编号
志愿捐献遗体(器官)申请登记表
捐献人:
地址:
受委托人:
安徽省红十字会遗体(器官)捐献中心
安徽医科大学登记接受站
年月日
1、向登记接受中心交申请登记表时,请附2张一寸正面半身脱帽照片,
个人遗嘱一份。
2、登记接受站地址:梅山路69号安徽医科大学解剖学教研室
邮编:230032
联系人:付杰
联系电话:0551—5161146 138********
3、本表一式4份,执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。
我志愿在逝世后将自己的遗体(器官)无偿地奉献给祖国医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现,现已征得我的亲属的同意和支持,并委托作为我意愿的全权执行人。
申请人签名:
年月日
申请人姓名性别年龄民族
身份证号码籍贯职业
工作单位及具体部门
家庭住址
电话、邮编
目前健康状况:(如患有疾病,请注明疾病名称)
亲属代表意见:
仔细阅读的捐献遗体(器官)志愿书和与其当面交谈,我(们)认为他(她)的志愿是高尚的,我(们)郑重地表示尊重他(她)的意愿,并保证在他(她)逝世后及时通知受委托人,无条件的执行其遗愿。
签名:
年月日
亲属(如无直系亲属请填写有密切关系的亲友)同意上述意见签名:
执行人:
注:1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任;
2、请保持与登记接受站联系,志愿捐献遗体者逝世后,请尽快通知登记接受站,以便商量有关具体接受事宜;
3、将当地公安部门所出具的“死亡证”、销户证明的复印件连同有关的“遗嘱”交登记中心。
申请人附注:
签名:
年月日
登记接受中心意见:
公章:
年月日