医院内科出血倾向症状临床思维诊疗指南

文档序号：XXYY-ZLZN-001

文档编号：ZLZN-20XX-001

XXX医院

出血倾向症状临床思维

编制科室：知丁

日期：年月日

出血倾向症状临床思维

出血倾向(bleedingtendency)是指皮肤粘膜自发性或损伤后的出血现象。皮肤粘膜出血倾向表现为皮肤瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，也可表现为鼻出血、牙龈出血或月经过多，少数可表现为内脏出血。引起出血倾向的病因很多，但就其发病机制而言，主要包括血管壁结构和功能异常、血小板数量和功能异常及凝血功能障碍(凝血因子缺乏或血中有抗凝血物质)三大主要因素，它们可以单独存在或合并发生，其出血特点大多是多部位、多器官的出血。局部病变引起的反复出血，如肺结核咯血、溃疡病引起的呕血等则不属于出血倾向。

一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1.出血家族史家族中有同样出血倾向患者，提示为遗传性出血性疾病，并详细询

问遗传方式，父母、兄弟、姐妹及子女每一代亲属中都可出现为常染色体显性遗传，如血管性假血友病、遗传性毛细血管扩张症、巨大血小板综合征。血友病丙常呈不全显性遗传。若父母正常，疾病隔代出现，?男女均可发病，为常染色体隐性遗传，父母大多为近亲结婚，属于这种方式遗传的疾病有血小板无力症、血小板释放反应缺陷，以及凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、x、Ⅻ缺乏症。若为女性传递，男性发

病，兄弟、外祖父及外甥中有同样发病者，为性染色体隐性遗传，如血友病甲、血友病乙。

2.发病年龄一般说来遗传性出血性疾病发病年龄较小，获得性发病年龄较大，但急性原发性血小板减少性紫癜大多在儿童时发病，血友病患者偶有在成年后发病。

3.出血方式皮肤出血点、紫癜、鼻出血、牙龈出血，见于血管和(或)血小板量和质的异常；妇女月经过多，如能除外妇科疾病(如子宫肌瘤、功能性子宫出血等)，最常见于血小板减少症；消化道持续性出血如能除外局部因素(溃疡病、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌等)，提示为遗传性毛细血管扩张症；拔牙后出血不止或轻微外伤后的持续性出血，提示为凝血障碍性疾病，如血友病及血管性假血友病。

4.服药史有些药物可直接损害血管壁或通过免疫机制使血管壁通透性增加，引起药物性血管性紫癜，这类药物有砷、铋、金盐、氯霉素、磺胺类、异烟肼、对氨水杨酸等；有些药物通过抗体形成引起免疫性血小板减少，如奎宁、奎尼丁、氯噻嗪、利福平等；有些药物影响血小板功能，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等；有些药物抑制骨髓造血，或选择性抑制巨核细胞生成，如抗癌药、氯霉素、保泰松、乙醇、甲磺丁脲等；有些药物则是通过抑制凝血，如门冬酰胺酶、肝素、香豆素等；尿激酶、链激酶则是通过使纤溶酶原转变为纤溶酶，引起纤维蛋白溶解，从而溶解血栓，但若

使用过量也会引起出血。不少药物是通过多种机制引起出血的。

5.既往史儿童发病前l～3周有上呼吸道感染史，近期有皮肤粘膜出血，提示为急性原发性血小板减少性紫癜；既往有慢性肝炎、肝硬化史或有胆道阻塞史，提示为凝血因子缺乏；既往有再生障碍性贫血、脾肿大、系统性红斑狼疮等，提示为继发性血小板减少，后者还可能与血中有抗凝物质等有关；既往有真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、早期慢性粒细胞性白血病等骨髓增生性疾病，其出血倾向可能与血小板增多有关。

(二)体格检查重点

1.皮肤粘膜下肢皮肤反复出现瘀点、瘀斑，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，可融合成片状或略高出皮肤表面，见于过敏性紫癜；手掌、甲床、耳部、口腔及鼻粘膜毛细血管扩张、扭曲，病变呈斑点(片)状、小结节状或血管瘤状，可高出皮肤表面，加压后消失，提示为遗传性毛细血管扩张症；下肢皮肤反复发作的瘀点、瘀斑，大小不等、分布不均，伴有鼻出血、牙龈出血及月经量增多，见于血小板减少性紫癜；口腔粘膜血疱、眼底出血，提示为重度血小板减少(血小板计数常小于20X10’儿)；肌肉血肿、关节腔内出血，伴关节肿胀、畸形及功能障碍，提示为血友病性出血；自发性广泛出血或伤口及注射部位渗血，呈大片

瘀斑，见于弥散性血管内凝血；软腭、腋下散在针尖大小出血点，可呈条索状或抓痕样，是流行性出血热的出血特点。

2.浅表淋巴结浅表淋巴结肿大，质地中等或偏硬，无压痛，见于淋巴瘤及急性白血病、慢性白血病、恶性组织细胞病、结缔组织病。

3.胸部胸骨中、下段压痛见于急、慢性白血病。

4.腹部腹壁静脉曲张、腹水征、脾肿大，提示为肝硬化，其出血与肝功能减损、凝血因子合成障碍有关；肝、脾肿大，见于恶性淋巴瘤、急性白血病、慢性白血病及恶性组织细胞病、骨髓纤维化、系统性红斑狼疮，若合并继发性脾功能亢进，则加重出血倾向；不明原因的脾肿大伴出血倾向，要考虑为原发性脾功能亢进症。

(三)实验室及辅助检查

1.必须要做的检查

(1)血液检查：外周血细胞计数及分类，包括白细胞、红细胞及血小板计数。若全血细胞减少，分类中无幼稚细胞，见于再生障碍性贫血、脾功能亢进、恶性组织细胞病、非白血性白血病、SLE、PNH等，分类中有幼稚细胞，见于白血病、MDS、骨髓纤维化等；若计数中血小板及红细胞减少、网织红细胞增多，要考虑为Evan综合征；若只有血小板减少，主要见于血小板减少性紫癜。此类出血主要是由于血小板数量减少引起，若血小板数量增多亦可引起出血，这是由于血小板

功能缺陷引起。

(2)出血及凝血时间测定：这是出血性疾病的过筛试验。出血时间延长表示血小板质和量的缺陷和(或)毛细血管壁的结构或功能异常，凝血时间延长表示凝血因子缺陷或血中有抗凝物质。

2.应选择做的检查

(1)疑为原发性血小板减少性紫癜，除血小板计数减少外，还要查血小板相关抗体(PAIg)及骨髓检查。PAIg升高提示为免疫性血小板减少，骨髓涂片巨核细胞明显增多或正常，但伴有成熟障碍，即产生血小板的巨核细胞减少。

(2)疑为毛细胞血管壁结构与功能异常，应做毛细胞血管抵抗力试验(束臂试验)及出血时间测定。这类疾病有遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜、感染性紫癜及其他血管性紫癜。

(3)凝血功能障碍性疾病，有遗传性和获得性凝血因子缺陷两种，前者以血友病类出血性疾病最为常见，后者以严重肝病、维生素K依赖因子缺乏较为常见。

1)疑为血友病类出血性疾病，应做白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、血清凝血酶原时间及简易凝血活酶生成试验等，再做纠正试验即可鉴别是血友病甲、乙、丙。亦可直接测定血浆Ⅶ、Ⅺ、Ⅸ因子含量。

2)疑为严重肝病引起的出血，除查肝功能及白、球

蛋白外，应查血浆凝血酶原时间(PT)。PT延长表示因子I、

I、V、Ⅶ、X多种凝血因子合成减少。

3)疑为维生素K依赖因子缺乏，应做PT及KPTT检查。维生素K依赖因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X4个因子，因此PT 及KPTT均延长。

4)疑为血中有抗凝物质时，凝血时间、复钙时间、KPTT、PT等均延长，加入正常人新鲜血浆均不能得到纠正，提示循环血中有抗凝物质，可做抗凝血酶直测定、FDP及肝素样物质测定等。

5)弥散性血管内凝血(DIC)是多种凝血机制障碍引起的出血性疾病，疑为DIC时应查血小板计数、纤维蛋白原测定及PT等过筛试验，必要时加做3P试验、凝血酶凝固时间及纤溶酶原活性测定等确证试验。疑为早期DIC，应做D—二聚体、纤溶酶—纤溶酶抑制物复合体及纤维蛋白肽A测定。

二、思维程序

第一步是否为血管性紫癜

1.是否为遗传性毛细血管扩张症出血方式以反复鼻出血、牙龈出血及内脏出血为特征，并不表现为皮肤出血点、紫癜或瘀斑。体检：在口腔、鼻粘膜、手掌及甲床等处见毛细血管扩张扭曲，呈斑点状、斑片状、结节状或蜘蛛痣样，束臂试验阳性，出血时间延长，甲床毛细血管镜检见血管襻异常扩张。

2.是否为过敏性紫癜临床上除皮肤紫癜外，部分病人有腹痛、关节痛、肾损害，上述症状可单独或合并存在。实验室检查血小板计数及凝血试验正常、束臂试验阳性、出血时间延长有助于诊断。

3.是否为单纯性紫癜多见于女性，发作与月经周期有关，血小板计数及凝血试验结果正常，束臂试验可阳性，部分病人血小板对ADP、肾上腺素聚集率降低。

4.是否为感染性紫癜见于流行性脑脊髓膜炎、出血热、败血症、感染性心内膜炎等，确诊原发病是诊断的主要依据。

第二步是否为血小板因素引起的出血

1.是否为原发性血小板减少性紫癜(1TP) 急性ITP好发于6岁以下儿童，发病前常有病毒感染史，慢性ITP 多见于20～40岁女性。外周血检查仅表现为血小板减少，涂片中可见巨大血小板，骨髓检查巨核细胞明显增生，急性型的原始及幼稚型巨核细胞居多，慢性型以颗粒型巨核细胞居多，大约70%～90%病人PAIg增多。

2.是否为继发性血小板减少性紫癜包括再生障碍性贫血、白血病、骨髓瘤、脾功能亢进症、结缔组织病、DIC、血栓性血小板减少性紫癜以及药物引起的血小板减少症等。临床上病人常有发热、肝、脾、淋巴结肿大、肾损害及服药史。骨髓检查及原发病诊断有重要价值。

3.是否为血小板增多症外周血细胞计数当血小板>1000×10^9儿时，多见于原发性血小板增多症，此症常伴有白细胞增多、脾肿大，实验室检查表现为出血时间延长，血小板形态和功能异常(粘附功能及聚集功能降低)。血小板计数在400×10^9/L与800×10^9儿之间，通常为反应性血小板增多症，实验室检查因原发病不同而异。

第三步是否为凝血因子异常

1.是否为血友病类凝血因子缺陷血友病甲、乙患者见于男性，罕见于女性，是X染色体伴性隐性遗传性疾病。血友病丙(Ⅺ因子缺乏症)是不全显性遗传，男女均可发病。患者自幼即有出血倾向，表现为肌肉血肿、关节腔内出血伴关节肿胀、畸形及功能障碍。实验室KPTT比正常对照延长10秒以上，提示为Ⅶ、Ⅸ或Ⅺ因子缺乏症。通过纠正试验以鉴别是哪一个凝血因子缺乏，若能被硫酸钡吸附血浆纠正而不被贮存血清纠正，为ⅷ因子缺乏症；相反，不能被吸附血浆纠正，而能被贮存血清所纠正，为Ⅸ因子缺乏症；两者均能纠正，为Ⅺ因子缺乏症。亦可直接测定血浆中Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子含量。

2.是否为血管性假血友病(VW病) VW病也是一种遗传性出血性疾病，为常染色体显性遗传。主要是血浆中vWF 缺乏或分子结构异常引起。vWF是因子Ⅶ的高分子量部分，与血小板功能有关。因此，本病临床表现为皮肤瘀斑、鼻出

血、牙龈出血、月经过多及手术后出血不止等，关节及肌肉出血较血友病少见。实验室检查表现为出血时间延长，或阿司匹林耐量试验异常，血小板粘附功能降低，对瑞斯托霉素诱导血小板不聚集，KPTT延长，血浆FⅧ：C和vWFAg降低，而血友病甲只是FⅧ降低，而vWFAg正常。

3.是否为严重肝病引起的出血临床上有肝硬化或重症肝炎的症状和体征，实验室检查所有肝脏合成的凝血因子均减少。如PT延长超过正常对照3秒，纤维蛋白原测定明显降低，KPTT、TT均可延长。

4.是否为维生素K依赖因子缺乏实验室检查PT、KPTT延长，但TT正常。如静脉补充维生素K，可纠正延长的PT及KPTT，但不能纠正严重肝病引起的PT及KPTT延长。因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性测定对确诊有较大帮助。

5.是否为DIC引起的出血 DIC是很多疾病过程中的一种病理生理现象，涉及到小血管内皮细胞损害、血小板减少、凝血因子消耗和血中抗凝物质增多的多种凝血机制异常。临床上除大片皮肤瘀斑及内脏出血外，还有原发病的症状及体征，实验室检查见血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低、3P试验阳性、TT比正常对照延长3秒以上、血中FDP含量增加等。

6.是否为血中有抗凝物质引起的出血血中有抗凝物质时，表现为所有凝血试验异常，如CT、PRT、KPTT、

SPT、PT均延长，且不能被正常人新鲜血浆所纠正，但能被抗凝物质拮抗物所纠正，如血中有肝素样物质可被鱼精蛋白中和。

第四步如何处理

1.治疗原发病适用于引起继发性血小板减少性疾病和获得性凝血因子缺乏症。

2.皮质激素适用于ITP、Evan综合征、过敏性紫癜及SLE等。

3.替代治疗如血友病甲，可给予AHG、ⅷ因子制剂、冷沉淀物；血友病乙应给予PPSB；血管性假血友病，应给予Ⅷ因子制剂、新型vWF制剂；严重肝病可输新鲜血浆、全血及PPSB等。

4.止血药物血管性紫癜可给予维生素C、维生素P、安络血、肾上腺皮质素，通过降低血管脆性和通透性而减少出血；纤溶亢进引起出血可用抗纤溶药物；胆道阻塞性疾病除解除阻塞原因外，可给予维生素K。

5.DIC治疗在治疗原发病和去除病因同时开始肝素治疗，并补充凝血因子。

6.各种出血性疾病在出血期间均应避免使用抗血小板药物，因其抑制血小板功能可加重出血。知丁

临床诊断思维方法

临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 一、临床思维的两大要素及应注意的问题 （一）临床思维的两大要素 1、临床实践。 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2、科学思维。 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 （二）诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质。 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一

2、主要与次要。 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 3、局部与整体。 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林" 4、典型与不典型。 大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有： （1）年老体弱病人； （2）疾病晚期病人； （3）治疗的干扰； （4）多种疾病的干扰影响； （5）婴幼儿； （6）器官移位者； （7）医生的认识水平等。 二、临床思维的基本方法 1、推理。 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也

临床诊断思维

临床诊断思维 刘跃梅曾祥运 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗

指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。 八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。

麻醉科临床诊疗指南

麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级

临床诊疗指南

临床诊疗指南 —————————————————————————————— 癫痫病学分册 人民卫生出版社

内容提要 本书系劳动和社会保障部、卫生部与中华医学会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南。全书共9章，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、药物治疗、外科治疗、脑电图的应用和结果判定、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略、预后、伴随的社会心理问题及中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则等。本书可供神经内科、神经外科、儿科、精神科及基层医师诊治癫痫时作为依据和参考。

序（1）（2） 前言 领导小组名单编辑委员会名单（按标准本）

临床诊疗指南·癫痫病学分册 编写说明 为了规范全国各级医疗机构医务人员在癫痫诊疗中的行为，提高诊断水平和医疗质量，同时兼顾到医疗保险对癫痫诊治的给付标准，2005年6月，劳动和社会保障部医疗保险司和卫生部有关司局委托中国抗癫痫协会编写“癫痫诊疗指南”。我们充分认识到指南的编写是一项极为严肃、重要的工作，在我国癫痫诊疗领域亦属首次。因此，我们从全国20多个省、市、自治区推选出30余位学识高、造诣深、有较高知名度的癫痫领域的专家、学者，组成老、中、青结合的编写委员会，根据卫生部和中华医学会对临床诊疗指南编写的要求，借鉴国内外数个权威性的指南文本，结合我国临床实践的具体情况拟稿。内容和文字经过数次集体审阅、讨论和修改，最后又请国内癫痫学界权威专家进行了审阅并定稿。因此，本指南在学术水平、涵盖内容、权威性、实用性和可操作性等诸方面，都达到了较高水平。 鉴于此次参与编写的人员同时也是中华医学会神经病学分会、中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组的专家成员，中华医学会所属该分会、学组同意与中国抗癫痫协会以“联合编写”的名义发布本指南。经请示卫生部、劳动和社会保障部及中华医学会，认为本指南符合《临床诊疗指南》丛书的编写要求和标准，在按中华医学会规定程序批准后，纳入《临床诊疗指南》丛书序列，作为“癫痫分册”出版。 本指南系首次出版，其中缺点、不足在所难免。热切希望各级医疗机构和广大医务人员在施行中认真总结经验、提出意见，待再版时予以改进，使之逐渐完善。 中国抗癫痫协会会长李世绰 2006 年 9 月

临床诊断思维的基本原则

临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.

临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一

个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。

放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范

临床诊疗指南及技术操作规范 放疗肿瘤内科分册 、八、亠 刖言 为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医 学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》

和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。 由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。 医务部 2016年6月 目录 第一部分临床诊疗指南............................ 第一节肺癌诊疗指南...................................... 第二节胃癌诊疗指南....................................... 第三节孚L腺癌诊疗指南 ................................ 第四节肝癌诊疗指南....................................... 第五节胰腺癌诊疗指南.................................... 第六节结直肠癌诊疗规范.................................... 第七节宫颈癌诊疗指南........................... 第八节食管癌诊疗指南........................... 第九节恶性淋巴瘤诊疗指南......................... 错误！未定义书签。 3 8 12 17 30 23 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。

2019继续教育常见结缔组织病诊治的临床思维答案

常见结缔组织病诊治的临床思维 对干燥综合征的认识 1 - 关于干燥综合征说法错误的是（A）（单选题） ? A.主要累及内分泌腺 ? B.临床主要表现为口、眼干燥，及肝、肾、肺不同程度受累后产生各种各样的临床表现 ? C.起病隐袭，进展缓慢，一般预后良好 ? D.血清中可检测到多种自身抗体 2 - 哪项不是干燥综合征外分泌腺炎的病理改变（B）（单选题） ? A.在柱状上皮细胞组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞侵润 ? B.高球蛋白血症或免疫复合物沉积在血管上 ? C.导致腺体上皮细胞增生、退化、萎缩、破坏，最后发生纤维化 ? D.受累器官唾液腺、泪腺、肾间质、肺间质、消化道粘膜、肝汇管区、胆小管 3 - 干燥综合征浅表外分泌腺受累的症状有（D）（单选题） ? A.口干燥症 ? B.眼干症 ? C.汗腺分泌少，皮肤干 ? D.以上都是 4 - 干燥综合征呼吸系统病变的症状错误的是（C）（单选题） ? A.鼻腔干，无流涕 ? B.咽部干而引起的慢性咽炎、声嘶

? C.气管黏膜分泌增多 ? D.肺间质纤维化，早期无症状，病情逐渐发展，约25%病人出现活动后气喘 5 - PBC的AMA阳性率可达（A）（单选题） ? A.90% ? B.80% ? C.60% ? D.50% 红斑狼疮孕妇与用药安全 1 - 关于与狼疮活动相似的妊娠表现的说法错误的是（D）（单选题） ? A.两者都可以出现疲乏 ? B.关节痛 ? C.面颊和前额可出现光敏感性色素沉着斑 ? D.呼吸减速 2 - 关于妊娠的正常生理改变的说法错误的是（B）（单选题） ? A.妊娠晚期WBC数目增加 ? B.淋巴细胞绝对值增加 ? C.全身血管阻力下降 ? D.血沉可生理性增加 3 - 妊娠后狼疮复发的危险因素是（D）（单选题） ? A.血清白蛋白高 ? B.抗DsDNA抗体滴度低 ? C.蛋白尿阴性

临床诊疗指南(肿瘤科分册)

原发性肺癌诊疗规范 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非

医学生临床思维方法的培养

医学生临床思维方法的培养 [摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。 [关键词]医学生思维方法思维模式 思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。 著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。 一、诊断思维方法的培养

肛肠科临床诊疗指南

1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎

痔 【概述】 痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及 动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手 还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环

状痔脱出。 【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中， 无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激 周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。 【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、 血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并 记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无 出血、糜烂。

口腔科临床诊疗指南

深圳市龙岗区人民医院临床诊疗指南 （口腔科） （2017年10月修订）

目录 第一章口腔颌面部损伤 (1) 第一节挫裂伤 (1) 第二节切割伤 (1) 第三节口腔颌面部硬组织损伤 (2) 第二章唾液腺疾病 (5) 第一节唾液腺炎 (5) 第二节慢性阻塞性腮腺炎 (9) 第三节、涎石病 (9) 第四节、唾液腺特异性感染 (11) 第三章、颞下颌关节疾病 (12) 一颞下颌关节紊乱病 (12) 第一节翼外肌功能亢进 (12) 第二节、翼外肌痉挛 (13) 第三节、咀嚼肌群痉挛 (14) 第四节、肌筋膜痛 (15) 第五节、滑膜炎和关节囊炎 (16) 第六节、可复性关节盘前移位 (17) 第七节、不可复性关节前移位 (18) 第八节、关节囊扩张伴关节盘附着松弛 (18)

第九节、关节盘穿孔，破裂 (19) 第十节、骨关节病 (20) 第四章口腔颌面部先天性畸形 (21) 第一节、唇裂 (21) 第二节、腭裂 (22)

第一节挫裂伤 【诊断】 1．裂口较深，创缘不整齐，常呈锯齿状。 2．裂口周围的皮肤有挫伤。 3．常伴有肌肉，骨骼，血管，神经等损伤。 【治疗原则】 1．清创，彻底止血，修复创缘，严密缝合。 2．伴有骨折者，应先复位，固定，再缝合创口。 3．全身给予抗生素，TAT1500u肌注。 第二节切割伤 【诊断】 1．创缘整齐，深浅不一，。创口较清洁。 2．如伤及面神经则致面瘫，上级大血管致大出血。伤及唾液腺导管或腺体可致涎瘘。 【治疗原则】 1．清创缝合。 2．面神经及唾液腺导管被切断作端端吻合，唾液腺损伤应结扎，防止涎瘘。 活跃出血，结扎。 3．全身给予抗生素，TAT1500u肌注。

《临床诊疗指南(全套)》精选.doc

有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年

疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题及答案

疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差

C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )

临床诊断思维的基本原则

临床诊断思维的基本原则 (说明：此内容为本人参考文献总结，认为值得推荐给同行，并进一步深入讨论) 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾试图提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。与五、六十年代不同，这些原则的内涵也在不断的拓展。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的

病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如： 患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L 网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，而大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。 2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则：在从多种可能诊断中，判定那一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是倾向于那些最常见的疾病，当病员的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病，概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则（常见的是马）；一棵树枝上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝鸟。

肾内科临床诊疗指南

肾脏病临床诊疗指南 肾内科编著 吕梁市人民医院

目录 第一章肾病综合征 (2) 第二章IgA肾病 (7) 第三章毛细血管内增生性肾小球肾炎 (11) 第四章过敏性紫癜肾炎 (16) 第五章高血压肾损害 (19) 第六章糖尿病肾病 (22) 第七章尿路感染 (27) 第八章慢性肾衰竭 (33)

第一章肾病综合征 【概述】 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。 引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等几种类型最为常见。 肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性肾病综合征的病因常见于糖尿病肾病、狼疮肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。 【临床表现】 1．症状和体征可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况，可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。 其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢(常从踝部开始)，多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成。但也有部分患者水肿不明显。 2．实验室检查典型的肾病综合征实验室检查表现为：①大量蛋白尿（尿蛋白定量>3．5g ／d)；②低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)；③高脂血症。 此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损[肾小球滤过率(GFR)下降]，可伴免疫指标(抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等)、肿瘤指标(CEA、AFP、PSA等)、病毒指标(HBV、HCV、HIV等)、骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。 3．肾病综合征的主要并发症 (1)感染：肾病综合征患者由于存在营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染的机会增加。感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。常见的致病菌有肺炎球菌、溶血性链球菌和大肠埃希菌等，引起呼吸道感染(肺炎、支气管炎)、胸膜炎。其他如结核分枝杆菌、病毒(疱疹病毒等)、真菌的感染机会也明显增加。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)。 (2)血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和

临床诊断思维的基本原则

临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资

料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织RBC5.4%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。

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②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？ 2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？ 3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？

要素： （一）临床实践首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察 （二）科学思维科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。 诊断疾病的纲要 感性认识理性认识 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ 临床思维方法 （一）推理推理法是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维应用。 1．演绎推理 2．归纳推理 3．类比推理 （二）缜密思维：缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息时，经过较短时间的周密分析思考，产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜集新的临床资料，最终获取更多的有助于证实诊断的依据。（三）横向思维与纵向思维：纵向思维是垂直的、向纵深发展的、直线式的思维。纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。 注意的问题