阶段性康复治疗评估记录单
日常生活活动能力（ADL）评价表
Fugl—Meyer平衡功能测试表
精神状态简易速检表（MMSE）
偏瘫步态分析评价表
失用评价记录表
失认评价记录表
抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）
填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、没有或很少时间；
2、少部分时间；
3、相当多时间；
4、绝大部分时间或全部时间。
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划√。（请在10分钟内完成）。
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、没有或很少时间；
2、少部分时间；
3、相当多时间；
4、绝大部分时间或全部时间。
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适
当的方格内划√。（请在10分钟内完成）。
日常生活活动能力（ADL）评价表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单康复治疗记录
护理评估单记录单模板
护理评估单记录单模板 河北医科大学第二医院 护理评估单 姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg 脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述 呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述 瞳孔:?正常 ?异常:描述 意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷 皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它 压疮风险评估(Braden Scale评分): 分 压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深) 排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它 大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分 过敏史:?无 ?有:药物食物其它 记录者: 记录时间: 综合评估量表 一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:
感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题 ,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危 备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则 为最后的评分。 二、疼痛分级 0级:无痛 1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。 2级,中度痛,,疼痛明显～不能忍受～睡眠受干扰～需用止痛药。 3级,重度痛,,疼痛剧烈不能忍受～睡眠严重受到干扰～可伴有植物神经功能紊乱或被动体位～或伴有血压、脉搏等变化～需用止痛药物。 三、 三、日常生活活动能力评定,ADL,——Barthel指数评分结果 100分正常自理情况 60分轻度功能障碍生活基本自理 60，40分中度功能障碍生活需要帮助 40，20分重度功能障碍生活依赖明显 20分以下完全残疾生活完全依赖 四、跌倒危险因素评估 评分评估内容 0分 1分年龄?70岁否是行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走身体虚弱或肢体乏力无有在家或住院曾有跌倒史无有视觉
护理评估表
护理评估表 评估日期: 评估者: 1.一般情况 姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教信仰: 身高: cm 体重: kg 2.生命体征 体温: ℃脉搏: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg 4神经系统 意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷 瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失 语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需 视力: 正常模糊(左右) 失明(左右) 假眼(左右) 色盲眼镜(有无) 听力: 正常耳鸣听力下降(左右) 耳聋(左右) 助听器（左右） 记忆力：正常缺损（长期短期） 5呼吸系统 存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳 痰：无有颜色量 吸烟：无有 6.循环系统 存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置 末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失 7．日常生活状况 自我照顾能力: 进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖） 四肢活动: 正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫 辅助物品: 无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅 活动范围: 户外室内卧床 8.感觉状况 味觉：正常减弱缺失味觉改变 嗅觉：正常减弱缺失幻嗅 感觉：正常减弱麻木感觉改变 9.皮肤状况 外表：整洁其它 头发：清洁肮脏其它 指甲：清洁肮脏长其它 皮肤温度：正常热冷湿冷 皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀 皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期) 压疮风险指数评估表：
诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数<12分=存在特别风险 A身体状况 B精神状况 C活动能力 D移动能力 E大小便失禁 4分好有警觉性可步行完全活动自如无 3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔 2分差混乱坐轮椅非常有限通常 1分好差不省人事卧床不能活动严重 10.舒适和休息状况 疼痛：无有 疼痛部位: 疼痛程度: 0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）或无痛微痛中度痛极痛 睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因 11.饮食及营养状况 体重: 增加降低 营养状况：过剩良好中等差 饮食习惯：良好一般差 进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他 假牙：无有(上颚下颚 )、(固定可拆除) 舌：湿润干燥其它 口腔卫生: 良好普通差 口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它 12.排泄状况 小便: 正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘 辅助物品: 无导尿管接尿器尿片 大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘 13.社交及经济状况 照顾者: 无家人朋友保姆其他 居住环境: 私人物业养老院其他 居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它 教育程度: 文盲小学中学高中大学其他 工作：无有 经济收入：薪金家人供养储蓄低保 家庭角色的改变: 无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力 14.心理状况 a病人方面 对病情的理解: 诊断愈合未能评估 对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头 b家人方面 对病情的理解: 诊断愈合未能评估 对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头
入院护理评估记录单
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病室：[住院科室]床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料： 家庭社会情况：民族：职业：文化程度：婚姻状况：{婚姻状况} 联系地址：联系人及电话：[联系人姓名] [联系人电话] 入院日期：[入院日期]入院方式：□步行□轮椅□平车其他 入院原因： 入院诊断：[入院诊断] 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史其他 过敏史：□无□有（药物食物其他） 二、护理评估 T ℃ P次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 kg 神志：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□痴呆 表情：□正常□淡漠□痛苦□紧张情绪：□稳定□易激动□恐惧□焦虑□抑郁 视力：□正常□视力缺失□失明□其他听力：□正常□重听□失聪□其他 沟通能力：□正常□低下□无法沟通 沟通方式：□语言□文字□手势□代诉理解能力：□良好□一般□差 口腔黏膜：□正常□充血□破损□霉菌感染□溃疡义齿：□无□有 皮肤：□正常□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀瘢□瘙痒 压疮：□无□有，部位分期范围 四肢：□正常□偏瘫□功能障碍□下肢水肿□其他 排泄情况：小便：□正常□失禁□尿频□尿少□尿急□尿痛□尿潴留□尿管□造口□其他大便：□正常□失禁□便秘□黑便□造口□腹泻：次/日□其他 ADL评分：分 Braden评分：分 Morse：分管道滑脱评分：分 体型：□正常□肥胖□消瘦□恶液质 饮食：□正常：□咸□甜□油□辛辣□油腻□清淡□其他，忌食 □异常：□食欲不振□吞咽困难□咀嚼困难□恶心□呕吐 生活习惯：吸烟：□否□是支/天饮酒：□否□是两/天 睡眠：□正常□入睡困难□多梦□易睡，每日睡眠小时 药物辅助睡眠：□无□有药品： 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
康复治疗训练过程的记录规范
1.康复治疗训练过程的记录规范 一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。 2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。 适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用) 5、中医中药治疗。 （二）常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。 2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗 3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。 4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。 5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。 6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。 7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。 上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。五、医疗康复规范(一) 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评
定期康复治疗与训练效果评定标准与程序
定期康复治疗与训练效果评定标准与程序定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。 1定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括： （1）躯体方面：上肢、下肢（包括步态）、关节、肌肉（含痉挛）、脊柱与脊髓、协调与平衡、感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症）、反射、ADL、RS功能、循环系统功能、泌尿系统功能、性功能等。 （2）精神方面：智力测验、性格测验、情绪测验、神经心理测验。 （3）言语方面：失语症检查、构音障碍检查、言语失用检查、言语错乱检查、痴呆性失语检查。 （4）社会方面：社会活动能力、就业能力、生存质量等。 2定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉、肌力、关节活动度、平衡功能、协调功能、疼痛、步态、心功能、肺功能、偏瘫患者活动功能、言语语言功能、心理认知功能、日常生活活动、肌电图和诱发电位检测、生存质量、职业功能、残疾评定。 3定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈、观察、填表、检测，一定要达到可靠性、有效性、灵敏性、统一性。 4定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问、检测、记录、分析。
5定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。 6科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历，提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。 7其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。 8定期康复治疗与训练效果评定注意事项： （1）既要全面，又要针对性； （2）选用适当的评定方法； （3）评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除不安，取得合作； （4）评定时间尽量短，不要引起患者不适； （5）评定有一个人支持进行，确保准确性。 （6）健侧与患侧进行对照； （7）评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。
病人入院护理评估记录单
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
康复治疗评定表 记录 康复治疗病历
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
康复治疗评定量表11536
康复评定量表
心肺功能评定: 1.心功能评定 自觉用力程度分级（RPE）
12120 13稍费力（稍累）130 14140 15费力（累）150 16160 17很费力（累）170 18180 19非常费力（非常累）190 20200 2.肺功能评定 呼吸困难分级 呼吸功能分级评定
分级临床表现 零级活动如正常人，对日常生活无影响，无气短 Ⅰ级一半劳动较正常人容易出现气短 Ⅱ级较快行走或登楼，上坡时气短 Ⅲ级慢走100米以内即有气短 Ⅳ级讲话，穿衣等轻微活动时气短 Ⅴ级安静时野出现气短，不能平卧 平衡功能评定: 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 1.坐到站。指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳 3 能够独自用手支撑站起 2 能在尝试几次之后用手支撑站起 1 需些微帮助下才可站起或站稳 0 需要中度的或大量的帮助才能站起 2. 独立站立。指令：请尽量站稳。 4能安全地站2分钟 3需在监督下才能站2分钟 2不需要支撑能站30秒 1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒 0 无法在没有帮助下站30秒 注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。 3. 独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。 指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。 4 能安稳且安全地坐两分钟 3 在监督下能坐两分钟 2 能坐30秒 1 能坐10秒钟 0 无法在没有支撑下坐10秒钟 4. 站到坐。指令：请坐下。 4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下 1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体(坐下速度)控制好 0 需要协助才能坐下 5. 床-椅转移。指令：准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及 一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一
护理评估规范(参考文章)
护理评估规范 1?所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2?入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3?护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下 （1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。 （2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。 （3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三 级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。 （4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4?护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5?护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。 一、心理 1?所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2?高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上 “心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实 二、压疮 1?所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 12分病人每天评估，》13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.W 16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、导管（附表1） 1?高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2?高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果 记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置 导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导 管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。 四、疼痛 1?所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.>3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上， 静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分 疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次/日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估 一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。 五、跌倒（附表2）1?入院病人必须在2小时内完成跌倒评分2?高危患者必须每周复评一 次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中 危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（》16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。 六、A评分1?所有ICU患者必须在24小时内进行A评分
康复治疗记录
骨科康复治疗记录 姓名性别年龄职业 住址联系 电话 利手 发病时间术后 时间 康复 时间 病史摘要主诉 发病 原因 疾病[ ] 车祸[ ] 摔伤[ ] 碾压伤[ ] 轧伤[ ] 砍伤[ ] 其它： 整体 情况 T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg 情绪：稳定[ ] 异常[ ] 对疼痛反应:敏感[ ] 减退[ ] 消失[ ] 对伤病反应:理解[ ] 不理解[ ] 局 部 情 况 伤口: 愈合（是[ ]否[ ]）肿胀（是[ ]否[ ]) 感染(是[ ]否[ ]） 骨骼/关节: 变形（是[ ]否[ ]）僵硬（是[ ]否[ ]) 皮温：正常[ ] 高[ ] 低[ ] 感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ] 瘢痕: 表浅性瘢痕[ ] 增生性瘢痕[ ] 萎缩性瘢痕[ ] 瘢痕疙瘩[ ] 出汗: 正常[ ] 干燥[ ] 潮湿[ ] 软组织: 萎缩[ ] 挛缩[ ] 活动 测试 主动： ROM： 被动： 肌围度: MMT: 体能 评估 并发 症 坠积性肺炎[ ] 损伤性骨化[ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬[ ] 肌挛缩[ ] 感染[ ] 下肢静脉血栓[ ] 褥疮[ ] 缺血性骨坏死[ ] 诊断 评估结果分析1、感觉评定： 2、ROM评定： 3、MMT评定： 4、肢体围度： 5、瘢痕评定 6、V AS评定 7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握[ ] 集团抓握[ ] 无抓握[ ] 其他： 8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 立位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行[ ] 床上移动[ ] 被动转移[ ] 10、ADL活动能力：I独立[ ] S少量帮助[ ] A 大量帮助[ ] D 依赖[ ] 11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖[ ] 手拐[ ] 轮椅[ ] 假肢[ ]
最新中医康复科治疗记录单59928
中医康复科 治疗记录单 每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。 1
治疗记录单 果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
2 英语vii译林牛津版 unit3grammar练习 一、用联系动词旳适当形式填空： 1. Wood ____________ hard. 2. The exercise ____________ easy, but in fact it's very hard. 3. Don't you think the music of the song _________ beautiful? 4. Most leaves begin to ____________ yellow in autumn. 5. The fish ________good; the children like it very much. 6. The girl's face __________ red when she heard his words. 7. It’s true that parents __________ old when children grow up. 二、用所给词旳正确形式填空： 1.Why don’t you put the meat i n the fridge? It will____(stay)fresh for several days. 2.Lucy, hurry up. I’m afraid you won’t have time to get ____(change)before the party. 3.The gentleman whom you told me yesterday_____(prove) to be a thief. 4.Having a trip abroad is certainly good for the old couple, but it remains______ (see)whether they will enjoy it. 5.The flowers ___ (smell)sweet in the botanic garden attracted the visitors to the beauty of nature. 三、单项选择 1. The traffic lights __________ green and I pulled away. (2006广东) A. came B. grew C. got D. went 2. One of the best ways for people to keep fit is to______ healthy eating habits. (2006湖北) A. grow B. develop C. increase D. raise 3. -- I was wondering if we could go skiing on the weekend. -- _______good. (2006湖北) A. Sound B. Sounded C. Sounding D. Sounds 4. Someone who lacks staying power and perseverance is unlikely to _______ a good researcher. (2006山东) A. make B. turn C. get D. grow
康复评定记录示范
初期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄：73 岁住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦， 无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断 为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体 功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 (2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。 (3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。 (4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。 (5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。患侧下肢关 节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家 庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向 外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日期：2012-12-11
中期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄73 岁住院号：1220821 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由 0度到5度。 3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。 4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 6.改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要 帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题： 1.肩关节活动范围稍受限。 2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。 3.手指精细动作差。 4.ADL动作质量差。 5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。 治疗目标： 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 3.站立平衡达到3级，能独立步行。 长期目标： 使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社 会。 治疗计划： 1.床上训练 2.坐起及坐位平衡训练 3.站立及站立平衡训练 4.重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练 5.上肢及手功能训练 6.日常生活功能训练 治疗师：邹安康 日期：2012-12-20
康复记录书写
Writing SOAP Notes second edition 原著：Ginge Kettenbach , MS, PT 如何书写SOAP记录 一、SOAP记录介绍 二、病历记录书写 三、使用缩略语 四、医学专有名词 五、问题的叙述 六、书写主观述叙 七、书写客观测量 八、书写评估：⑴问题 九、书写评估：（2）长期目标与预期的功能性结果 十、书写评估：（3）短期目标， 十一、书写评估：（4）总结 十二、书写计划（P） 十三、SOAP的各种应用 十四、展望未来：记录格式、保险格式、电脑格式
一、SOAP记录介绍 临床上，物理治疗师，作业治疗师以及许多其他医学专业人员都必须记录下对患者提供的照护、治疗事项。其中用以记录的形式方法即SOAP记录。但它并不是唯一临床使用的记录方式。然而它却是全球普遍使用的一种记录形式。SOAP的记录形式是劳伦斯氏所提出的一种组织病历记录系统中所谓问题导向记录病例（POMR）的一部分。在POMR的系统中，记录的首页是一列患者的问题，每个治疗人员根据患者的每个问题写下个别的SOAP记录。但现在很多机构都不适用POMR记录形式。 1、SOAP的意义（what soap means） SOAP为一种头字语。其中的每一字母代表康复记录中每一部分的名称。 S代表主观叙述 O代表客观测量 A代表评估及结果 P代表治疗计划 很多医疗机构的使用还包括一项“问题”（PROBLEM）在S段之前。 2、康复记录的种类 在整个患者的康复过程中，必须接受初级的康复评估，持续的评估，以及最后结束康复治疗的评估。这些记录即形成一种SOAP记录。 初级记录（initial note）：是在初级阶段的患者评估后记录下来
康复功能评估与治疗管理制度
康复功能评估与治疗管理制度 一、目的：对患者的机体功能状况进行评估，制定合理的康复治疗方案。 二、范围：康复科所有工作人员 三、定义：康复功能评估：是医务人员收集病人的病史和相关治疗，对患者运动、感觉、构音、言语、认知、吞咽等进行全面的功能评定。为预防功能障碍、制定明确的康复目标和康复治疗计划，检验康复治疗效果等提供科学、客观的依据和指导。 四、内容： 1、筛查： ①门急诊患者：门诊护士根据《门急诊患者筛查单》对门诊患者进行功能障碍筛查。 ②住院患者：入院后24小时内由责任/值班护士通过病史和相资料的收集，根据《Barthel指数评分标准》对患者日常生活活动能力进行评定，作出康复筛查，筛查结果记录于护理记录单中。 2、评估： ①门急诊患者：筛查有功能障碍的患者，分诊护士通知急诊医生，接诊医生对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专项评估。 ②住院患者:责任/值班护士Barthel指数评分60分及以下
的患者报告后，结合病人专科情况，决定是否康复科内会诊。 ③不需要会诊者：由康复科主管医师进行进一步的康复功能专业评估治疗。 ④需要会诊者：康复科主管医师邀请参加会诊的医师根据《东方医院会诊制度》在24小时内作出会诊安排，由参加会诊的医师进行专业评估并书写会诊意见。 3、治疗： ①门诊患者：由接诊医师对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专科治疗。 ②住院患者： A：对需要康复功能治疗的患者由主管医师（康复医师）、治疗师、责任护士共同制定康复治疗计划。康复治疗师书写康复治疗计划及再评估。 B：康复医师根据患者病情确定患者的康复治疗方式。 C：主管医师需将住院患者功能评估的结果和康复会诊的情况及相应处理记录记入患者的病程记录及综合诊疗计划中。D：患者的情况否适合开展康复治疗的，康复医师在会诊意见中明确不能立即实施康复治疗的原因并告知家属或者患者本人。 ③：康复治疗师根据患者康复治疗效果和病情变化决定评估频率。 A：发病3个月内：至少每周评估1次；
康复医学科记录
福建省第二人民医院康复医学科 骨关节康复评估记录表编号： 姓名：胡某性别：男年龄：20y床号： 1 住院号：465950病区：一 家庭住址： 诊断：左股骨下段骨折术后 病历摘要：患者二月前因外伤致左下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。 评估：左膝外侧可见15cm手术瘢痕，愈合好，压痛及肿胀明显； 左膝主动屈曲30°，伸展0°； 小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm； 髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm 活动时VAS：5/10； 左伸膝肌力3级，屈膝肌力4级； Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。 评估结论：左膝关节功能障碍。 治疗目的： 短期目标：改善左膝关节功能，增加关节活动范围，缓解疼痛，消除肿胀。 长期目标：回归家庭社会。 治疗方案： 1、关节松动术 qd 2、低频电治疗 qd 3、运动疗法 qd 日期：2011-04-25 医师： 治疗记录 2011-4-25 患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。 治疗首次评估：左膝主动屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm左下肢肌肉萎
缩明显，活动时VAS：5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。 治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60°，左下肢周径增加0.5-1cm，缓解疼痛VAS降至4/10，改善步态。 治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。 2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉力量。 3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。 责任治疗师签名： 治疗组长签名： 2011-4-27 患者治疗后无明显疼痛不适，膝 关节主动屈曲增加至40°，继续原治疗方 案，松动手法可用3、4级手法，肌力训练 增加股四头肌训练椅训练，采用多角度等长 训练，增加屈伸膝关节肌力。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-5 治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到60°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧35cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧41cm，右侧42cm，VAS：4/10, Barthel 指数：85分,拄双腋拐可独立步行100m。 治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到90°，可以完成上下楼梯动作。 治疗方案：继续原治疗方案关节松动、低频电治疗、运动疗法，松动手法多采用4级手法，注意患者治疗反应，增加关节牵伸训练，牵伸重量为3kg，根据患者反应增减。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-10 患者治疗过程中无明显不适，继续原治疗方案。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-20 治疗出院评估：患者左膝关节主动屈曲达到90°，左下肢周径较健侧差0.5cm，VAS：3/10, Barthel指数：100分，患者现可独立步行，上下楼梯，但下蹲不能。 家庭训练方案：关节被动牵伸，增加膝关节活动范围，缓解疼痛，活动时以不引起疼痛加重为宜。 责任治疗师签名：治疗组长签名：
康复治疗训练过程的记录规范
康复治疗训练过程的记 录规范 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1.康复治疗训练过程的记录规范? 一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。 适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用) 5、中医中药治疗。
康复治疗评定量表
康复评定量表 项目量表 躯体外观情况 人体形态评定 身体姿势评定 体格评定 身体围度（周径）的测量 心肺功能评定心功能评定P2 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会） 自觉用力程度分级（R P E）P2肺功能评定 呼吸功能分级评定 呼吸困难分级 P3 平衡功能评定 B e r g平衡量表 P3 M A S平衡功能评定 P6 F u g l-M e y e r评定法 P7 肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P7 痉挛 改良A s h w o r t h(M A S)P8 F u g l-M e y e r评定法 P8 上肢及手功能评定 B r u n n s t r o m评定 P11 F I M评定 P12 简易上肢功能评定（S T E F） 偏瘫手功能评定 P14 C a r r o l l上肢功能测试 (U E F T)P14 S o l l e r m a n的手A D L能力测试 项目 周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P15 感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位疼痛视觉模拟评分（V A S） 脊髓A S I A评定 p16 认知功能评定 认知 G l a s g o w昏迷量表 P18 简明精神状态检查（M M S E） P19 认知功能筛查量表（C A S I）注意数字距检查 记忆 R e y-O s t e r r i e t h复杂图形 记忆测验 韦氏记忆量表 知觉 视觉空间 认知障碍 A l b e r t线段划消测验 `S c h e n k e n b e r g二等分线段 测验`高声朗读测验`绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现 情绪-情感障碍评定抑郁量表