山西教师资格认定申请使用表.docx

教师资格认定申请表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

填表日期

中华人民共和国教育部监制

山西省教育厅印制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育

部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、

医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，

第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

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姓名性别

民族政治面貌

出生日期出生地照片毕业学校

所学专业

最高学位最高学历

现从事职业专业技术职务

通讯地址邮编

联系电话电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本人简历

时间单位职务证明人

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思想品德

鉴定意见

身体和

健康状况

修学教育学（高

等教育学）、教育

心理学（高等教

育心理学）课程

情况

精品文库普通话水平

教育教学能力面

试组长（签名）

测试结果

试

讲组长（签名）教师资格认定

专家评议委员会评议意见

教师资格

认定机构

意见

教师资格证书

号码

备

注

公章年月日

公章年月日

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