者一只手置于患者肩部，另一只手置于患者腰部，第三操作者一手置于患者腰部，另一手置于患者臀部，三人配合将患者移至操作者近侧，轻轻将患者翻至对侧，角度不可大于60度，将翻身大垫垫于患者肩背部，小垫垫于患者颈部，王丽，现在可以将双手自然放松了，患者两腿之间垫翻身小垫一个，必要时，足跟、足踝部垫翻身垫保护，依次处理引流管，打开尿管，保持引流通畅，整理床单元，将床旁椅归位，你好，王丽，现在已将你翻至左侧卧位，这个体位舒服吗？再次测量脉搏，呼吸，王丽，你在床上要尽量避免过度扭动头部，如有需要，请按铃，我们会来帮助你的，谢谢你的配合，手消，准确记录翻身时间，患者卧位，皮肤情况，签名，洗手，脱口罩，操作完毕。

协助患者翻身及有效咳嗽评分标准定1

协助患者翻身及有效咳痰技术评分标准考号： 项目总 分技术操作要求分 值 扣 分 备 注 仪表 3 仪表端庄，服装整洁，头发符合要求，无长指甲。 3 评估 5 病人病情；了解呼吸状况、听诊，明确痰液聚集部位；皮肤完整性、有无输 液管、引流管、骨折和牵引手术或伤口部位；知识水平、自理合作程度等。 （有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部 叩击——提问） 5 准备 5 备齐用物：软枕、痰杯、纸巾、漱口水、吸管、弯盘、听诊器，放置妥当。 1 环境：清洁，温、湿度适宜，关闭门窗，避免对流风。 2 洗手，戴口罩 2 操作过程 协 助 患 者 翻 身 （ 单 人 法 ）30 1.携物至床旁，称呼患者，核对并向病人及家属解释。 4 2.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 3 3.松开床尾盖被，协助患者取屈膝仰卧位，双手放在腹部 3 4.护士双脚前后分开，运用节力原则，依次将患者肩部、臀部及双下肢移向 护士侧床边，并使患者屈膝 10 5.护士一手扶住患者肩部，一手扶住膝部，轻轻将患者转向对侧，使其背向 护士，患者呈侧卧位，评估背部皮肤状况，用软枕支撑病人，体位稳定、舒 适。 10 促 进 患 者 有 效 咳 痰 32 1.患者面向或背向操作者（坐位则背向操作者，病情允许最好采用坐位或半 坐卧位）。 2 2.操作者五指并拢呈中空状（掌指关节呈120度角），手掌离胸壁不超过12cm， 利用手腕关节运动扣击。如为患儿则将示指、中指、环指并拢，用指腹扣拍。 5 3.依次在后背两边，从第十肋间隙至肩部。（胸部从第六肋间隙开始向上叩击 至肩部，注意避开乳房及心前区---提问）、由下向上、由外到内进行扣拍， 力度适宜，每次叩击的部位要与上一次的部位重叠1/3，不可遗漏。叩击一 侧后再叩击另一侧，每侧叩击不少于三遍，时间：5-10分钟。 10 4.用双手固定病人的胸腹部及手术切口。 2 5.递给面巾纸，指导病人作有效咳嗽，即先深吸一口气后屏气，然后用力咳 出支气管深部的痰液；递给痰杯嘱病人吐出痰液。 8 6.如病人咳嗽反应弱，则在其吸气末，操作者可用手指稍用适度的力按压其 环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激其咳嗽、咯痰。(如病人痰液粘稠，可先行 雾化吸入后再进行——提问）；同时也可以给病人喝温开水后再拍背排痰。 5 安 置 患 者 6 1.患者一手放在枕旁，一手放在胸前软枕上；上腿弯曲，下腿稍直，两膝之 间、后背放置软枕，确保患者舒适，保持关节处于功能位置。 3 2.为患者盖好盖被，整理床单位，必要时使用床档。询问并满足患者需求， 嘱咐其休息，将呼叫器置于易取处，交代注意事项，如有异常及时呼叫 3 操作后 2 清理用物、整理环境，洗手，记录。 2 质 量评价12 1.沟通技巧：表情自然，语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求。 4 2.护士动作轻稳、协调、节力及无操作性损伤。 2 3.卧位安置合理，各种治疗未受到影响，操作中未造成病人不适和损伤。 2 4.患者舒适、安全，能有效地咳嗽、排痰。 2 5.病人理解操作目的并能配合操作 2 提问 5 就相关内容提问 5 总分100 100 考核者签字：总分：考核日期：

轴线翻身操作标准

轴线翻身操作标准 一、【目的】 1、协助脊椎损伤或手术患者改变卧位，保持脊椎平直，预防再度受伤。 2、预防压疮形成。 3、增进患者舒适。 二、【操作前准备】 1、评估： （1）评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。 （2）评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。 （3）评估患者体位是否舒适，肢体和各关节是否处于合理的位置。 2、患者准备：取平卧位，注意保暖。 3、护士准备：三名护士，衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 4、用物准备：枕头三个。 5、环境准备：清洁、安静、光线充足，屏风或拉帘遮挡。 三、【操作步骤】 1、携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名。 2、向患者解释操作目的及方法，取得配合。 3、检查病床是否处于固定状态， 4、拉上隔帘，移去枕头，掀开盖被放于床尾或操作者近侧床边。 5、妥善固定各种管道。拉好对侧床栏。 6、三位操作者站于患者同侧将患者平移至操作者同侧床旁。 7、患者有颈椎损伤时，一操作者站于患者头部，沿纵轴略加牵引，使头、颈随躯干一起 缓慢移动，第二操作者双手分别置于肩部、腰部，第三擦作者将双手分别置于腰部、臀部使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上翻转至侧卧位患者无颈椎损伤时可由两位操作者完成轴线翻身。 8、调整患者姿势至舒适卧位。 （1）将枕头纵向放在患者背部以支撑患者，维持脊椎平直。 （2）移枕头至患者头下。 （3）患者双膝之间置一枕头。 （4）胸腹部放一枕头。 9、安置好各种管道。 10、整理患者床单位，清理用物。 11、拉开隔帘。 12、洗手，记录。 四、【注意事项】 1、翻身时三人动作须一致，保持脊椎平直，避免有扭动情形。 2、协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力原则。 3、翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。 4、注意受压处皮肤情况，做好预防压疮的护理。

协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准

协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准 考核资源：鞍型垫、厚毛巾、必要时准备减压帖、爽身粉、洗手液、记录单、垃圾桶（2个）。 操作流程考核内容及标准分值扣分 准备质量评价5分·语言清晰、流畅，普通话标准 ·举止规范、大方、优雅 ·着装规范，符合护士仪表礼仪 2 1 2 操作过程评价79分评估 解释 10分 ·评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、 引流管、牵引、活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压 等，向清醒患者解释该项操作的目的、配合方法、注意事项，以取得合作。 ·病室整洁、安静、安全、舒适。 ·准备用物。 ·洗手、戴口罩。 报告操作开始（计时开始） 5 1 1 3 操作 过程 59分 ·备齐用物携至患者床旁，核对患者床号、姓名。 ·根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压 用具。 ·固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 ·翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床 档。烦躁患者选用约束带翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排 痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋 间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 ·护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 5 5 5 39 5 整理 记录 10分 ·整理床单位，协助患者取舒适体位，应根据病情需要使用皮肤减压用具。 ·整理用物。 ·洗手，取下口罩。 ·记录。 报告操作完毕（计时结束） 4 2 2 2 综合评价15分动作 熟练 4分 ·程序正确，操作规范，动作熟练 4 护患 沟通 9分 ·关心病人，病人感到满意 ·护患沟通有效、充分体现人文关怀 ·语言流畅，态度和蔼，面带微笑 3 4 2 质量 标准 2分 ·查对到位 2

协助患者翻身及有效咳嗽操作流程

协助患者翻身及有效咳嗽操作流程（12分钟）【目的】：对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 【适应症】：适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急性肺脓肿，以及支气管扩张、囊性纤维化患者。 一、核对 敲门，携带护理卡，核对床头卡，1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我下您的名字吗？王力。我需要核对下您的腕带，请问你的腕带在哪侧手臂，右侧。1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 二、评估 王叔，由于您卧床期间痰液无力咳出，下面我要协助您翻身，为您扣背，使您卧位更加舒适，使痰液顺利咳出。请问您吃饭了吗？没有。那我为您听诊一下，请稍等，放下床挡（速消手），解开衣服，评估皮肤（胸部皮肤完整无破溃），王叔现在为你听诊请你不要紧张，叩诊、听诊的位置：前胸--①锁骨中线第2肋间（左右）；②腋前线第4肋间（左右）；③腋中线第6肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期，同时嘱患者吸气和呼气；背部,王叔，我协助你翻身为你听诊背部，背部皮肤完整不破溃--①肩胛上区脊旁线第2肋间（左右）；②肩胛间区肩胛线第4肋间（左右）；③肩胛下区腋后线第7肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期。同时嘱患者吸气和呼气，（协助患者平卧位）拉起床挡，速消手。 评估患者：患者神志清楚，病情平稳，生命体征平稳，未进食，无管路，皮肤完整，无破溃，无红肿，适合进行此项操作，听诊左肺下叶有痰鸣音。 评估病室：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。 王叔，请您稍等我去准备物品，我们一会儿见。 三、用物准备 检查物品：处置车上层：护理卡、记录单、手消毒液、听诊器、软枕3个。 治疗盘内:一次性水碗、一次性弯盘、纱布2块。 处置车下层：医用垃圾桶，生活垃圾桶。 四、核对 敲门推车至病室，核对床头卡， 1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，请您再告诉我一下您的名字好吗？王力,核对腕带，1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 五、操作过程 1洗手（六步洗手法，用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）戴口罩。 2.操作前核对:1床，请问你叫什么名字，王力。1床，王力，协助患者翻身及有效咳嗽，即刻执行。 3.查患者无管路。（有管路妥善固定管路）。 4.（到床对侧放下床档）王叔请您双手交叉放于胸前，双腿屈膝，请您抬下头（将枕头移向对侧）一手置于患者肩部，一手置于臀部，将上半身移至近侧床沿近侧，一手置于腰部，一手置于腘窝处，将下半身移至近侧床沿近侧，一手置于肩部，一手置于腘窝处，王叔我协助你翻身，拉起近侧床档。 5.王叔，我看一下您背部皮肤，您皮肤干燥，清洁。必要时涂爽身粉。 6.（回到对侧）胸前垫软枕，双膝之间垫软枕，王叔，我来教你怎样的咳嗽才能使痰液顺利咳出，我来给你示范一下，“吸气，呼气，然后屏气3秒，用力咳嗽3次”，你来和我一起做，吸气，呼气，咳，咳，咳（为患者演示，指导患者爆破性咳嗽3次） 7.王叔现在为您扣背，叩背过程中您有任何不适请随时告诉我。由于您左肺下叶有痰鸣音所

轴线翻身法操作规程

轴线翻身法操作规程 【评估】 1、患者病情、生命体征、意识状态及配合能力。 2、患者损伤部位、伤口情况，和全身管路情况。 3、护理记录单或翻身卡、患者卧位及皮肤情况。 【准备】 护士：着装整齐，洗手 物品：翻身垫1个，小垫数个 环境：安静、舒适 体位：舒适安全 【方法】 携用物至患者床旁 核对 告知，解释，以取得患者的配合 酌情关窗或屏风遮挡 检查生命体征 观察并妥善放置各种引流管道。检查将要受压侧皮肤 怦移去枕头，松开被尾 三人在同侧操作 嘱患者两手交叉放于腹部，双腿屈曲 平移患者至操作者近侧床旁 第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头，颈随躯干一起缓慢移动 第二操

作者将双手分别置于肩部，腰部 第三操作者将双手分别置于腰部，臀部 三人同步翻转（注意保持患者的中轴在同一水平） 翻身角度不超过60度 翻身后患者背部垫软垫 双膝呈自然弯曲状 两膝之间放软垫 凡骨突受压部位分别放软垫 垫枕头于患者头下 检查固定各引流导管，询问有无不适，检查生命体征 整理床单元 开窗通风 交待注意事项 洗手 准确记录翻身时间、卧位 皮肤情况。二人操作由二、三操作者同上法操作。 【评价】 1、卧位稳定，患者安全 2、注意保暖，沟通合理有效 3、操作中体现出对患者的人文关杯 4、各导管无脱落，位置正确。 【理论提问】 1、轴线翻身的目的？ 答：1、协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2、预防脊椎再损伤及关节脱位。 3、预防压疮，增加患者舒适感。 2、为留置引流的患者翻身的注意事项？ 答：为留置引流的患者翻身时，应注意维持特定引流距离，保证有效引流，防止打折、扭曲、脱落。病情特殊者根据医嘱于翻身时暂行夹闭引流管，在翻身后及时开放引流并妥善固定。 3、轴线翻身的注意事项？ 答：1、翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊椎柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊椎骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2、患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。 3、翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4、准确记录翻身时间。

轴线翻身操作标准

轴线翻身操作标准文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

轴线翻身操作标准 一、【目的】 1、协助脊椎损伤或手术患者改变卧位，保持脊椎平直，预防再度受伤。 2、预防压疮形成。 3、增进患者舒适。 二、【操作前准备】 1、评估： （1）评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。 （2）评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。 （3）评估患者体位是否舒适，肢体和各关节是否处于合理的位置。 2、患者准备：取平卧位，注意保暖。 3、护士准备：三名护士，衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 4、用物准备：枕头三个。 5、环境准备：清洁、安静、光线充足，屏风或拉帘遮挡。 三、【操作步骤】 1、携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名。 2、向患者解释操作目的及方法，取得配合。 3、检查病床是否处于固定状态， 4、拉上隔帘，移去枕头，掀开盖被放于床尾或操作者近侧床边。 5、妥善固定各种管道。拉好对侧床栏。 6、三位操作者站于患者同侧将患者平移至操作者同侧床旁。 7、患者有颈椎损伤时，一操作者站于患者头部，沿纵轴略加牵引，使头、颈随 躯干一起缓慢移动，第二操作者双手分别置于肩部、腰部，第三擦作者将双手分别置于腰部、臀部使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上翻转至侧卧位患者无颈椎损伤时可由两位操作者完成轴线翻身。 8、调整患者姿势至舒适卧位。 （1）将枕头纵向放在患者背部以支撑患者，维持脊椎平直。 （2）移枕头至患者头下。 （3）患者双膝之间置一枕头。 （4）胸腹部放一枕头。 9、安置好各种管道。 10、整理患者床单位，清理用物。 11、拉开隔帘。 12、洗手，记录。 四、【注意事项】 1、翻身时三人动作须一致，保持脊椎平直，避免有扭动情形。 2、协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力原则。 3、翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。 4、注意受压处皮肤情况，做好预防压疮的护理。

卧床病人更换床单法操作流程和要点

卧床病人更换床单法操作流程和要点 科室：姓名：得分： 操作流程操作要点分值 评估患者核对床号、姓名，了解患者身体状况。向患者解释更换床单的目 ↓及注意事项，取得病人配合。必要时协助病人排便 5 备物备齐用物，放于护理车上。推车至病人床尾适当处 5 ↓ 移开床旁桌移开床旁桌距床约20cm，移床旁椅至适当处。酌情放平床头和床 ↓尾支架 5 换体位协助病人移向对侧并侧卧，背向护士 5 ↓ 换近侧大单从床头至床尾松开近侧各层床单。将中单污染面向内翻卷塞于病人 下身。扫净橡胶单，搭于病人身上。同法将大单塞于病人身下铺清 10 ↓洁大单。将对侧大单清洁面向内翻卷塞于病人身下，近侧大单按铺 备用床法铺好 10 铺近侧橡胶放平橡胶单，取中单铺于橡胶单上，同法卷中单塞于病人身下，将 单、中单近侧橡胶单和中单一起拉平塞入床垫下 10 ↓ 除去污单协助病人翻身并转至对侧，依上法松开各层床单，撤污中单，置于 ↓护理车下层 5 铺对侧按铺备用床法铺好大单，逐层拉平橡胶单、中单并塞于床垫下 10 ↓ 换被套同备用床法将清洁被套平铺于污被套上，被套开口端上层向上翻卷1/3 ↓。将棉胎近侧1/3纵形向上折叠，同法折叠对侧棉胎，手持棉胎前端， 15 呈“S”形折叠拉出，再同备用床法套好被套 撤去污被套置于护理车下层 5 套枕套撤去污枕套置于护理车下层，套清洁枕套 5 ↓ 还原床旁桌还原床旁桌，床旁椅，酌情开门窗 5 ↓ 处理用物处理用物，洗手，取口罩 5 注意事项： 1.操作中注意病人的舒适、安全，保护病人防止受凉。 2.更换的床单不得丢在地上，以免污染及导致室内灰尘飞扬。 3.进行有效地护患沟通，满足病人的身心需要。

患者翻身操作流程

患者翻身的操作流程 【操作目的】 1.协助患者变换姿势，增进舒适；减少并发症，如压疮、坠积性肺炎等。 2.使患者体位适合治疗护理需要。 【操作流程】 操作前 1.素质要求：仪表端庄、着装整洁、衣帽整洁、洗手。 2.评估患者：病情、治疗、导管、体重与躯体活动能力、合作程度。 3.告知：操作目的及注意事项。 4.用物准备：被单、被套、枕套、中单、衣裤、小毛巾。 操作中 1.将用物带至床边，解释操作过程。 2.移开床旁桌椅，松开盖被。 3.协助患者仰卧。 4.患者双手放于腹部，双腿屈膝。 5.护士一手插在患者肩下、一手插在患者腰下。 6.将患者移向床边（护士站立一侧）。 7.护士一手扶肩、一手扶膝。 8.整理患者衣服，清洁被单等。 9.轻推患者翻向对侧侧卧，下面腿伸直，上面腿屈膝，双腿

之间垫软枕。 10.检查受压部位皮肤情况，根据需要安置减压贴等。指导、督促患者早期进行床上功能锻炼，年老体弱及不能配合者给予被动活动。 11．为手术患者翻身时，先检查敷料是否脱落或伤口有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后翻身。 12.检查吸氧管、比胃管、尿管、输液管、引流管等导管及导线，放置妥当。 13.为颅脑手术后的患者翻身时，头部只能卧于健侧或平卧，切忌头部翻动过剧，以免引起脑移位，形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡。 14.为颈椎和颅骨牵引的患者翻身时不可放松牵引。 15.为石膏固定或伤口较大的患者翻身时，应将受伤处放于适当位置，防止受压，在患者背部、膝下垫软枕。 16.整理床单位，必要时更换床单位及患者衣裤，协助患者取舒适卧位。 操作后 1. 用物处理，物归原，洗手。 2. 建立翻身卡记录，每1-2小时协助翻身一次。 3. 观察局部血循环运行情况。 【注意事项】 1.翻身时不可拖拉，注意节力，注意保护患者安全。