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中医病历范本doc

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医院

入院记录

科别:康复科病床号:8 门诊号:住院号:2110

医院

科别:康复科病床号:9 门诊号:住院号:xxxx

医院

入院记录

科别:康复科病床号:15 门诊号:住院号:xxxx

医院

科别:康复科病床号:12 门诊号:住院号:xxxx

中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌).

入院记录 姓名 :@@@@ 职业:无 性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分 年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分 民族:汉族发病节气:大暑 婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人 出生地:@@@ 主诉 :脓血便伴里急后重感半年 现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。 既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。否认毒物,传染病接触史。吸烟, 1包 /天,少量饮酒。否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。 婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。望色:正常面容,色泽红润。望形:发育正常,营养一般,体型中等。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言

清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔黄腻。脉象:脉弦滑。 体格检查 T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg 发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形, 双侧呼吸动度一致, 触觉语颤均等, 叩清音, 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间, 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率 76次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡,苔薄白,脉细数。 专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性, 叩鼓音,无移动性浊音, 双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未引出。直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物, 可触及肿物下缘,累及肠腔约 3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。 辅助检查:待回报 初步诊断: 中医诊断:锁肛痔 气血两虚 西医诊断:1、直肠占位 (性质待查 2、糖尿病

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名:廖开桂籍贯:江西上犹 性别:男性住址:上犹县陡水镇红星村 年龄:47岁入院日期:2014-07-21 09:30 婚否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30 民族:汉族病史陈述者:患者本人 职业:农民可靠程度:可靠 发病节气:大暑 主诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者5年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15支/天。无饮酒史。 婚育史:21岁结婚,育有1子1女,配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验(+),直腿抬高加强试验(+),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查: 腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

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入 院 记 录 姓名:xxx 职业:农 性别:女 住址:xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:仡佬族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10 籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁天 -天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。 体 格 检 查

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名:廖开桂籍贯:江西上犹 性别:男性住址:上犹县陡水镇红星村 年龄:47 岁入院日期:2014-07-21 09:30 婚否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30 民族:汉族病史陈述者:患者本人 职业:农民可靠程度:可靠 发病节气:大暑 主诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史:患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处 拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛, 痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、 睡眠欠佳,二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药 物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史:21 岁结婚,育有 1 子 1 女,配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常 气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点, 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓 性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼 吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查,生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验( +),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查: 腰部 CT 示: 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出; L4-5 、L5-S1 椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。

中医病历书写基本规范标准

中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

中医病历书写规范范文

病案书写(60分钟) 张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 参考答案:住院病历 姓名:张××性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2002年9月8日病史采集时间:2002年9月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,

尿色深黄浑浊,遂来诊。 现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大 既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4℃R:18次/分P:96次/分BP:120/75 mmHg来源:考试大 整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大 胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。 腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。来源:考试大 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。 2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。 3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。 入院诊断:来源:考试大 中医诊断:淋证—热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名:

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入院记录 职业:农 住址:XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 入院时间:2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下 午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院,测量血压180mmH ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现,并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住 院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次,均 为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血 压为:“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴 呕吐,四肢肌力 尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手 术外伤史,无药 物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无 烟酒不良嗜好, 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁^3-59_ 49岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分, R : 21 次/分, Bp : 170/90mmHg 姓名:XXX 性别:女 年龄:72岁 民族:仡佬族 婚 姻:已婚 籍贯: 贵州XX XXX

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 1210血常规:RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药教育资料. . 物生姜。 诊断: 同前。 治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:同前。 医师:杨×× 二、疾病名称:口臭 初诊记录 姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。 现病史:食道炎、浅表性胃炎 刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史:无 望闻切诊 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。 诊断:

(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)

入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时 婚况: 病史采集时间: 年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

-中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板

骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉:**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史:自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼 痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况)。为求进一步治疗, 于今(入院方式)我院门诊就诊,门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见:**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史;预防接种史不详;否认外伤、手术及输血史,未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史:出生及生长于原籍,否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况,无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好,生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史:**岁结婚,有*儿*女,子女及配偶均健康。 月经史:**岁*-*/**-**,既往月经量中等,颜色暗红,无血块,否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史:否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重:**Kg,身高:***cm。 一般情况:神志清楚,**面容;面色红润、含蓄;音语清晰,语声如常。发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。舌质淡红,苔薄白,脉***。皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染,无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣,全身毛发生长、分布正常。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官:头颅五官大小正常,无肿块、压痛、瘢痕,双瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,双眼睑无浮肿,乳突区 无压痛,外耳道及鼻道未见异常分泌物,各鼻窦区无压痛,口唇 无紫绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽无红肿充血,双侧扁桃体 无肿大。 颈部:颈部软,两侧对称,颈静脉无曲张,无抵抗及压痛,双侧甲状腺不大,未触及肿块及结节。 胸部: 胸廓:两侧胸廓对称无畸形,胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿,肋间隙无增宽或变窄,胸骨无压痛。 肺脏:两肺呼吸运动对称,呼吸平稳,节律整齐;两侧语颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等;双肺叩诊清音,无实音或浊音;听诊两 肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥漫,心前区未触及震颤和摩擦感,心界叩诊无增大,心率**次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。

中医内科住院病历范文.doc

中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况:已婚作业:务农 出生地:武汉民族:汉国籍:我国 家庭住址:黄陂区前川街++村++号邮政编码:430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间: 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者:患者自己可靠程度:可靠 发病节气:清明 主诉:头晕目眩一周,加剧二天。 现病史:患者近一周来渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。在 村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚,言语流利,对答自如,呈缓慢病容。患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精力 不振,神疲倦力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。 既往史:平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。 个人史:出生于本地,无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质,平素夜间劳作较多, 易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量喝酒。 婚育史:25 岁成婚,爱人身体尚健,有一男二女,身体健康。 过敏史:否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史:父母早年去世,死因不详。 望诊:患者神志清楚,但精力不振,神疲倦力,皮肤无斑斓,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无 黄染,表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形,头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血, 巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,对光反应活络。外耳道通畅,无失常分泌物,口 唇红,无紫绀。齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-), 双侧扁桃体不大,伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称,无变形,肋空地正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。二阴未 查,脊柱四肢生理曲度存在,无变形,运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿,活动 度正常,无变形,双下肢无水肿。 舌象:舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。 闻诊:言语流利,表达清楚,对答自如,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分,节 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。 问诊:患者陈祖华,男, 56 岁,一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、 下肢乏力,失眠惊悸,精力不振,神疲倦力。平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无 吸烟史,少量喝酒。父母早年去世,死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊:头颅无失常凸起凹陷,乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及,全腹柔软,无 压痛及反跳痛,不拒按。叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及,输

中医病历书写基本规范培训考试试卷

XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为()。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由()签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确() A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括()。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有() A、术前诊断,手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是() A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括()。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有()核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为() A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项() A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范 姓名:性别:年龄: 科别:_年_月_日(一般信息按门诊通用病历要求填写) 主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。 病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。 既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查:(包括望、闻、切诊内容) 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。 舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。 实验室检查及特殊检查结果。 辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。 治法:根据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。 药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意

事项等。 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 医师签名(盖章):×××初诊记录

中医门诊复诊病历规范 复诊日期: 主观症状的变化情况描述: 客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。 检查结果:必要的检查结果,没有可不填 辩证分析:对病情变化的简要病机分析: 诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。 药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱: 医师签名(盖章):×××复诊记录

外科完整病历范文完整

普外科大病历 姓名:恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村 性别:女工作单位:无 年龄:43岁入院日期:2013年10月21日11:20 婚否:已婚病史采集日期:2013年10月21日11:10 籍贯:怒江州福贡县病史记录日期:2013年10月21日14:50 民族:傈僳族病情叙述者:患者本人 主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。 呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 体格检查

中医院住院病历规范及范例完全版

XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写,并与3月份开始按新标准检查运行病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号) 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范(试行)》卫医发(2002)19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2. 运行病历质量考评标准(试行) 附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历 要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出

院后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明

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