职业卫生检查表

生产性企业职业健康工作检查表

公司名称：检查日期：检查人员：、

检查结果：整改意见：

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

职业卫生专项检查表.doc

检查区域 : 序 项目 号 可能产生职业病危害设备有中1 文说明书 在可能产生职业病危害的设备2 的醒目位置设置警示标识和中 职业卫生专项检查表 日期 检查评价 标准检查方法备注 符合不符合及主要问题 依据《工作场所职业病危害警示标 识》（ GBZ158）和《高毒物品作业岗 现场查看记录查看等 位职业病危害告知规范》 现场查看主要产生粉尘、有毒物质 现场查看记录查看等 或放射性的设备，有无警示标识、 使用、生产、经营产生职业病危 3 害的化学品，有中文说明书 可能发生急性职业病危害事故4 的有毒、有害工作场所，配置现 场急救用品 可能发生急性职业损伤的有毒、5 有害工作场所，配置冲洗设备《中华人民共和国职业病防治法》 现场检查（可参考《工业企业设计 卫生标准》（ GBZ1）附录 在酸、碱作业场所必须配备应急喷 淋洗眼器，保证一旦发生事故，劳 动者及时获得冲洗 现场查看原料包装，有 没有中文说明书 劳动者可及时获取药 品 现场查看洗眼器等

一般有毒作业场所设置黄色区 6 域警示线、高毒作业场所设置 红色区域警示线 在醒目位置公布有关职业病防 7 治的规章制度和操作规程 在醒目位置公布职业病危害事 8 故应急救援措施 作业场所职业病危害因素监测、9 评价结果告知 产生严重职业病危害作业岗位，10 在其醒目位置，设置警示标识和 中文警示说明 11 职业病防护设施台帐齐全《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 现场查看记录查看等 现场检查核实公告栏 现场查看 检查通过公告栏、书面 通知或其他有效方式 告知情况 , 现场询问 3 现场查看记录查看等 现场查阅台帐，检修、 维修记录 配备标准参照《个体防护装备选用 12 按标准配备个人防护用品(PPE) 规范》（ GB/T11651） 现场查看记录查看等

用人单位职业卫生基本情况调查表1

附件1 用人单位职业卫生基本情况调查表 填表人：固定电话：手机：

填表说明 1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。 2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。 部分行业统计上大中小微型企业划分标准 说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。 3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单

位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。 4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。 5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。 6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。数据统计节点为填表当时。 7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。 接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。 8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。 在统计单类职业病危害人数时，是按接触人次统计，可重复统计。例如1个电焊岗位人员，既接触电焊粉尘，又接触化学毒物、物理有害因素，这时，分别按照接触1人次粉尘、1人次化学毒物和1人次物理有害因素计算。 9.接触粉尘危害人数，指用人单位接触粉尘危害的人数。依据《职业病危害因素分类目录》，粉尘危害种类包括矽尘（游离二氧化硅含量超过10%的无机性粉尘）、煤尘、石墨尘、炭黑尘、石棉尘、滑石尘、水泥尘、云母尘、陶瓷尘、铝尘、电焊烟尘、

职业健康检查表

体检序号 姓名Array单位 单位 工号 填表日期年月日 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急（） 编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表 职业卫生技术服务机构名称： 地址： 书编号： 联系： 中华人民国卫生部制

说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地： ：家庭住址： 单位地址：邮政编码： 联系: 毒害种类和名称：

二、既往病史： 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期 经期 初潮 ） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年； 六、其它：

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：

３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

牙科门诊日常管理工作检查表

牙科门诊日常管理工作检查表 (总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

牙科管理工作检查项目 一、看 （一）看牙科内部； 1、员工的整体精神面貌，仪容、仪表、仪态 对管理人员和员工进行活跃度评分（1-10分） 2、工作秩序与效率：卫生制度，卫生工作日志记录情况，服务流程执行情况，值班工作日志 3、内部环境卫生，地面，墙面，屋顶，器械台面与底部，墙 角；物品摆放，器械与办公用品，有没有标准，执行情况如 何 二、查 （一）查前台： 1、前台卫生整洁度 2、门诊日志记录情况 3、分诊日志记录，各科室各大夫月初诊人数，复诊人数，接诊率，人均消费等，医生个人和门诊收入情况统计 4、日报表，月报表 接诊成功率，有效率，这些数据有没有，具体情况如何 5、轻松牙医等客户管理软件的使用情况，病人来源登记等基础性资料的登记情况，图片资料上传情况，电话追随访情况记录，录音记录文件，客户投诉处理流程表，病人满意率，投诉率，信息反馈处理情况

6、电话追随访记录情况 （二）查财务 1、财务日报表个人与门诊收入情况检查，每日的日报表是否有，记录情况如何；月报表，单月结算情况，是否有未及时结算的项目 2、收入利润数和利润率 3、各项成本比率 4、材料的管理：出入库登记、盘库、材料帐 （三）查医疗区： 1、卫生情况 2、物品摆放 3、班前准备：精神状态准备，器械设备，患者预约情况熟识 4、接诊沟通：程序，有效率 5、操作规范：技术与服务方面 6、术后遗嘱：相关医嘱单等资料准备，执行情况 7、医疗文书书写：检查记录情况 （四）消毒间 1、卫生情况 2、消毒流程标准及记录 3、出入登记 4、消毒标示 （五）查办公室

医疗机构日常卫生监督检查表

医疗机构日常卫生监督检查表 单位名称：法人代表： 单位地址：主要负责人： 联系人：联系电话： 《医疗机构执业许可证》 1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日；登记号：； 1.3 核准诊疗科目：； 1.4 已开展诊疗科目：； 1.5 是否按期校验是( )否( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有( )无( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效有( )无( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改有( )无( ) 诊疗科目开展情况 2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室：； 医护人员执业情况 3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人， 3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人 3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人， 3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人 3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有( )无( ) 日常开展诊疗活动情况 4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有( )无( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方：； 4.3 有无违法开展性病诊疗活动有( )无( ) 4.4 有无违法发布医疗广告有( )无( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★）是( )否( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）是( )否( ) 4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( ) 职业放射卫生开展情况 5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是( )否( ) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有( )无( ) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有( )无( ) 传染病疫情报告

职业卫生检查表(每月一次).docx

精品文档 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 防护设备名称检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见 : 负责人（签名）： 日期：年月日

用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况： 2、生产车间警示标识： 3、防护设施运行情况： 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： 5、工人个人防护用品使用情况： 6、工人操作规程执行情况： 7、工人规章制度执行情况： 8、其他： 检查人员（签名）：年月日 整改意见 负责人（签名）：年月日整改落实情况 车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

填写说明： 1.表 1 和表 2 自 2015 年 1 月开始填写，每月一次，填写部分手写。填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。 2.表 3 和表 4 统计后 5 月 4 日下班前电子版报安环部邮箱， 示范一： 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 消防器材，空呼器，隔热服，防毒面具，每月10日之防护设备名称检修时间 医药箱等（以本车间实际物质为准）前 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 1.检修原因：定期检查，维护保养 2.检修部门：本车间 3.检修费用：数额或无 4.检维修情况： 1）消防器材 ---- 2）空呼器 ----- 以此填写

验收意见 : 负责人（签名）：车间负责人签字 日期：年月日 示范二： 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日（每月10日之前）检查情况记录： 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况：卫生培训、应急演练、警示标志、防护设施符合要求 2、生产车间警示标识：实际情况 3、防护设施运行情况：实际情况 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：实际情况 5、工人个人防护用品使用情况：实际情况 6、工人操作规程执行情况：实际情况 7、工人规章制度执行情况：实际情况 8、其他：车间做好日常职业卫生防护设施维护检查保养工作等 检查人员（签名）：年月日

公共区域日常清洁作业及质量检查标准

1. 目的 规范公共区域清洁作业要求，确保公共场地卫生良好、环境整洁。 2. 适用范围 适用于公司管辖区内公共场地的环境清洁管理。 3.职责 3.1 清洁承包单位负责公共区域卫生清洁计划的制定、组织实施和质量监控。 3.2 清洁承包单位领班负责检查、组织实施清洁作业工作。 3.3 清洁工负责具体落实公共区域卫生清洁工作。 3.4 环境管理员（综合主管、管理员）负责对公共区域卫生清洁工作进行检查监督。 4. 内容和过程控制 4.1 公共区域清洁计划的制定 清洁承包单位根据业主和合同要求、节假日客流量、气候等规律制定出每月工作计划（R环01-1《清洁服务月度计划》）。公共区域清洁计划应体现以下要求： ●一般情况下的清洁频率及人手设备； ●节假日、下雨天清洁频率及人员组织。 4.2 大堂清洁 ●每天用地拖把大堂门口拖洗2次、清扫4次； ●用尘推将地板推尘，每天数次视客流量而定； ●每天擦拭茶几、台面及摆设、沙发、灯座及指示牌等公共设施1次； ●及时更换有烟头的烟灰缸并清洗干净； ●下雨天门口要放防滑告示牌和增加拖擦次数； ●下班前应把垃圾清倒干净； ●每周擦墙面1次； ●每周用清洁蜡对地板进行清洁和抛光1次； ●每月将地板的旧蜡起掉，重新上蜡1次。 4.3 梯间通道 ●操作要领： →每天清扫2次各楼层通道和楼梯台阶拖洗1次； →将垃圾收集运到垃圾中转站； →每天用干净的毛巾擦抹各层和通道的防火门、电梯门、消防栓柜、玻璃窗内侧、灯具、楼梯扶手、护栏、墙面、墙根部分地脚线、指示牌等公共设施1次，保洁1次； →每天清理电梯口和通道摆放的烟灰缸内的垃圾和烟头3次以上，商业办公楼宇应每2个小时清理1次。 ●各梯间、通道的壁面、天花板应每周进行1次除尘。

环境、职业健康安全管理体系内审检查表

环境/职业健康安全管理体系内部审核检查表 审核部门：陪同人员： 标准条款/内容检查内容检查记录符合不符合 4.4.1 资源、作用、职责和权限（E/O）1.是否为确保管理体系正常运行，所建立职责与权限？ 2.所建立责任和权限是否形成文件，并作出明确规定？ 3.工作场所人员是否在所控区域内，是否遵守相关法律、法规和其他文件要求？ 4.4.3 信息交流（E/O） 1.内部信息如何进行交流，并形成文件？ 2.外部相关方信息是否交流、沟通并形成文 件？ 4.4.5 文件控制（E/O）1.文件发布前是否进行审批，是否能确保其充分性和适宜性？ 2.必要时是否对文件进行评审和修订？

3.是否对文件更改和现行修订状态做出标识？ 4.是否对外来文件做出标识，并对其发放进行控制？ 5.是否对过期文件进行处理，并做出适当的标识？ 4.4.6 运行控制（E/O）1.危险源是否可识别，并进行监管？ 2.是否对生产现场设备进行控制？ 3.是否对生产现场固体废弃物进行监管？ 4.是否对生产现场污水进行监管？ 5.是否对生产现志噪声进行监管？ 6.是否对生产现场扬尘进行监管？

7.是否对生产现场易燃易爆品进行监管？ 4.3.1 环境因素、危险源辨识、风险评价和风险控制的策划（E/O）1.是否建立环境因素及危险源辨识风险评价清单？ 2.危险源辨识和风险评价程序是否考虑常规和非常活动，所有进入工作场所人员（包括访客），人为因素？ 3.是否对工作区域机械、设备、操作程序及组织机构的设计进策划及控制？ 4.是否对危险源进行标识、警示、并进行管理和控制？ 5.是否按照文件要求进行配戴个人防护用品？ 4.4.7 应急准备和响应（E/O）1.是否建立文件，用于识别可能对环境造成影响的紧急情况和事故，并规定响应措施？ 2.是否定期评审其紧急准备和响应文件夹，必要时对其进行修订？ 审核人员：审核日期：