14医院感染病例监测及报告制度

1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性

等，为预防控制医院感染提供科学依据。

2. 范围：全部住院病人。

3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和

在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜

伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

4. 权责：

4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇

报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。

4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。

4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。

4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联

系,并报送医院感染管理科。

5.作业内容：

5.1监管机制及指标：

5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各

一名。

5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。

同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染

管理监控活动记录本上登记。

5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员

保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。

5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向

全院公布，并按时上报卫生行政部门。

5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管

院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。

5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织

主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。若有变动应及时

向感染科报告。

5.1.7 监测指标：

5.1.7.1医院感染发病率≤10％。

5.1.7.2医院感染漏报率≤20％。

5.1.7.3手术切口感率≤5％。

5.1.7.4感染病例病原学送检率≥40%。

5.2报告制度

5.2.1临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标本及时送病原

学检查、药敏试验及必要的检查。

5.2.2当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负

责人报告，并于24小时内详细填写《医院感染病例报告卡》送医院感染管理

科。填写时应字迹清楚，项目齐全，做到不迟报、不漏报、不错报。

5.2.3同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告，主

管医师要及时报卡。

5.2.4如同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过3例以上，应

立即报告本科室医院感染管理小组负责人和医院感染管理科，并采取相应的

隔离、防范措施。

5.2.5确诊为传染病的医院感染，除向医院感染管理科报告外，尚需按《中华人民

共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。

5.2.6 科室发生特殊病原体（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、全耐药的铜绿假单胞菌、

全耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌）

或者新发病原体的医院感染时，立即向科主任及医院感染管理科报告，积极

配合医院感染管理科采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，并协助做

好流行病学调查。

5.2.7临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报

告及医院感染管理科汇报，并积极配合医院感染管理科调查发病原因，寻找

感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

5.2.8检验科（细菌室）发现从临床标本中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、全耐药的

铜绿假单胞菌、全耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素

金黄色葡萄球菌、新发病原体、医院感染流行菌株（即短时间内同一科室

分离出3株或以上同种病原菌）时，立即报告医院感染管理科和相关临床

科室,并每月汇总分析特殊耐药菌的分离情况报送医院感染管理科。

5.2.9 医院感染管理科根据《医院感染管理办法》的报告制度向主管领导和有关

部门报告本院发生的医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的情况。

5.3反馈

5.3.1 医院感染科专职人员每周深入科室，了解医院感染病例报告执行情况，及

时发现反馈存在问题。

5.3.2 医院感染管理科每月将各科医院感染上报、感染部位及漏报等情况进行全

院通报。

5.4漏报处理

5.4.1 漏报医院感染1例进行全院通报。

5.4.2 漏报、迟报造成医院感染流行或暴发，依法追究其法律责任。

5.4.3 因科室管理不善，一个季度医院感染病例漏报率＞20%，或因不积极采取

控制措施导致医院感染暴发流行者，予以经济处罚。造成严重后果者，按

卫生部《医院感染管理办法》追究当事人责任。

6.监测指标：

6.1医院感染（例次）发病率≤10％=同期新发医院感染病例（例次）数/观察期间危险人

群人数*100%

6.2医院感染漏报率（＜20％）=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应该报告的医

院感染病例数*100%

6.3手术切口感率≤5％=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数/指定时间内某种手术

患者数*100%

6.4抗菌药物使用前病原学送检率（≥40）=病原学检验标本送检例数/同期使用抗菌药物

治疗例数*100%

7.相关文件：

7.1 《医院感染管理办法》

7.2《医院感染诊断标准（试行）》

7.3 《江苏省医院感染爆发事件卫生应急处置预案（试行）》

7.4 《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）

8.流程图：

8.1医院感染漏报病例监测流程

8.2医院感染病例报告流程

9.使用表单：

9.1医院感染病例报告卡

医院感染病例报告流程图

医院感染漏报病例监测流程图

医院感染病例报告卡

报告科室：报告人：

感控科

编写者：李向莉审核者：审批者：

第季医院感染监测

2017年第1季度医院感染监测、控制效果与评价 我院于1至3月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下： 一、医院感染监测资料汇总： 1、微生物学监测结果如下： 格，合格率100%。 3、医院感染病例发病情况： （1）1至3月份总出院病人数 1475例，医院感染病例4例，医院感染发病率为 %。感染科室：针灸科3例；内二科1例。感染部位：下呼吸道感染3例；皮肤及软组织感染1例。本季度我院I类切口手术共130例，手术部位感染0例，I类切口手术部位感染率0%。 （2）1至3月份共抽查出院病历1198例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%。 4、抗生素应用情况： （1）1至3月份抗生素使用情况，总出院病人数1475例，抗生素使用人数543例，使用率%。

（2）围手术期病人抗生素使用，第一季度围手术期出院人数391例，抗生素使用人数205例，使用率%。I类切口手术130例，预防性应用抗生素10例，预防性应用抗生素使用率%；Ⅱ类切口手术201例，预防性应用抗生素184例，预防性抗生素使用率%。 5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查次氯酸钠消毒液、一次性使用导尿包、一次性使用无菌配药注射器（20ML）等物品，结果发现一次性使用无菌配药注射器（20ML）授权委托书不全，已向药库相关人员反映存在问题，电话联系销售人员追要合格的有效证件。 6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数349人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数62人，内二科49人，内一科13人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数274人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率%；特殊级抗菌药物使用人数1人，特殊级抗菌药物治疗使用前微生物送检率100%。本季度未发现多重耐药菌株。 7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查结果如下：医务人员手卫生应做次数150次，实做次数100次，正确次数66次，手卫生依从性%，手卫生正确率66%。 8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第一季度我院监测科室出院患者总住院日数8526日，留置导尿管234例次，留置导尿管日数356日，留置导尿管使用率%。发生导尿管相关尿路感染0例，留置导尿管相关尿路发病率0‰。 二、监测资料分析： 1、我科在对临床科室进行日常督导检查时发现医务人员手卫生依从性不达标，个别科室存在洗手液无开启日期，手消毒凝胶过期使用等现象。在《天津市医疗机构手卫生和安全注射专项工作实施方案（2016年-2018年）》文件中，提出了清洁的手呵护健康及阻断院感注射传播、让注射更安全的行动主题，再次强调了手卫生与安全注射在医院防控措施中的重要性。科主任及科室感染管理小组应充分发挥管理职能，从关键环节入手，依据感染管理相关法律、法规及规范要求，提高医务人员手卫生、安全注射理念和无菌操作水平，从而全面提升医疗机构医院感染防控能力和水平，保证医疗安全。

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

医院感染监测制度Word编辑

医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：

医院感染病例监测报告与控制制度

医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感

染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 （二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24 小时内上报至卫生部： （1）5 例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 （五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 （六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 （七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

医院感染监测与报告制度完整版

医院感染监测与报告制 度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

医院感染监测记录本

医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测 护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

医院感染持续改进记录本

医院感染管理与持续改进记录本 单位： 科室： 年度：

临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记 录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及 时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表， 监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报， 积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自 我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做 好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施 工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按 规定时间进行监测并记录在监测本上。 11、为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和 空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

医院感染监测记录本(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年） 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落 实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必

要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生 及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主 任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离 制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理， 要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染病例监测报告制度

医院感染病例监测报告制度 一、监测要求 (一)住院惠者和医务人员。 (二)主管医生严密观察分管患者有无医院感染症象，及时进行感染相关检验检查，根据(医院感染诊断标准》确诊感染病例，24小时内通过院his中院感管理上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断后及时上报。 (三)临床医生发现本病区严重感染或特殊感染病例，及时电话报告院医院感染管理科。 (四)当某病区短期内 (1周)同一种标本检出同一种病原菌3例以上时，应立即报告医院感染管理科。 (五)手术科室建立术后回访制度，发现无植入物手术后1月内、有植入物手术1年内出现手术部位感染及时上报。 (六)微生物室发现多重耐药菌及时电话报告临床科室和感染管理科，并记录。 (七)各手术室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理科。 (八)院感科根据医院感染发病率情况每年进行重点科室的目标性监测，危险因素监测等。 (九)医院感染管理专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。每天院感信息系统上监测感染病例，

根据情况到病区调查感染患者，核实诊断。 (十)监测医务人员职业暴露情况，特别是锐器刺伤的发生，按要求处理和报告。 二、监测内容: (一)住院基本情况:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归、切口类型。 (二)医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、早产、糖尿病、免疫抑制剂等)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。 (三)监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按科室和手术危险指数记录出院人数:或者同期住院患者住院日总数。 (四)目标性监测:按照《医院感染监测规范》要求进行。 三、资料分析、总结和反馈: 1、结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 2、每季度以《医院感染管理简报》形式向全院医务人员反馈。科室目标性监测反馈至科室，特殊情况及时通报。 3、每季度将医院感染监测数据与其他医院进行比较，与数据库

医院感染监测与报告制度

医院感染监测与报告制度 为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求 （1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。 （2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。 （3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。 （4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。 （5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的

培训，并督促医院感染防控措施的落实。 （6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。 （7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。 （8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。 （9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程 （1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。

医院感染监测及培训记录本

永和县中医院 医院感染预防与控制 科室： 年度： （资料请保存3年）

一、医院感染相关制度及职责 (一)临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 医务人员职业防护制度 一、标准预防

医院感染监测制度

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：

医院感染监测报告制度

医院感染监测报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。 三、医院感染病例上报监测 1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 2、出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 1）5例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： ①10例以上的医院感染暴发事件； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

医院感染病例监测、报告制度

医院感染病例监测、报告制度 医院感染病例报告是来自临床一线的准确信息，它对了解医院感染动态，及时掌握医院感染流行趋势，从而采取有效预防控制措施具有重要意义。 1.当本科室出现医院感染散发病例时，主管(治)医师应于24小时内登录蓝蜻蜓医院感染管理系统填卡上报感染管理科，主管(治)医师视为责任报告人，未及时报卡者视为漏报。 2.临床医师发现感染病例时，应及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，并采取积极治疗。依照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发[2001]2号)及时填卡报感染管理科，病情需要但未进行病原学检测者视为漏检。 3.发生医院感染暴发或疑似暴发流行时，应及时报告感染管理科，根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施。 4.凡在同一病区短时间内发现3例或3例以上相同病原体感染的病例应立即电话通知感染管理科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行，对不及时报告的个人与科室将在该科室当月绩效考核中予以处罚。 5.经调查证实发生以下情形时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发[2009]73号)于12小时内向张液市卫健委报告，并同时向市疾病预防控制中心报告： (1)5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。 6.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》办应急发[2005]288号)及《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发（2009）的要求2小时内向市卫健委进行报告： (1)10例以上的医院感染暴发事件； (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 7.感染管理科要经常监督医院感染病例报告情况，杜绝漏报及漏检病例。 8.感染管理科定期向全院公布医院感染病例报告情况及病原学送检情况，对漏报和漏检者按照相关规定与科室绩效考核挂钩。

医院感染监测报告

2015年度医院感染监测报告 医院感染监测工作是医院感染预防控制重要组成部分，通过监测评估发现问题，解决问题，防患于未然，为降低院内感染率提供可靠依据。 一、一般情况 根据医院感染规范要求以及2015年度的工作计划，对我院的医院感染工作进行了全面的综合性监测，感染管理科专职工人员深入科室对全院病例进行前瞻性或回顾病例监测，并把检查的结果每月通过信息反馈到科室。 2015年全院开展全面综合性监测，调查病例38539份，总感染人数为798人次，感染率为%，从1-12月份医院感染波动在%之间，较去年下降%，在798例医院感染病例中，以下呼吸道感染率最高55%，依次为胃肠道感染率7%，泌尿系感染为14%。其各病区的分布情况是：

2015年医院感染部位分布图 二、原因与分析 2015年对798例感染者进行院内感染危险度分析： 1、原因是基层医院病房病种多，探视波动人亦多。因此，呼吸道病毒细菌传播率高，呼吸道感染的病例较多。 2、年老体弱有基础病的病人。 3、危重病人、手术病人、外伤休克、脑血管意外、机体抵抗力低下的病人。 4、留置尿管且保留时间较长的病人。 5、全院手术部位目标性监测情况是： | (1)手术危险指数越高，切口污染越严重，感染发生率越高。 (2)清洁切口，清洁-污染，没有发生感染，这与临床医生执行严格无菌技术与外科手术技术、手术操作过程要精细是密切相关。

(3)术后护理及术前正确脱毛及脱毛时间离手术时间或较短，术中保温效果好促进了切口的预期愈合。 (4)污染手术,清创不在本院内的病人。 6、应用两种以上抗生素的病人。 三、整改措施 (一)、医院感染控制委员会进行质量工作大检查，并把检查结果及感染病率，在医院信息中反馈，为临床有效地预防院内感染管理工作提供重要依据，从而查漏补缺，纠正违章操作，从而降低院内交叉感染，保证医护人员及病人的生命安全。 (二)、医院感染控制专职人员为了有效地控制感染，针对上述危险因素进行了有计划的组织临床医护人员及实习生，认真学习医院感染预防知识，并编写了医院感染知识汇编一书，作为身边的工具书全面学习，掌握院内感染监控知识和技能，严格无菌技术操作，同时要求陪护，做好消毒隔离工作，对特殊区域严格监控，发现问题及时纠正，并对医院医护人员考核四次感染知识，保证院内感染有效地预防。 (三)、针对外科系手术部位的感染预防与控制要求严格执行： 1、正确使用抗生素：包括正确选择抗生素品种，术前小时使用抗生素;24小时内停用抗生素。 2、加强对污染切口的感染控制。 3、督促医生对异常切口分泌物采集标本送检，及时追踪送检结果，合理使用抗菌药物。 四、成效 1、新生儿病房的医院感染率为零。 2、全年全院无发生一例医院感染暴发事件。 3、全年全院全员职工无发生一例医院感染疾病。

医院感染监测

医院感染监测 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。

⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法 1．制订监测计划：明确监测目的、确定监测人群、监测内容、计算指标、感染类型和病例定义、监测频率和持续时间、资料的收集方法和人员的培训、资料分析方法、信息的反馈方式。 2．医院感染相关资料调查的内容 ⑴基本内容：一般情况、住院资料、感染相关因素、医院感染特征。 ⑵引起医院感染的危险因素：呼吸机、导尿管、血管导管、手术情况。 ⑶实验室检查：镜检、培养、血清学诊断。