入户调查表

入户调查表一、农户基本情况表

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二、需要建设的项目

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入户调查登记表

入户调查登记表 州（市）县（市区）乡（镇）行政村组 贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。 入户调查时间：年月日

入户调查登记表填表说明 1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。 2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。 3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。 4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。如房屋（土地）租金收益，投资收益等。 5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。 6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。 7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。 8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。 9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。 10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。填写具体经营实体名称，以及经营规模。 11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。 12.文化程度:以最高毕业文凭为准。如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。 13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。 14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。 15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。旱地如果是水浇地，要注明。 16.林地面积：是指家庭所有林权证面积，单位为“亩”。 17.种植业品种/数量：填写具体的品种，例如：水稻、玉米、烤烟、咖啡、橡胶、甘蔗等。“/”左边填品种，右边填数量。 18.养殖业品种/数量：填写具体的品种，例如：生猪、肉牛、蜜蜂、鸡鸭等。“/”左边填品种，右边填数量。 19.耕畜状况、生活用车、农机（具）、电视机、洗衣机、电冰箱等状况：根据物件品种具体情况进行简要描述，例如：耕牛2头；微型车（二手）1辆、手扶拖拉机1台、18吋液晶电视1台、海尔单门冰箱1台。 20.入户调查人签字：参与调查人员共同签字。

入户调查表填表说明

入户调查表填表说明 一、地址（必填项） 按照标准地址进行采集填写。 二、房屋信息 （一）产权类型（必填项，单选） 1、单位：房屋产权属于单位。 2、个人：房屋产权属于个人。 3、产权不明：不能确定产权或无产权 （二）房屋使用类型（必填项，单选） 1、自用房屋：房屋产权人或其亲属使用。 2、一般租（借）用房屋：填写出租房屋。“★“ 3、其他租（借）用房屋：填写借用房屋。 4、闲置房屋：房屋内无人居住或未使用。 5、其他房屋：无法确定房屋使用类型的房屋。 （三）房屋用途（必填项，多选） 房屋有多种用途的，可以勾选多个选项．如该房屋既有人实际居住，又利用该房屋从事经营活动的，在房屋用途选项中勾选居住和经蕾两个用途。 1、居住房屋：用于居住用途的房屋。 2、生产房屋：用于生产、加工等用途的房屋。 3、经营房屋：用于经营服务的房屋。 4、办公房屋：用于办公用途的房屋。 5、仓储房屋：用于仓储、中转、库房等用途的房屋。 6、其他房屋：无法确定房屋用途的房屋。 （四）房内人口分类：根据调查情况据实填写； （五）出租房屋间数及面积：根据调查情况据实填写，如果选择一般租借房“★“（指出租房），分别对照表后带”★“的内容进行选择填写。 （六）租赁期限：根据带“★“的内容进行填写。 （七）租金：根据带“★“的内容进行填写。 （八）出租房生产信息：根据调查情况选择圈填。 （九）出租房屋经营信息：根据调查情况选择圈填。 （十）是否违规搭建、是否用工单位、办理工商执照、办理卫生许可证、办理生产许可证、办理药品经营许可证、办理税务登记证、办理文化许可证、出租房屋是否签订治安责任书、有无违法生产经营信息：根据带“★”的内容进行填写。 （十一）单位产权 1、单位名称（必填项）：产权证上的单位名称。 2、单位电话（必填项）：产权单位的联系电话。 3、负责人姓名（非必填项）：填写一名主要负责人的姓名。 4、负责人联系电话（非必填项）：填写一名主要负责人的电话。 5、负责人身份证号（非必填项）：填写主要负责人身份证号。 （十二）个人产权 1、产权人姓名（必填项）：房屋产权人的姓名。 2、公民身份号码（必填项）：产权人的公民身份号码。（非公民身份号码系统无法录入） 3、联系电话（非必填项）：填写产权人的座机或手机号码。 三、居住人员信息 1、户籍人口、流动人口、境外人员：在入户过程中，本房内全为户籍人口的，可以将流动人口和境外人员划掉，在下面的表格连续填写居住人员信息；如果本房均为流动人口或境外人口的，均按此方法进行操作。 2、姓名：境内人员填写户籍姓名，境外人员填写所持有效证件的姓名。 3、别名或曾用名：根据调查情况|辩号。 4、性别：根据调查情况填写。 5、证件号码：境内人员填写公民身份号码，境外人员填写其所持有效证件上的号码，月时在该拦写明所持证件名称。 6、证件名称：选择填写（1.身份证;2.港澳台证;3.华侨证件;4.护照） 7、民族：根据证件据实填写；境外人员不用填写。 8、宗教：根据调查情况填写。 9、身高：根据调查情况填写。如：170CM 10、血型：根据调查情况分别选择A、B、O、AB型填写。 11、政治面貌：根据调查选择填写“中共党员或“群众”“，“民主人士”“。 12、文化程度：根据调查选择其中一项填写：文盲、小学、初中、高中，中专、大专、本科及以上。 13、户籍地详址：根据证件内容据实填写，境外人员不用填写。 14、实际居住地详址：在本房居住的人员不填，未在本房居住的人员填写实际居住地址（主要指利用出租房屋进行办公的）。 15、来本址事由：根据调查选择填写一项。（包括内容：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投亲靠友、探亲访友、旅游现光、其他） 16、居住处所：根据调查情况据实圈填。 17、来本址时间及拟居住期限：根据调查据实填写时间。 18、居住或从业情况：根据调查情况选择填写一项。（内容包括：本房居住、本房从业、本房居住并从业） 19、就业状况：根据调查情况填写一项。（内容包括：未就业、灵活就业、稳定就业、退休人员、在校学生、外地就业） 20、服务处所：根据调查情况填写，有工作单位填写单位名称，无工作单位填写无。 21、兵役状况：根据调查情况填写埘是或否坩； 22、是否签订劳动合同：根据调查情况填写签订或未签订。 23、婚姻状况：根据调查情况选择圈填。（内容包括：未婚、已婚、离婚、丧偶） 24、婚育证明：根据调查，年龄段为18 -49周岁填写．有婚育证填写证号，没有婚育证填写无。 25、参加保险：根据调查情况填写参加或未参加。 26、联系电话、QQ号、微信号：分别采集填写居住人员的座机或手机号码、QQ号.微信号（QQ号、微信号不作为必填项，联系电话为必填项）。 27、备注栏：根据调查情况，填写其他需要标记的重要情况。

入户问卷调查表

入户调查问卷 县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息 1.户主姓名 2.家庭人口数人 3.识别标准①国家标准；②省定标准 4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户 5.2016年是否实现脱贫①是；②否 第二部分：贫困户收入情况 2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源： 1.种植业（包括种植面积、品种及收入）； 2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）； 3.经商（包括项目及收入）； 4.务工收入（包括地点及收入）； 5.转移性收入（包括项目及收入）； 6.其他（包括项目及收入）； 第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况 1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否. 若是，原因是 2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险 ①是；②否. 若否，原因是

3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元 4.住房面积平方米；建房时间年 5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构； ⑥竹结构；⑦其他 6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是 第四部分：挂钩帮扶措施落实情况 1.帮扶责任人姓名、单位、职务 2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为 3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本 满意；③不满意. 若不满意，理由是 4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引 进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福 工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他 5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意； ③不满意. 若不满意，理由是 6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是 贫困户签字：问卷填写人员：

入户调查表20081017

问卷编号：___________ 房产市场调研表 您好！我叫XXX，是XX学校学生，我们正在进行一个关于房产市场的课题调研。希望通过调研 了解武昌及青山区居民的置业需求和居住满意度，为向您这样的广大市民提供优质的居住环境，需要 耽误您三分钟时间接受我们的访问。请放心，本问卷仅作市场研究之用，我们绝不会公开您的个人资 料或用作它途。 非常感谢您的合作! 甄别部分： S1、请问：您最近一年有在武汉购买住宅的计划吗？ 1、是 2、不确定 3、没有计划（直接跳到Q8） S2、您现在居住的情况如何? 1、自购商品房 2、单位分房 3、与父母同住 4、自建房 5、公司宿舍 6、租房 7、拆迁安置房 8、其它 购买意向： Q1、您认为什么类型的房屋满足您对生活的要求？ 1、二手房 2、市区新房 3、郊区新房 4、别墅/联排 5、其它 Q2、您再次购房的主要目的是什么？ 1、结婚用房 2、改善居住条件 3、养老 4、为子女购房 5、投资 6、其它 Q3、您再次购房所期望的房屋建筑面积是多少(㎡)： 1、90以下 2、91～110 3、111～130 4、131～140 5、140～160 6、160以上 Q4、您再次购房所期望的房型是什么(㎡)： 1、一室一厅一卫 2、两室两厅一卫 3、三室两厅两卫 4、四室两厅两卫 5、其它 Q5、您认为什么样的交房标准满足您的需要: ①毛坯房②精装修 Q6、您再次购房所能承受的房屋单价（元/平方米）为： 1、5000以内 2、5001～6000 3、 6001～7000 4、7001～9000 ⑤ 9000以上 Q7、您再次购房所能承受的房屋总价（元）为： 1、50万以内 2、51～60万 3、61～70万 4、71～80万 5、81～90万 6、90万以上 Q8、您认为下列哪些因素是您影响您生活满意度的主要因素：、、_______ 1、地段 2、价格 3、交通 4、户型 5、景观环境 6、周边配套 7、开发商品牌 8、物管服务 9、升值潜力 10、政府规划导向其它（请注明）：_______ Q9、您认为社区应具备什么样的配套才能达到您的生活要求（可多选）: 1、生活运动会所 2、具备一定风格的园林 3、超市 4、商业街

村民入户调查表

村民入户调查表 （一）个人及家庭基本情况 1.您的性别是： （1）男 （2）女 2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族 3.您的受教育程度是: （1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中 （5）大学以上 （6）其他 4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）： （1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000 （4）25000～50000 （5）＞50000 5.您家庭的主要收入来源为： （1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入 （3）打工工资收入　（4）生意经营收入 （5）其他收入 ＿＿＿ 6.您目前主要从事的工作类型： （1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工 （5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿ 7.您对未来工作方式的选择： （1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工 （5）开店做生意 （6）其他 （二）住房情况 1.您家拥有 套住房？ （1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿ 2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。 3.您目前的房屋主要用途： （1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租 （4）其他 。 4.您家院落内是否饲养牲畜？ （1）是 ，如有数量 头 （2）否 5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？ （1）是 （2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？ （1）是 （2）否 6.如果新建房，您希望建在什么地方？ （1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定 7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？ （1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅 （3）3～6层的多层住宅 8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？

入户调查表电子版

附件C 村民入户调查表 （一）个人及家庭基本情况 1.您的性别是：（1）男（2）女 2.您的年龄（岁）是：岁，族别族 3.您的受教育程度是: （1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中 （5）大学以上（6）其他 4.您家里共有人？家庭年总收入为（单位:元）： （1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000 （4）25000～50000 （5）＞50000 5.您家庭的主要收入来源为： （1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入 （3）打工工资收入（4）生意经营收入 （5）其他收入＿＿＿ 6.您目前主要从事的工作类型： （1）务农（2）务牧（3）一般干部（4）打工 （5）开店做生意（6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿ 7.您对未来工作方式的选择： （1）务农（2）务牧（3）出租耕地（4）外出务工 （5）开店做生意（6）其他 （二）住房情况 1.您家拥有套住房？ （1）1套（2）2套（3）3套（4）更多＿＿ 2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地亩。 3.您目前的房屋主要用途： （1）自住（2）自住-出租混用（3）出租 （4）其他。 4.您家院落内是否饲养牲畜？ （1）是，如有数量头（2）否 5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？ （1）是（2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？ （1）是（2）否 6.如果新建房，您希望建在什么地方？ （1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定 7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？ （1）独门独院（2）1～2层的联排住宅 （3）3～6层的多层住宅 8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？ （1）划定宅基地，自己设计，自己建设 （2）划定宅基地，统一设计，自己建设 （3）统一设计，统一建设 （4）其他。 9.关于牲畜的养殖方式您希望？ （1）人畜分离，集中规模化养殖（2）自家小规模饲养 （3）其他。 （三）村民生活满意度 1.您觉得购物是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便? （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便 （5）很不方便如不方便，主要原因是。 3.您觉得现在村里的卫生状况如何？ （1）好（2）一般（3）差（4）很差 主要原因是。 4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？ （1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车 5.您出行是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 6.您看病就医是否方便？ （1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便 主要原因是。 （四）村庄设施满意度 1.您对本村村庄绿化是否满意？ （1）满意（2）一般（3）不满意主要原因是。 2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？ （1）满意（2）一般（3）不满意（4）很不满意 （5）没有以上设施 3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选） （1）肉菜市场（2）文化室（3）运动场地，如篮球场、健身场地（4）卫生所（5）小学（6）幼儿园（7）公厕 （8）垃圾收集点（9）老人之家（托老所） 4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选） （1）拆除临时搭建的建筑 （2）拆除危房 （3）道路通畅 （4）道路硬化 （5）改善道路照明，增设路灯 （6）增设垃圾桶 （7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施 （8）污水集中处理 （9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施 （10）改善村民住宅之间的绿化环境 （五）新农村建设建议 1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是 （1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划 （4）改善生活环境（5）其他。 2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：

村庄村民入户调查表

标注“(多选)”字样的为多项选择题，其它均为单项选择题 (一）个人及家庭情况 1.您的性别 A.男 B.女 2.您的文化程度 A.大学专科或以上 B.中专 C.高中 D.初中 E.小学及以下 3.您现在从事的主要工作 A.务农 B.打工 C.经商 D.没有工作 4.您的家庭成员______人；您现在的家庭纯收入__________元。 （二）美好乡村建设情况 1.您对美好乡村建设有了解吗？ A.非常了解 B. 有些了解 C.不了解 2.您认为美好乡村建设过程中需要突出解 决的首要问题是什么？ A.政策的制定 B. 资金的保证 C.规划的编制 D. 村民的支持 3.您认为美好乡村建设的关键在哪？ A.培养新型产业 B. 提高农民素质 C.优化居住环境 D. 增加资金投入 4.您认为美好乡村的“美”最应体现在哪里? A.优美的村容村貌 B. 良好的思想观念 C.崭新的生活习俗 D.完善的生活设施 5.在美好乡村建设中您最担心出现的问题? A.自筹资金比例过高 B.有人以权谋私 C.出现豆腐渣工程 D.生活没有得到改善 E.成为政绩或形象工程 6.您认为本村环境最不好的方面? A.河塘污染 B.垃圾遍地 C.绿化太少 D. 水电不便 E.活动场所少 F.上学就医不便 G.交通不便 H. 房屋建筑破败 7.您认为本村最迫切需要解决的问题？ A.整治河道沟塘 B. 清理生活垃圾 C.村庄绿化美化 D.改水改厕 E.道路硬化 F.清理乱堆乱放 8.您希望对住宅和居住环境改进在哪里?(多选） A.改建、扩建住宅 B.粉刷住宅外墙 C.住宅内部装修 D.旱厕改造 E.围墙改建 F.店招、空调外机位统一 G.庭院内外绿化 9.您愿意参与村庄环境整治的哪个方面？ A.出钱 B.出力 C.出料 D.参与维护管理 10.您对村庄环境整治工作的评价(多选） A. 居住条件改善 B.公共服务更便利 C.村庄更有特色 D.增加农房升值潜力 E.有助于农民收入提高 F.乡村更有吸引力 G.带动村镇经济 H.生活方式更文明 11.您能够承受美好乡村建设自筹资金负担吗？ A.可以 B.勉强可以 C.不可以 12.您认为加强基层组织建设的当务之急是什么？ A.选好村党支部班子和村民理事会 B.推进政务公开和民主管理 C.积极推进村级组织活动场所建设 D.加强农村基层干部队伍建设 E.其它（请填写您的意见）_____________ 13.您今后五年有无建房或买房的打算？ A.有打算，在 a.农村 b.小城镇 c.县城 d.城市 B.无打算 14您希望自己生活在？ A.农村 B.小城镇 C.县城 D.城市 E.无所谓 15.您希望未来孩子生活在？ A.农村 B.小城镇 C.县城 D.城市 E.无所谓 16.您对美好乡村建设工作有哪些意见和要求？（请填写您的意见） _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________村民签名： ____村村民入户调查表

入户走访调研报告

入户走访调研报告 下面是的给大家推荐的入户走访调研报告供大家参阅！ 按照镇党委、政府开展走访活动的要求，进一步加强立党为公， 执政为民的观念，树立群众利益无小事的观念，我对xxxx村部分群 众进行了走访，宣传了党的方针政策，广泛听取了群众意见建议。现将情况汇报如下： xxxx村现有人口 538 人 175户，耕地面积500余亩，果园 800 亩左右，全村主要以生产苹果为主，果园生产条件便利，生产路基本满足生产需要，现有水利设施1处，70%以上的果园都能得到灌溉。 按党委要求，我共走访了20户，包括低保户10户，一般户10户。低保户全部为老年人，农户10户，年龄都在35—60岁之间，家庭收入都在3万元以上，走访活动采取了实地查看、入户走访的形式，向群众介绍了我镇党委开展走访活动情况，宣传了我镇党委和上级党组织的方针政策，听取了群众的意见和建议。群众们普遍反映近年来 __、省、市、镇强农惠农政策扶持下，村“两委”班子带领村民群众一心一意谋发展，勤劳致富奔小康，全村基础设施建设不断完善，村民生活水平不断改善，生活会越来越好;同时也提出了一些问题，发表了 一些意见。

近几年来，我镇农民群众 __、省、市、镇惠农政策的扶持下，在镇党委、政府的领导下，在村“两委”班子的协调帮助下，通过大家的努力，农村基层组织建设、产业结构调整、村容村貌改善、生产生活发展等方面都有所发展。但通过走访也了解到存在一些这样那样的问题。 一是：苹果销售难。今年是大年，苹果产量增加，库费上涨，但是前来收购苹果的果品经销商缺很少。很多群众反映苹果销售存在困难。 二是：基础设施不完善。苹果种植本身需水量非常大，在天气干旱的情况下，目前的一套水利设施难以保障灌溉用水;道路硬化只完成了村内主要道路，生产路硬化，部分村内道路没有硬化存在行路难。 三是：农村党员年龄偏大，“两委”班子文化程度偏低。通过走访了解到，现在大多数村的党员年龄偏大，近几年发展的党员较少。村党员在面对农村经济和社会发展的新要求下，发挥先锋模范带头作用存在一些不适应。 四是：新型农村合作医疗问题。近几年我国实行的新型农村合作医疗，农民群众普遍反映到医院能看起病了，并且国家对此的投入一年比一年多，农民看病负担大大减轻。但是，由于今年新农合价格由

入户调查表

2011年业主满意度调查 房号：楼单元室姓名：联系方式：日期： 尊敬的业主： 本次调查中我们将针对这些标准征循您的意见。希望您在百忙之中完成调查。谢谢！ 一、业主满意度调查 （一）综合管理服务类 1、我们要求所有管理服务人员统一着装、佩戴标志、行为规范、服务热情，您是否满 意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、您知道我们设有24小时服务投诉电话吗？（） A、知道 B、不知道 C、知道这电话，但不知道是24小时服务 3、对我们日常的工作，您是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 4、在进行日常的维修后，我们要求填写一份维修单，您是否填过？（） A、填过 B、没填过 C、没有请物业进行过维修 5、我们为每位业主建立了一套较为完整的档案，包括装修、住户资料等，您是否满意？ （） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 6、如果我们每年至少进行一次业主调查，您认为频次是否合理？（） A、合理 B、不合理 C、其它 7、我们将对本次调查中提出的意见、问题进行入户走访，您是否愿意接受我门的走访？ （） A、愿意 B、不愿意 C、最好用其它方式 （二）室内保洁服务类 1、您对我们保洁工作是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、我们要求保洁员保持小区清洁，您认为小区保洁服务清洁程度如何？( ) A、很不干净 B、不干净 C、一般干净 D、很干净 3、意见或建议 ①楼道清扫 意见或建议： ②楼梯、扶手、窗台、窗户的清洁 意见或建议： ③公共垃圾的收集 意见或建议： （三）秩序维护服务类（门卫） 1、我们目前严格控制外来人员、小商小贩、闲杂人员入内，您是否满意( ) A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意 2、您对小区内机动车辆停放管理是否满意？（） A、满意 B、较满意 C、较不满意 D、不满意

附入户调查表

附表3 入户调查表 ______省（区）______县______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□ 姓名：___________ 年龄：_______岁性别：_______ 联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族 文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 一、基本情况 （一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。 （二）家庭主要收入来源： ①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其它，请说明 （三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。 （四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。 （五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。 （六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其它（病名）人。 （七）您家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其它 （八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？ ①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于1/3）④从不在田里焚烧 （九）您家农膜废弃物的处理方式： ①焚烧②随意丢弃田间地头③回收利用④不使用农膜⑤其它，请说明 （十）家庭饮用水类型： ①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水⑥其它，请说明 （十一）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装水④桶装水⑤其它，请说明 （十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定 二、厕所与粪便无害化 家庭使用厕所情况：①使用卫生厕所家庭②使用非卫生厕所家庭（跳转至题（二）部分）（一）使用卫生厕所家庭 1.家庭厕所数量与使用情况 1.1 家庭有户厕：个，其中卫生厕所个，非卫生厕所个。 1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所个，不能正常使用或停止的卫生厕所 个，建好但未投入使用卫生厕所个。 2.家中使用卫生厕所情况 2.1 家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水 道水冲⑦其它类型卫生厕所（类型：）。 2.2 厕所的位置：①室内②院内③院外

入户调查表

入户调查摸底表 家庭基本情况 户主姓名：民族联系电话： 家庭住址：住房总面积M2属性：低保人口数低保类别 序号姓名性别 与户 主关 系 民 族 文化 程度 健康 状况 医疗情况 在校生 状况 劳动 能力 工作情况 工作 时间 参加 合作 医疗 参加 养老 保险 1 2 3 4 5 6 7 生产生活条件 自有耕地面积（亩）林地面积（亩）果树面积（亩）退耕还林（亩）经营不在册和承包他人耕地面积（亩）经营不在册和承包他人林地面积（亩） 住房情况有无住房原有住房M2是否危房新建住房M2是否在城镇购买住房有无机动车辆车辆类型有无工程机械或大型农机具类型 目前家庭成员上学情况 在外地居住情况 是否从事农业生产规模经营的能人、大户经营种类与规模 有无稳定财产性收入收入类型 是否参加农民合作社参加过什么适用技术培训是否掌握该培训技术自己有什么特长或手艺有什么发展思路和意向 吃饭情况穿衣情况 经济收入状况 收入类型2014年收入情况收入类型2014年收入情况 工作或务工收入职业地点月收入年收入年总收入 种植收入 品种亩数收入总收入 养殖收入品种规模收入总收入 其他收入 名称数量收入总收入 低保 养老 退耕还林 粮食直补 合计总收入人均纯收入户主签字：入户摸底工作人员签字：

填表说明： 1、属性一栏，可根据入户摸底综合情况，填入贫困、一般、较好等。 2、低保类别，可根据该户享受低保人数、低保类别填入B类1人，C类2人等。 3、医疗情况，可根据贫困户动态管理综合评价表的医疗情况一栏填写，能及时治疗、不能治疗等。 4、工作情况，可填写打工、机关工作、事业单位工作等。 5、工作时间，填写一年工作多长时间（几个月）。 6、车辆类型，可填写轿车、货车等。 7、目前家庭成员上学情况，根据贫困户动态管理综合评价表教育方面和娄办发[2015]50号文件八不进的第5项填写。 8、在外地居住情况，根据娄办发[2015]50号文件八不进的第6项填写。 9、有无稳定财产性收入的收入类型，可根据摸底情况，填写房屋租赁等收入。 10、吃饭情况、穿衣情况，根据贫困户动态管理综合评价表生活条件方面的吃饭情况、穿衣情况填写。

农业部入户调查表(发包方调查表)

农业部最新入户调查表(发包方调查表)

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A．发包方调查表 发包方名称发包方编码 发包方负责人姓名联系电话 发包方负责人地址邮政编码 发包方负责人证件类型□身份证□军官证 □护照□户口簿 □其他____ 证件号码 调查 记事 调查员日期年月日审核意见 审核人日期年月日

A．发包方调查表填表说明 A .1 填写要求 a)发包方调查表为发包方调查过程中现场填写的表格, 每个发包方填写一份。 b)表中各栏目应填写齐全, 不应空项。确属不填或空白的栏目, 使用“ / ”符号填充。 c)文字内容一律使用蓝、黑钢笔或黑色签字笔填写, 不得使用铅笔、圆珠笔等不利于档案保存的笔填写。填写文字应清晰易辨, 一律采用国家标准文字, 不得使用谐音字、国家未批准的简化字或缩写名称。 d)发包方调查表分发包方信息、调查记事、审核意见三部分, 各部分以粗实线进行区隔。 A. 2 填写方法 a)发包方名称: 填写农村土地发包方的全称, 以发包方所在乡镇的名称开始, 填至乡镇、村( 组) 级集体经济组织的具体名称。 b)发包方编码: 填写按NY /T2 5 3 8编定的发包方编码。 c)发包方负责人姓名/联系电话: 填写发包方当前负责人的姓名、联系电话和( 或) 手机号码。 d)发包方负责人地址/邮政编码: 填写发包方负责人的通讯地址及对应的邮政编码。 e)发包方负责人证件类型/证件号码: 选择负责人证件类型, 在对应证件类型前画 “ √” 标识, 填写相应证件类型的证件号码。选择“ 其他” 证件类型的, 需注明证件类型的具体名称, 填写相应证件类型的证件号码。 f)调查记事/调查员: 记录发包方调查中需要说明的事项, 包括: 1) 发包方及其负责人的变更情况; 2) 农村土地所有权情况[ 国家所有、集体所有( 村集体经济组织所有、村民小组所有) ] ; 3) 农村土地发包情况; 4) 其他需要说明的情况。由全体调查员签名或盖章确认。 g)审核意见/审核人: 审核人对调查结果进行全面审核, 如无问题, 填写“ 合格”。如发现问题, 应填写“ 不合格” , 指明错误所在并提出处理意见。审核人签字或盖章确认。 h)日期: 以阿拉伯数字填写调查日期, 年份应填写完整年份。