乳房整形美容手术知情同意书

乳房美容手术知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 身份证号：

床号: 住院号（病案号）: 这是一份有关乳房美容手术的知情同意书，医师在手术治疗前会用通俗易懂的语言向您告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等方面的相关信息。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

由于已知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期结果：出现并发症、损伤甚至危及生命。因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知道并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。

根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为：

经治医师建议行手术治疗。

（一）特殊风险：

1、假体植入法隆乳术：

1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；

2）乳房导管内可能有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体；

3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱，变硬甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形，需手术取出更换假体。术后有效的乳房按摩可有效预防其发生；

4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险，假体常可被触摸到，手感较硬，隆乳术不能矫正较明显的乳房下垂；

5）假体并非永久性植入体，可能破裂、外露或引起机体的排斥反应，一旦破裂或外露，需及时取出假体，注水型假体有产生震水声可能；

6）少数顾客有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、消退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险；

7）采用乳晕切口，有破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

2、乳房悬吊术：

1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；

2）术中会留有较多切口疤痕，乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造；

3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流；

4）术后形态可能不够完美，可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称；

5）感觉异常：乳头乳晕都感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起；

6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

3、脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：

1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入脂肪有液化或感染的可能，严重时需切开引流；

2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现；

3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称；

4）术后脂肪会被吸收一部分，可能需多次填充。

4、乳头乳晕整复术：

1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳：因导管不够通畅，易并发乳腺炎；

2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能；

3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美；

4）严重乳头内陷者在矫正术后仍有复发的风险；

5、副乳切除：

1）术后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称；

2）术后偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。

6、其他：。

（二）针对上述情况将采取的防范措施

1、对就医者的美学要求及机体现状进行充分地评估、再评估，根据影像学及其他术前检查，为那些无手术禁忌且符合手术指征的就医者设计出适合的手术方案；

2、严格执行无菌原则，必要时术前、术中或术后使用抗生素；

3、术中操作稳、准、轻、柔，仔细解剖，严密止血，注意保护重要的血管及神经；

4、术后仔细观察，及时处理手术并发症。

（三）注意事项：

1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人：未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其法定监护人或者委托代理人陪同就医。

2、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、×胸片等。

3、硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

4、部分手术要求女性就医者避开月经期。

（四）院方承诺：

1、院方承诺尊重就医者的隐私权、未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者的病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和青岛市食品药品监督管理局或青岛市卫生和计划生育委员会等有关部门批准，符合有关文件规定，决不使用未经政府管理部门批准的材料。（五）就医者或其监护人承诺：

1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果。

2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。

3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

（六）、为了确保您对上述内容的准确理解，医生将会给您解释上述内容。如果您还有任何其他疑问，希望您及时询问您的医生。您以下的签名表示：

1、您已详细阅读本知情同意书的全部内容；

2、尽管已经签署治疗知情同意书，但在治疗开始之前，您仍可以随时拒绝治疗；

3、您的医生针对以上内容向您作了充分的解释：您对于医疗整形美容手术/治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识；

4、您已经得到了有关手术目的/益处、手术风险、防范措施、替代方案、手术费用、顾客权利的相关信息；

5．就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

6、您授权并同意医生为您施行上述治疗操作。

顾客签名： 20 年月日时分（囗顾客本人：囗顾客配偶；囗顾客父母：囗顾客子女：囗顾客法定监护人；囗顾客委托代理人。）

主刀医师： /

上睑下垂矫正术手术知情同意书

丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，为了维护医患双方的合法权益，结合我科实际情况,修订本制度。 一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷将起到积极的作用。 二、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。 三、需要麻醉的手术患者，在术前应有施麻醉者进行麻醉前访视。 四、麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。 五、麻醉前一天访视患者，经麻醉前访视，了解患者一般情况及病情，进行评估后，向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策，以取得患者的信任和合作，取得患者 或家属的理解和支持，之后完成在麻醉知情同意书上的签字，包括患 者或家属和麻醉医师的签字。

六、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时的麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经院领导批准后实施。 七、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 八、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书 科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》， 请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。 5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其 它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明： 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它：

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；

麻醉知情同意书

术前诊断: 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重病情或危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案，请书面表明意愿。 麻醉医师签名： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解，以后对于上述问题不再提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 （签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下： 在手术过程中，有可能出现以下意外和并发症： 1. 使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。 2. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息 死亡。 3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平 面过高，出现不良后果。 4. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带 损伤，支气管痉挛等不良后果。 5. 全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。

脊柱肿瘤手术知情同意书

****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如 症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重 引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可 能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发

整形术前知情同意书

整形术前知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一、整形手术禁忌证 。严重精神异常 。严重心理障碍 。严重心、肺、肾功能不全 。严重血液病 。注射部位感染 。妊娠期和哺乳期等。 二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用； 2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效； 3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失； 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应； 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失； 6. 其他： 三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人； 2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理； 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责； 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。 四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料； 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗 六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、

普外科手术知情同意书简介

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号？ 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；

7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 ？ ？ 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的施行该手术可能出现无依据现有医学科学技术的条件，关系及个体差异，法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书

2：麻醉知情同意书样本

海南省医院麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别床号病历号 术前诊断：拟仃手术： 拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他 麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解） 根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但 仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、 循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围 神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸 和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支 气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓 塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起 的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。 患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 术后疼痛治疗的选择是口否口 患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日 医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日

(完整版)整形美容协议书(全)

乙方： （以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协 议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩 式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的 医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1. 韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分， （颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾 纹、额头 部）； 2. 针对每部位基础收费 10万元，全面部 60 万元； 3. 美容院长打板案例每部位 3万元，全面部 5 万元。 4. 如特殊情况，经双方同意后在不低于 8 万元每部位，仍可按双方 50%利润分配； 5. 如客户对标准收费达不成协议，低于 8 万元，以每 0.5 万元为一个单位，乙方自动下调 5%的利润 分配。低于每部位 6 万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1. 韩式苹果肌 10 万元； 2.韩式下颌术 10万元； 3.韩式富贵脸 10 万元； 4.韩式隆鼻术 8 万元； 5.韩式双眼皮 3万元； 6.韩式眼袋术 3 万元； 7.韩式美眉术 3 万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按 50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基 础上八折优惠操作手术， 也可按各 50%的利润分配方案执行， 如低于八折收费标准乙方利润自动下调 5% 如收费标准低于标准收费的 6.5 折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2. 乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的 50%至 30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因 操作 项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据） ，余下可返还给客户。 十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以 任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。 十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。 十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部 分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。 十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。 甲方签字： 日 期： 甲方：韩国韩式技术代表方 合作协议 （以下简称甲方） 甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方： 乙方签字： 期：

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—

整形证明书

证明 姓名年龄性别身份证号 护照号于年月日在 本院做了整形手术。 特此证明 北京xxxxxxx医疗美容医院 年篇二：应用证明 - 中国整形美容协会 应用证明（请在网站下载中心下载） 篇三：整形美容协议书(全) 合作协议 甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方） 乙方：（以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合 作协议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术， 韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱 出具书面形式的医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼 尾纹、额头部）； 2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元； 3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。 4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配； 5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下 调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万 元； 4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元； 7.韩式美眉术3万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在 按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收 费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或

乳腺手术知情同意书

重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险 知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。 对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（治疗）方案。 二、拟施手术方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书），围手术期药物过敏。 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。 4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如。 5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，胸骨哆开。

6、脂肪等栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 7、呼吸并发症：血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。 8、心肌梗死，严重心律失常，包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。 9、乳腺癌恶性程度高，易复、转移，术后需继续治疗。 10、脑血管意外。 11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术，需要扩大手术范围。 12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞，以致肺栓塞、脑栓塞等。 13、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。 14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术。 15、根治手术创伤大，术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。 16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。 17、因病灶或患者健康的原因，终止手术。 18、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师向我交待的检查（手术）风险包括以上项目： 。 （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的

美容整形外科手术知情同意书只是分享

如有侵权请联系网站删除 保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者__________________性别年龄身份证号码_________________________________________ 住院日期________________ 病案号_________ 床位 ___________ 婚姻状况____________________ 术前形态：（附照片）------------------------------------------------------------------ 临床诊断：治疗目的： 手术万案：_____________________________ 麻醉万案：___________________________________ 本人要求： ___________ 主治医师或获得授权的医务人员 _______________ 和由其选择的 助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果 不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便 进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不 同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、 月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的 姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全 一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：