下肢深静脉血栓形成综合征的诊断及治疗
急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）
是常见的周围血管疾病，据国外文献报道每年有全世界200万人患下肢DVT[1]。DVT通常表现为患侧肢体突发肿胀、疼痛、浅表静脉扩张等，严重者可出现股青肿，甚至肢体缺血坏死，最终病人将面临截肢。临床上通常运用手术、抗凝、袪聚治疗及导管溶栓等[2]方法治疗急性下肢DVT，尽早消除已发血栓，促进深静脉再通，并预防血栓复发。多数病人经积极治疗，如导管溶栓后，可达到下肢肿胀消除、深静脉再通的目的。但病人如得不到及时、有效的治疗，将导致下肢长期肿胀、色素沉着、脂质硬化，甚至溃疡，直至丧失部分或全部劳动力，此即为下肢DVT的一个远期并发症——
—深静脉血栓形成综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。据报道，33%～50%的DVT病人在1～2年内最终会发展为PTS[3]，因其对病人生活质量的影响远较同病期的关节炎、慢性肺疾病及糖尿病更严重[4]，正逐渐受到重视。本文将对下肢PTS的诊断、治疗等相关内容进行综述。
PTS的定义
对于下肢PTS目前尚无国际统一的定义，其诊断通常建立在明确的DVT病史基础上，以各种特征性的临床症状及体征为依据，即下肢疼痛、沉重感、感觉异常、胫前水肿、色素沉着、浅静脉扩张、静脉性溃疡等，并具备活动、站立时加重，休息、平卧时缓解的特点。
PTS的病理生理
下肢DVT后，都将经过机化、管道化和内膜化的修复过程。经过机化再通的深静脉由于瓣膜功能受到破坏，使下肢静脉无论站立和运动时均处于高压状态，继而导致交通静脉及浅静脉的瓣膜破坏，血液自深静脉向浅静脉逆流，逐渐出现浅静脉曲张。同样由于局限性的静脉高压和扩张，毛细血管床扩大和毛细血管内皮孔隙增大，纤维蛋白原等大分子物质逸入细胞间隙，逐渐形成纤维蛋白复合物，阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气及营养物质，致使红细胞瓦解形成色素沉着，最终因表皮细胞死亡而形成溃疡[5]。
PTS的影响因素
下肢PTS的发生、发展受诸多因素的影响，包括原发DVT的类型、是否为复发DVT和口服抗凝的周期、强度及质量等。田野等[6]对非手术治疗的102例DVT病人者的年龄、性别、病因、抗凝治疗、发病性质、弹力循环袜治疗、下肢锻炼等级、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、白细胞、凝血酶原时间、血液纤维蛋白原含量(fibrinogen，FIB)进行单因素和多因素分析，发现抗凝治疗及弹力循环袜治疗可显著减低PTS的发生率，而炎症反应及FIB升高可能增加PTS的罹患风险。
PTS的诊断
由于下肢PTS尚无统一的国际定义，其诊断仍需依据临床特征性的症状及体征。加拿大血栓研究组（TIGC）在PTS 的诊断指南中指出，无临床表现的病人不能诊断为PTS。目前临床上常用于诊断PTS的检查方法有以下三类。
一、微创检查
1.下肢静脉顺行造影：下肢静脉顺行造影以其图像直观、清晰加之操作简便、安全、创伤小、符合正常生理途径等优点，成为诊断下肢静脉疾病的最重要手段之一。下肢静脉造影除可清晰显示PTS病人下肢深静脉血栓的位置、范围、再通及侧支循环建立情况，可显示交通支静脉、相应范围的浅静脉及大隐静脉形态外，还常被用来鉴定其他检测方法的诊断价值，因而是诊断PTS最准确的方法[7]。然而，下肢静脉造影作为一种使用造影剂的有创检查手段，有其相应的禁忌证，如妊娠、碘过敏或肾功能不全等，并有可能引起静脉炎及变态反应等并发症[8]。而随着近年来彩色多普勒超声、空气体积描记、CT、MRI等无创检查的逐渐成熟及发展，下肢静脉造影的应用已明显减少。
2.CT及MRI静脉造影:多层螺旋CT(MSCT)静脉造影可直观描绘出PTS病变的部位、范围及侧支循环；与下肢静脉造影相比，二者对股静脉段的血栓及再通情况显示都较清晰，但对盆腔、下腔静脉及髂静脉病变部位的显示，MSCT则更清楚[9,10]；且MSCT使用造影剂少[11]，从而减少了造影剂对病人肾功能的损害及静脉炎的发生机会；与多普勒超声相比，在胫腓静脉段，尤其在患肢水肿的情况下，MSCT的显示
·综述·
下肢深静脉血栓形成综合征的诊断及治疗
严赟琦综述张皓审校
（上海市交通大学医学院附属仁济医院血管外科200127）关键词：下肢深静脉血栓形成后遗症；诊断；治疗
中图分类号：R654.4文献识别码：A文章编号：1007-9610（2010）03-0321-04
通讯作者：张皓，E-mail:chlzhcx@https://www.wendangku.net/doc/854979755.html,
比后者更清晰[12]。MRI对髂静脉、股静脉包括膝关节水平以下静脉段栓塞后局部的病变显示都非常清晰[13,14]，其三维成像更是在多普勒超声等检查方法显示都不理想时，作为进一步诊断PTS的重要检查手段[15,16]。但MSCT及MRI由于成本高、便携性差，且依然存在造影剂禁忌及不良反应，故难以在中、小医院普及应用。
二、无创检查
1.彩色多普勒超声(CDFI)：CDFI具有无创、无禁忌证、可重复、安全方便、价格低廉等优点，自20世纪80年代出现后很快就在诊断PTS方面成为最受欢迎的检查手段之一[17,18]。通过CDFI能清楚地观察到PTS病人患肢静脉内陈旧血栓的位置、范围及侧支循环的建立情况，辅以加压试验，还能观察到血栓处的血流状态[19,20]。其与静脉造影诊断PTS的灵敏度及特异度相近，且对局部病变和小静脉血栓形成的诊断更优于下肢静脉造影，由于其无创性及可重复性，常被作为随访观察PTS病人的最佳检查手段[19,20]。在国外许多血管疾病的医疗中心，CDFI已取代静脉造影成为诊断及随访PTS 的首选[21-23]。
2.空气体积描记(APG):多年来静脉造影是评价静脉疾病的主要手段，但其只是一项定性诊断。多普勒超声虽可比较准确地测量各静脉段的反流，但这些结果与整条下肢静脉血流动力学改变及其与疾病严重程度的关系还有待深入研究。而APG作为一种检测下肢静脉瓣膜反流与肌泵功能的无创技术，不但可测量下肢静脉反流程度，还可测定腓肠肌泵功能及整个下肢静脉功能状态[24-26]，甚至可通过对以上指标的综合评估预测疾病的预后[27]，有利于对病人进行量化、科学的随访。但APG对周围型PTS病人患肢的静脉功能状态的监测提供的信息有限[28]，仅能作为其他检查的辅助方法。
三、各种评分量表
通过运用各种评分量表可将病人的症状、体征进行量化，从而判断是否存在下肢PTS并对其严重程度分级。目前临床经常使用的有以下6种评分量表[4]：Widmer classifica-tion、CEAP(Clinical,Etiologic,Anatomic,Pathophysiologic) classification、VCSS(Venous Clinical Severity Score)、Brandjes′scale、Ginsberg measure和Villalta scale。其中前三种评分标准适用于所有慢性静脉疾病，后三种适用于确诊DVT后PTS的诊断。
1.Brandjes′scale：该评分量表通过病人的主观症状、客观体征进行综合评分。主观症状包括自发的腓肠肌疼痛、大腿疼痛、站立或行走后的腓肠肌疼痛、站立或行走后的大腿疼痛、足部水肿或腓肠肌肿胀、沉重感；客观体征包括腓肠肌周径差>1cm、踝部周径差>1cm、色素沉着、静脉扩张、新出现的静脉曲张、静脉炎。每项1分，≥3分且至少1项客观体征阳性者即可诊断为轻中度PTS。重度PTS的诊断则包括自发及活动后的疼痛、腓肠肌水肿、日常活动减少、腓肠肌周径差>1cm、色素沉着静脉曲张、静脉溃疡，其中静脉溃疡4分，≥4分者即为重度PTS[29]。
2.Ginsberg measure：该评分法首先为PTS病人确定了一个时间节点——
—6个月，即确诊DVT6个月后才能诊断PTS，其次是至少持续1个月的慢性症状（下肢疼痛及肿胀），最后是典型的特征，即符合长时间站立或一日结束时症状加重，休息或抬高患肢时缓解的特征[30]。
3.Villalta scale：Villalta scale是1994年由Villalta提出的诊断PTS的评分标准，其通过5项症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常、皮肤瘙痒）、6项检查者判断的临床体征（胫前水肿、皮肤硬结、色素沉着、皮色发红、静脉曲张、腓肠肌压痛）及是否存在静脉溃疡对病人进行评分，并根据分值判断是否存在PTS并评估其严重程度（无、轻度、中度、重度）[31]。
根据Villalta scale，对PTS的诊断有以下要求：①由于DVT急性期症状转变为慢性期症状之间没有症状消失的间期，因此对于3个月以内的病人不诊断为PTS；②根据单项选择的不同（无=0、轻=1、中=2、重=3），最终总评分≥5分或出现溃疡者，诊断为PTS；③根据总评分分值，将PTS按严重程度分为无、轻度、中度及重度，分别为＜5分、5～9分、10～14分及＞14分；④凡出现溃疡者，无论评分是否＞14分，均为重度PTS。比较以上3种PTS诊断标准，并结合诊断PTS须依据其临床症状的现状，Villalta scale评分法应当是较好的评判标准，其不仅综合主观症状、客观体征的范围及严重度来评估PTS的严重程度，同时其可靠性、可信性已被相关研究所证实，并应用于多项研究中。
PTS的治疗
目前对于下肢PTS的治疗手段相当有限，同时认为在下肢DVT的急性期积极治疗与否和PTS的发生密切相关。首先是溶栓治疗，通过导管直接接触血栓，溶栓药物及肝素共同作用，争取早期溶解血栓，并防止血栓进一步发展，保护静脉瓣膜功能，达到预防PTS发生的目的。其次是抗凝治疗，由于DVT复发是发生PTS的一个重要的风险因素，因此预防二次血栓形成的同时也预防了PTS的发生，临床上通过急性期皮下注射低分子肝素、慢性期口服抗凝药物，如华法林等维生素K拮抗剂，使INR保持在2.0～3.0间并维持3～6个月[32]，降低DVT复发率。最后是慢性期长期使用循环压力梯度袜，通过随机对照试验可得出结论，弹力袜组（至少使用2年）与对照组间病人的5年随访PTS发生率有显著差异（20%比47%，轻、中度PTS；11%比23%，重度PTS）[33]。另一组试验的2年随访结果提示，在弹力袜组及对照组PTS 发生率分别为25%及49%[危险率0.49，（95%CI,0.29～0.84）]，严重PTS发生率分别为3%及11%[34]。由此可见，DVT 慢性期使用循环压力梯度袜可显著降低PTS的发生率。
国外研究者近来使用一种称为“Venowave”的微波发生器治疗PTS，取得了显著的疗效。将Venowave固定在小腿腓肠肌侧，通过一个旋转减速机产生约2cm/s的微波，并由远心段向近心段持续发射。其作用为产生向心推进的微波，促进血液向心回流，维持皮下组织及腿部静脉空虚状态。临床试验证实，Venowave可显著提高PTS病人的生活质量[35]。
相对于口服抗凝、使用弹力袜等保守治疗，PTS的手术
治疗应用较少，其中较常用的有交通支结扎、大隐静脉交叉转流术（Palma Dale术）、原位大隐静脉-腘静脉转流术等。殷敏毅等对105例PTS病人的114侧患肢行手术治疗后发现，症状明显缓解65例（57.0%），部分缓解46侧（40.4%），无缓解3侧（2.6%）。随访1～9年（平均3年）后，23例行Palma Dale术者中有4例发生转流血管闭塞；7侧患肢溃疡复发，其中2侧为曲张浅静脉剥脱术后，1侧为血管腔内激光治疗（EVLT）术后，4侧为单纯溃疡清创植皮术后[36]。由于手术治疗须严格遵从其适应证，即全肢病变中的深静脉完全再通（Ⅲ型）、部分再通（Ⅱb型）或局部病变中的髂股型，使其适应范围相对狭隘，同时由于导管溶栓治疗深静脉血栓的逐步推广，较多血栓均能在较早期得到溶解，手术治疗正逐渐减少。
综上所述，对于下肢PTS及其重要性的认识正在逐步加强，而在急性期积极进行溶栓、抗凝治疗是预防PTS的关键。
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（本文编辑：张宁）