药品临时采购申请表参考模板

备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。