护理案例分析完整版

护理案例分析

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

附件3 护理案例分析

一、患者病情

床号：4529床姓名：凌长庚性别：男年龄：60岁籍贯：江苏盐城

入院日期： 2016/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血

主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余

现病史：

患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊，行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径,右瞳孔直径,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。

过去史：

平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药

物及其他过敏史，随群预防接种。

家庭遗传史：

家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史。

日常生活规律及自理程度：

1. 饮食情况：半流质

2. 休息与睡眠情况：正常

3. 排泄情况：正常

4. 日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理

5. 嗜好：无

心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）

患者焦虑状态，对疾病知识了解缺乏；现职业为个体户；经济条件一般，家庭成员均支持积极治疗。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

T ℃，P 76 次/分，R 16 次/分，Bp 160／100 mmHg，身高 169cm，体重

70kg

体格检查：发育正常，营养中等，体形偏瘦。全身皮肤粘膜无黄染。骨窗压力正常，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。颈项无强直，脉搏有力，节律规则，无奇脉和交替脉。无动脉异常搏动。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及、无叩痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。

专科检查：Bp：160/100mmHg，神志清醒，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏，伸舌合作，颈部无抵抗，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。

三、实验室及其他诊断性检查结果

脑部CT：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血

四、目前的主要治疗方案（如饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）

饮食：半流质

静脉用药：盐酸纳洛酮、胞磷胆碱、甘露醇、吡拉西坦、乙酰谷酰胺等

口服：丙戊酸钠、尼群地平片10mg、卡托普利片25mg

五、主要护理问题

脑组织灌注不足：与脑出血有关

舒适的改变：与手术创伤有关

焦虑：与担心疾病预后有关

自理能力缺陷：与脑出血所致偏瘫有关

躯体移动障碍：与一侧肢体功能障碍有关

知识缺乏：缺乏术后及疾病的康复知识

潜在并发症：再出血、压疮

六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施）

1.严密观察病情生命体征变化，意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动等；

2.体位与活动：床头抬高，并指导协助家属做好病人床上肢体活动，尤其是偏瘫肢体；

3.饮食：指导进食高热量高蛋白高维生素半流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅；

4.术后严格控制输液速度及量，控制输液速度,如甘露醇等药物；

5.观察切口有无渗液、渗血，观察有无并发症；

6.关心安慰患者及家属，介绍同类疾病恢复成功病例，做好疾病宣教。