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航空人为差错事故_事件分析_ECAR_模型研究_孙瑞山

航空人为差错事故_事件分析_ECAR_模型研究_孙瑞山
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第22卷第2期2012年2月中国安全科学学报

China Safety Science Journal

Vol.22No.2

Feb.2012

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究*

孙瑞山教授赵青

(中国民航大学民用航空安全科学研究所,天津300300)

学科分类与代码:6202530(安全人机学)中图分类号:X949文献标志码:A

基金项目:国家自然科学基金资助(60979009);国家重点基础研究发展计划(“973”计划)项目(2010CB734105)。【摘要】为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。

【关键词】人为差错事故/事件分析(ECAR)模型;欧盟联合航空事故和事件征候报告系统(ECCAIRS);

组织因素;基元事件分析方法(EEAM);预防措施

Study on ECAR Model for Human Error Analysis of

Aviation Accident/Incident

SUN Rui-shan ZHAO Qing

(Research Institute of Civil Aviation Safety,Civil Aviation University of China,Tianjin300300,China)

Abstract:In order to study the factors influencing aviation human error accidents/incidents,several traditional aviation human error accident/incident analysis models were analyzed based on human error the-ories.Drawing lessons from the analysis frame of ECCAIRS and the logic of EEAM and Classification method of CCAR(China Civil Aviation Regulations)396,a new aviation accident/incident analysis model-ECARM was built,that can analyze aviation accidents or unsafe incidents from four levels which are events,description factors,explanatory factors and organizational factors and recommendations.The con-cept of organizational factors was introduced to accident analysis to deepen the depth of the model;and accident analysis was ultimately comes down to the recommendations on preventing aviation human errors.Key words:event classification analysis and recommendation(ECAR)model;

European coordination centre for accident and incident reporting systems(ECCAIRS);

organizational factors;element event analysis method(EEAM);prevention measures

0引言

人是航空活动的主体。随着飞机可靠性和安全性的日益提高,人为差错已成为当今航空飞行安全的最大隐患和航空企业21世纪面临的最重要课题之一。国际民航组织(ICAO)的统计数据表明,人的因素(human factors)占飞行事故致因因素的76%左右。因此,越来越多的人开始关注航空事故的调查

*文章编号:1003-3033(2012)02-0017-06;收稿日期:2011-11-15;修稿日期:2012-12-29

与分析。对已发生的事件进行深入的人为差错和影响因素分析,成为提高航空安全水平的重要途径之一。

航空界对人为因素的研究始于20世纪40年代,研究的主要模型是基于工效学的SHEL模型[1],该模型是在1972年由爱德华首次提出的。自使用SHEL模型描述人为因素以来,航空人为因素的研究就在不断发展。1990年,英国曼彻斯特大学心理学家James Reason在其出版的有关人的差错的著作“Human Error”[2]一书中,系统地论述了人为差错研究的不同观点、典型的过失及差错预测和预防的方法。1998年,瑞典研究者Erik Hollnagel[3-4]发表了认知可靠性与差错分析方法(CREAM,Cognitive Reliability and Error Analysis Method)。此外,在传统的人为差错分析Reason模型和SHEL模型的基础上,各航空发达国家相继开发一些人为因素数据收集和分析系统,如波音公司开发的维修失误决断方法(MEDA,Maintenance Error Decision Aid);美国海军Wiegmann和Shappell提出的人为因素分析与分类系统[5](HFACS,Human Factors Analysis and Clas-sification System);欧盟第5模型计划(FP5)项目开发的航空器签派和维修安全中的人为因素(AD-AMS,Aircraft Dispatch and Aircraft Maintenance Safe-ty)、航空器维修程序优化系统(AMPOS,Aircraft Ma-intenance Program Optimization System)和ADAMS-2等一系列的分析工具和分析方法等。

我国对航空人为差错的研究起步相对较晚。在充分理解和吸收国外理论和先进技术的基础上,中国民航大学民航安全科学研究所开发了基元事件分析方法(EEAM,Element Event Analysis Meth-od)[6-7],从基元事件层、要素描述层、行为层、原因层和措施层5个层面对航空人为差错事故/事件进行了研究。此外,丁洪[8]根据Helmreich操作类型分类法,对某公司A320飞机连续3年的3级超限事件的人为差错进行了统计分析,并给出了可操作性的人为差错管理策略。王泽峰[9]在自己的工作经验和对签派工作的认识基础上,分析了影响签派人员的人为因素并提出了防范措施。王立华[10]对1993—2003年发生的129起由管制员人为差错引起的不安全事件进行分类分析,并针对每一类提出了科学的管理建议。

在分析和总结已有人为差错分析模型的基础上,笔者将从安全角度出发,针对民航特性,提出具有事件分类分析和改进建议的航空人为差错事故/事件分析模型—ECAR模型(ECARM,Event Classifi-cation Analysis and Recommendation Model),以期为人为差错分析提供一条新的途径。

1典型航空人为差错分析模型

在航空事故/事件人为差错影响因素探究中,人们通常会根据实际情况选用合适的分析模型,最为常用的有以下7种:①SHEL模型;②Reason模型[11];③HFACS模型[12-13];④EEAM模型;⑤故障树分析(FTA)模型[14];⑥事件风险重要度分析模型[15];⑦层次分析(AHP)模型[16]。研究这些模型对理解人为差错十分有用,可以用简单的方法认识复杂的系统。表1对这几种典型模型的优缺点和适用范围进行了综合比较。

2航空人为差错事故/事件分析ECAR模型的研究

2.1研究思路

2.1.1现有的3种事故/事件分析模型

目前,国内外针对航空人为差错事故/事件的分析模型主要有以下3种:中国民航总局发布的中国民航规章(CCAR,China Civil Aviation Regulations)396部事故/事件分析模型[17-18](以下简称396部)、中国民航大学民航安全科学研究所开发的人为因素数据库[19]事故/事件分析模型和欧盟提出的欧盟联合航空事故和事故征候报告系统(ECCAIRS,European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems)[20-21]事故/事件分析模型。其中,396部数据报告表采用的是HFACS的分析方法,它将人为因素划分为差错行为或问题、不安全行为的前提条件、管理和组织影响4个层次,再从这4个层次细分可能产生人为差错的各种原因;人为因素数据库选用的是EEAM,一个基元事件对应于若干行为,每个行为又对应于若干原因,然后提出预防措施;而ECCAIRS在进行事故/事件分析时是基于SHEL模型的,它将事故/事件信息按照事件、飞行阶段、描述因素、解释因素4个层次分解的,该模型的基本思路是:每个事件可由多个不安全事件组成,而每个不安全事件又可以分析出多个描述因素,通常情况下,每个描述因素又可以分析出多个解释因素,从而实现对事故/事件信息的深入分析。

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81

·中国安全科学学报

China Safety Science Journal

第22卷

2012年

表1典型人为差错分析模型对比分析

Table1Comparative analysis of typical human error analysis models

模型优点缺点主要应用领域或适用范围备注

SHEL模型

很好地分析人与系统中

的硬件、软件、环境等界面

之间的关系及缺陷。

对于人在感觉、知觉、

决策、注意和行为等认知

机理深层次的原因分析上

有很大的局限性

常用于分析空管人因的

研究范围和错误的来源,

也是事故调查和安全管理

的工具

典型的系统取向模型,

注重各界面间的匹配

REASON 模型

展现了系统的思想,

指出不安全行为形成前系

统中的一系列隐性差错。

仅仅是理论上的描述,

而不是分析,没有详细

定义不安全因素,不能

直接应用于实践

适用于航空事故调查与

分析

典型的组织取向模型

HFACS 模型

人为差错事件调查与

分析效果好,能够发掘

组织层面的差错诱因

对人的认知过程的分类

不够充分和重视,分类

缺乏全面性和一致性

事故凋查和分析的工具

以及飞行机组原因的分类

分析

分析过程主要依靠分析

人员的分析联想能力、

经验和时间追溯方法

EEAM 模型

分析出组织决策对于

事件的影响,同时有利于

构建数据库

基元事件种类多,数量

大,导致工作量偏大

针对基元事件作出安全

风险评估与监测

强调管理决策层对于

安全的影响

FTA模型

分析出各种事件在事故

过程中的作用

限制门的使用对于复杂

系统的分析稍显不足

应用于技术系统的设计

中分析潜在的人为差错

一种回溯性事故过程

分析方法

事件风险重要度分析模型

对事故和成因进行

分类,并可得出权重排序

仅是结果统计分析,对

差错机理分析不够

适用于确定事件风险度

和影响事件主要原因

类似于统计方法

层次分析(AHP)模型

把一个复杂问题简化为

递阶层次的结构模型进行

分析

建立在专家判断的基础

上,带有一定的主观性

用于系统分析和决策的

方法,确定人误影响因素

的重要度

定性分析和定量分析

有机结合

2.1.23种模型的对比分析

总体来说,ECCAIRS分析模型比396部和人为因素数据库的划分更加详细,但在某些细节上它们之间又存在一定的差别。例如:ECCAIRS中的事件模块与396部中的前18个模块都是对事件基本信息的描述,两者所包含的内容基本一致;ECCAIRS 中的描述因素模块是对机/设备和环境的描述,但在396部和人为因素数据库中都没有专门对此描述的模块;ECCAIRS中的解释因素模块是对人为因素进行描述,对应于396部中的人为因素与管理模块以及人为因素数据库中的原因层。

此外,人为因素数据库中的原因分类层包括:安全意识、机组资源管理、技能与经验、生理与心理、信息、知识与能力、规章与程序、作风与纪律、其他共9个模块。其中,被ECCAIRS模型包含的模块有心理与生理以及信息模块;其次技能与经验、知识与能力、规章与程序模块中的大部分信息都包括在ECCAIRS里,但是机组资源管理和作风与纪律模块中的细节只有较小的部分包含在ECCAIRS中,且安全意识模块在ECCAIRS没有相应的细节。

396部中的原因层包括不安全行为的前提条件、管理、组织影响3个模块。它与ECCAIRS的交叉部分相对比较分散。没有一个模块或子模块被ECCAIRS包含,只有不安全行为的前提条件模块中的不良的生理状态、个人知识、工作环境这3个子模块中的部分信息被ECCAIRS包含,其他子模块只有少部分信息被ECCAIRS包含。且396部中的差错行为或问题模块对应于人为因素中的行为层,不安全行为的前提条件模块则对应于人为因素中的原因层。396部中的差错行为或问题模块基本被人为因素中的行为层所包含,只有飞行错觉没有被人为因素中的行为层所包含。396部中不安全行为的前提条件模块也基本被人为因素中的原因层所包含。只有工作环境没有被人为因素中的原因层所包含。

综上所述,396部数据报告表更偏重于对事故相关信息的全面调查与归类,给出的可选项较少,分

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第2期孙瑞山等:航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

析不够全面;而人为因素数据库在分析字段上相比396部要丰富很多;最为翔实的还是ECCAIRS 的数据分析字段,但ECCAIRS 事故/事件分析模型中缺

乏组织影响方面的分析,在深度上略有欠缺。2.2

模型建立

基于上述研究思路,笔者借鉴ECCAIRS 模型分

析框架,并结合EEAM 逻辑和396部的分类方法,提出具有事件分类分析和改进建议的航空ECAR 模型,如图1所示。该模型在事件分析时分为4个层次:事件层、描述层、原因层、组织因素与改进建议层。事件层的分析是为了确定所发生事件的类型,包括子事件主题和运行阶段2个部分。描述层是对事件发生过程的分析,

包括描述因素主题和修饰语2个部分。原因层的分析是找出导致事件发生的原因和对事件负责的人或组织,该层面的分析包括原因因素主题、组织/人员和修饰语3部分。组织因素与改进建议层是针对每个原因因素给出组织层面的影响因素和预防措施

图1ECAR 模型的分析框架图

Fig.1

Analysis framework of ECAR model

ECAR 模型的分析思路为:每个事故都可以分解出多个子事件,每个子事件又可以分析出1 n 个描述因素,通常情况下,每个描述因素又都可以分析出1 n 个原因因素,从而实现对事故/事件信息的深入分析。最后通过分析,针对每个原因因素给出组织因素的影响并提出相应的改进建议措施。这样,一个事件就可以有多个预防措施,事故预防便可从多方面考虑,有利于针对性的对事故进行控制。按照这种思想,每个不安全事件的分析框架都可用

图2表示

图2每个不安全事件的分析框架图

Fig.2

Analysis frame diagram of each event

2.3模型组成2.3.1

子事件

子事件是指飞行运行过程中,实施飞行活动相关各方出现的不正常情况,即当人的行为或物的状态偏离规定目标时所产生的不良影响。子事件主题类型分为:航空器/系统/零部件相关事件、航空器运行相关事件、

应急事件、空中导航相关事件、机场和地面救援相关事件、涉及局方的相关事件、其他任何事件。

2.3.2描述因素

描述因素是指人的不安全行为或物的不安全状态,例如:机组违反程序、机组操作不当或航空器零部件/系统故障等;修饰语表明所描述事件的本质或状态。

描述因素是对子事件的具体描述,一个事件可以有多个描述因素,每个描述因素代表一种现象表现。描述因素说明了事件是怎么发生的,即事件发生的过程。描述因素的主题类型分为:航空器及其系统零部件的运营与维护、航空器操纵、空中交通管

理(ATM ,

Air Traffic Management )对航空器的管理、机场的一般情况、气象信息、地形环境等。此外,在该模型中,描述因素中的航空器系统零部件与美国航空运输协会(ATA ,Air Transport Association of America )章节号相对应,通过统计分析故障部件ATA 章节号、诱发人为差错ATA 章节号和无容错能力的ATA 章节号,可计算每个ATA 章节号的严重度和可能性,求出相应的风险值。2.3.3原因因素

原因因素是指导致不安全行为发生的前提条件,例如:机组疲劳、驾驶舱设计不良、机组缺乏交流等;组织/人员是对该事件负有责任的人或组织;修饰语表明涉及领域的本质或状态。原因因素是对描

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02·中国安全科学学报

China Safety Science Journal 第22卷2012年

述因素负责者和原因的说明。原因因素解释了为什

么会发生这样的事情,

即事件发生的原因,原因因素可用来决定需要采取的预防措施。

该模型将原因因素类型分为人自身因素、人与硬件/软件交互界面、

人与环境交互界面、人与人交互界面和人与系统支持交互界面5大类。

2.3.4组织因素与改进建议

影响安全的组织因素多得难以尽数,为了从整体上把握影响民航安全的组织因素,笔者提出从资源管理、组织过程、组织氛围和组织监督4个层次分析组织因素对民航安全的影响;并针对每个原因因素,从组织、管理和设计的角度提出相应的预防措施。大体可分为以下3个方面:

局方预防措施,包括政策与规章、机构与机制等

宏观管理方面,

主要涉及决策管理层。企业预防措施,包括安全文化与作风建设、培

训、监察、保障措施及资源管理等微观管理方面,涉及到一线安全管理。软硬件设计预防措施,包括软硬件设计的程序、规章等。2.4

模型特点

ECAR 模型具有以下特点:

1)事故分析中涉及到的部件与ATA 章节号相对应,通过统计分析发生事故的ATA 章节号(故障部件、诱发人为差错的和无容错功能的ATA 章节),可计算每个ATA 章节号的严重度和可能性,求出相应的风险值,从而实现ATA 章节号相关分析功能。

2)事故分析引入组织因素概念,从资源管理、组织过程、组织氛围和组织监督4方面深化模型深

度;从组织角度出发,体现了现代安全管理的主流

思想。

3)对事故的分析最后归结到预防措施上,从局方、

企业和设计角度提出改进建议,使事故分析可以直接应用于事故预防活动,突出了事故分析的实用性,有利于从根本上治理安全。4)模型具有普遍适用性,可以裁剪成适用于飞行、机务、空管、航空公司以及管理当局等各种不同范围和环境条件的专用工具。

5)模型简单易学,便于操作,能够找出导致事故发生的各层因素。

3结论

1)对几种常用的航空人为差错分析模型进行

了综合比较,

充分借鉴了各分析模型的优点,在此基础上提出适合航空人为差错研究的分析方法。

2)基于ECCAIRS 分析模型框架,结合EEAM 逻辑和396部的分类方法,构建ECAR 模型,并讨论

了该模型的子事件、

描述因素、原因因素和组织因素与改进建议。

3)ECAR 模型的主要创新之处在于事故分析中添加组织因素与改进建议,深化了模型深度;此外,该模型还将事故中涉及到的部件与ATA 章节号对应,

实现了ATA 章节号的相关分析功能。4)ECAR 模型分类规范且详细,便于管理与比较;其分析结果相对客观,具有一定的推广价值,改进后可用于其他相关领域。

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-25.

作者简介:

孙瑞山

(1958-),男,教授,国家特殊专家津贴获得者,中国交通运输部

第三届专家委员会委员,中国民航局特聘专家。主要研究方向为航空中的人为因素、安全

管理及飞机飞行性能工程。E-

mail :sunrsh@hotmail.com.·

22·中国安全科学学报

China Safety Science Journal 第22卷2012年

航空维修差错的分析及研究

高等教育自学考试 本科毕业生毕业论文 院校:空军第一航空学院 专业:航空机电工程 论文题目:航空维修差错的分析与研究 学生姓名: 准考证号: 撰写时间:2003年3 月20 日

航空维修差错的分析与研究 【摘要】:随着科学技术的发展进步,大量新技术逐渐应用到现代航空装备上,使其安全性和可靠性得到了很大提高,由飞机机械原因造成的事故也大大减少,但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错,轻则造成事故证候,重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发,提出航空维修差错的概念和基本特征,深入分析了航空维修差错的产生原因,并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施,以求把维修差错降到最低,从而保证飞行安全。 【关键词】维修差错;基本特征;差错原因;预防措施

With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have reduced a lot.However,the aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal. Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security. Key Words: aviation maintenance error ;basic characteristic;reason of error;prevention measure

安全事故差错标准汇总

海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》(GB 14648) 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 (GB 18432) 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》(MH 3145) 《公共航空运输服务事故等级》(MH/T 1011) 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义,还使用 以下术语和定义: 3.1 安全严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全,但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错

在运行活动中,由于人或组织原因未执行程序、标准, 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误,影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行,造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果,但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件,造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下,飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地,但未超标。 样例7 由于机组原因,在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟(含)至10分钟内,进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟(含)至3分钟内,但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月,某厂冲压车间吴某,在60吨冲床上冲件时,不用取放工具,而直用手取放工件,吴某的手还未从冲头底下退出时,制动机构突然失灵,冲头下降,把吴某右手食指冲掉一节,中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析: 吴某不用取放工具,用手直接放取工件,制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育,严格遵守操作教程,严禁用手直接放取工件,要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查,特别是制动机构的检查,发现失灵,要立即检修,确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日,某中板厂精整车间职工孙某(男、25岁)在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时,已停止动作的剪床突然动作,将孙某右手臂从关节处切断,造成三级伤残。 原因分析: 1、设备控制系统失灵,意外动作; 2、设备维护、点检不认真,对存在的隐患没及时发现。 安全点检,是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎,敷衍了事,终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊,焊机接线时因无电源插座,便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉,分别弯成小钩挂到露天的电网线上,由于错把零线接到火线上,当他调节焊接电流用手触及外壳时,即遭电击身亡。 原因分析: 机外壳本来是接到电源零线的,由于焊工不熟悉有关电气安全知识,将零线和火线错接,导致焊机外壳带电,造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工,正在船舱烧电焊,因船舱内温度高而且通风不好,身上大量出汗,帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口,因痉挛后仰跌倒,焊钳落在颈部未能摆脱,造成电击,事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高,焊工大量出汗。人体电阻降低,触电危险性增大 3、触电后,未能及时发现,电流通过人体的持续时间较长,使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏,所以,抢救无效。 事故经过

安全事故分析报告范文3篇

安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;

安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

航空安全差错标准

航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理,贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,遵循安全管理从细、从严原则,指导和规范从业人员的操作行为,对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中,由于管理或人为责任原因危及航空安全,其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候,但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度,航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件,加

油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分,不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域,由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放,具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用,包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值(LMC) 在舱单结算完毕后,飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化,需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值(LMC)。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值,则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内,进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度,跑道侵入分为:

交通运输管理实务案例分析【案例5-2】合同快递延误赔偿纠纷案

【案例5-2】合同快递延误赔偿纠纷案 原告:上海振华港口机械有限公司(下称上海港机公司)。 被告:美国联合包裹运送服务公司(下称美国联合运送公司)。 1993年7月20日上午,上海港机公司电话通知上海外贸仓储浦 东储运公司(下称外贸浦东公司,系美国联合运送公司揽货点)的何德,表明其7月21日需快递一份文件至也门共和国参加投标。7月20日下午,何德交给上海港机公司一份运单号为38036552760的美国联合运送公司运单,由上海港机公司填写。该份运单印有《华沙公约》和它的修改议定书完全适用本运单、托运人同意本运单背面条款、托运人委托美国联合运送公司为出口和清关代理等规定。运单还详细说明填写的12个步骤。上海港机公司仅在运单上填写了托运人及收件人的详细情况,其余应填事项未填写。7月21日上午,何德至上海港机公司取走托运物标书(该托运物标书送机场报关时,过磅重量为8公斤),并在运单上签字,表示认可收到上海港机公司的标书。上海港机公司随即汇付外贸浦东公司运费人民币1285元,其中1280.50元由外贸浦东公司经结算付给美国联合运送公司。当日上午10时,美国联合运送公司所属浦东办事处人员至何德处取走了上海港机公司的托运物标书,并在美国联合运送公司收件代表签字栏签字认可,在托运日期一栏填写日期为1993年7月21日。 美国联合运送公司收到上海港机公司标书后,未在当天送往海关报关。次日,美国联合运送公司亦未能使托运的标书报关出境。直至7月23日晚,美国联合运送公司才办理完托运标书的报关出境手续。托运的标书于7月27日到达货物运送地点。上海港机公司在得知标书在上海滞留两天半才离境,并未能在7月26日投标截止日前运到的消息后,再次将标书的全部材料传真至也门共和国,期待传真投标文件被招标方确认,但未被认可。7月27日,上海港机公司致函美国联合运送公司香港总部,要求查清此事并予答复。同年8月10日,美国联合运送公司的协作单位中国外运上海公司空运部快件科的陈晓勇以美国联合运送公司上海办事处业务经理的名义回函上海港机公司,承认此事主要延误责任在美国联合运送公司上海办事处,并称标书7月21日未送机场报关系因接另一客户至东京快件所致,7月22日标书未出境系因上海港机公司填写运单不当所致;承认美国联合运送公司上海办事处在此快件处理上犯有未严格按收件时间收件(收件截止时间为每日16时,而原告标书最后送至其办事处为16时45分)、未仔细检查运单载明的货品性质、未问清客户有否限时送到的额外要求等三点错误,对此表示遗憾。嗣后,上海港机公司多次致函美国联合运送公司,要求协商处理此事,美国联合运送公司未作答复。为此,上海港机公司于1993年12月25日向上海市静安区人民法院起诉。

安全生产事故案例分析学习资料概要

第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害:可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险:特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素:能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用;危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 (一)危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质: 2、失控: 1)故障:系统、设备、元件等在运行中由于性能(含安全性能)低下而不能实现预定功能(包括安全功能)的现象。 2)人员失误:人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种: ⑴操作失误(忽视安全、忽视警告) ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业(停留)

⑼机器运转时加油(修理、检查、调整、清扫) ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3)管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4)环境因素环境因素是发生失控的间接因素 (二)危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类(6类) 《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/13816-1992) 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷) ⑵防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷) ⑶电(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害) ⑷噪声(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声) ⑸振动(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动) ⑹电磁辐射(电离辐射:X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等;非电离辐射:紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场)⑺动力物(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)

航空维修差错分析及管理措施通用版

解决方案编号:YTO-FS-PD340 航空维修差错分析及管理措施通用版 The Problems, Defects, Requirements, Etc. That Have Been Reflected Or Can Be Expected, And A Solution Proposed T o Solve The Overall Problem Can Ensure The Rapid And Effective Implementation. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

航空维修差错分析及管理措施通用 版 使用提示:本解决方案文件可用于已经体现出的,或者可以预期的问题、不足、缺陷、需求等等,所提出的一个解决整体问题的方案(建议书、计划表),同时能够确保加以快速有效的执行。文件下载后可定制修改,请根据实际需要进行调整和使用。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发,指出航空维修差错对其的重大影响,并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识,其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析,最后给出有效解决问题的几项管理措施,以降低航空事故发生率,使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来,虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利,但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查,航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果,然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注,以及为保障生命安全,研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错,指的是相关机务维修人员在进行航空

事故案例学习心得体会范文5篇

事故案例学习心得体会范文5篇 事故案例学习心得体会(1) 事故已然发生,伤者正在接受着痛苦的治疗,这次事故又一次给我们敲响了警钟,让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷,他的人生因此而改变,他今后的路不知该如何的走下去。 通过事故的学习,我在为他感到惋惜和同情的同时不仅在想,造成事故的原因是什么,我们该吸取什么教训,从而避免重蹈他的覆辙呢?从本次及历次事故来看,事故现象虽有不同,但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系,说白了,就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中,“违章、麻痹、不负责任”现象确实存在,当上级来检查或是要求严格些,下边就收敛些,否则,风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊,麻痹大意所致;客观的原因诸如:工作负责人不负责、许可人许可随意,监护不到位,危险点分析不足等等。 保证安全,首先就是要严格遵守各项规章制度,这是保证安全的首要前提,如果我们的每一项工作都做到有章可循,有章可依的话,事故发生几率必然会大大减小,如在一项具体工作中,工作前,认真进行危险点的分析,办理工作票,做好安全措施,开好班前会,将各项制度履行到位,也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。 其次要提高思想意识,这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富,技术水平不可谓不高(听说是位高级技师),但还是出了问题,就是因为他思想上有了松懈,才犯了这样的低级错误,阴沟翻船。提高思想意识,即:开展形式多样的安全思想教育,牢固树立“安全第一,预防为主”的思想,把“三不伤害”确实贯彻到工作当中,变“要我安全”为“我要安全”,使安全深入人心,平时工作提高警惕,多注意观察员工的精神状态,发现不利因素及时调整。 另外,加强对规章制度及业务知识的学习,努力提高业务技能,这是安全的重要保证,《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝,对此无论是管

航空机务维修差错的分析及预防措施_张圣元

第29卷第1期2011年1月 西安航空技术高等专科学校学报 Journal of Xi an Aer otechnical College Vol 29No 1Jan .2011 收稿日期:2010-04-20 作者简介:张圣元(1962-),男,安徽肥东人,教授,从事航空维修保障模式改革及机载电气设备可靠性增长的研究。 航空机务维修差错的分析及预防措施 张圣元,杨文杰 (空军第一航空学院航空仪电工程系,河南信阳464000) 摘 要:航空机务维修差错会直接导致飞行事故,这是毋容置疑的。在分析全空军过去机务维修差错具体原因的基础上,结合新机装备及其维修特点,提出新形势下如何贯彻落实航空装备维修安全观和积极预防航空机务维修差错的具体措施,以确保飞行安全。 关键词:航空;维修差错;航空机务;航空装备 中图分类号:X928.03 文献标识码:A 文章编号:1008-9233(2011)01-0003-03 据有关资料统计,1950~2004年的55年间,全空军共发生维护原因飞行事故近百起,其中,一等飞行事故占53%左右,二等飞行事故占41%左右,三等飞行事故占6%左右。事后查明,因责任心不强、盲目蛮干和违反条例规程等维护作风型差错占80%左右;因维修组织不严密、管理混乱等组织管理型差错占16%左右;因维修人员缺乏必要专业知识和操作技能,不懂或不熟悉操作规程以及安全规则等技术技能型差错占4%左右。可见,问题集中发生在维护作风型和组织管理型差错上。 1 发生维修差错的主要原因 维修差错是航空机务保障工作的大敌,是从另一个方面衡量一个单位维修管理水平的重要标志。预防维修差错必须弄清维修差错产生的机理和原因,采取相应的对策和措施,分析空军建军以来维修差错的原因教训,主要有以下几点:1.1 法规制度不健全、维修管理不正规 空军初建和抗美援朝时期,航空维修体制处在摸索初建阶段,维修思想以排故为主,法规制度不健全,维修管理薄弱,发生维修差错多也就成了必然;十年动乱时期,空军航空机务条令、条例和规章制度遭到否定,航空机务人员业务素质和飞机维修质量 大幅度下滑,维修差错居高不下;二十世纪七、八十年代,被否定的条令、条例和规章制度相继得到了恢复和健全,逐步确立了以可靠性为中心的维修思想,但由于安全基础薄弱,维修差错仍然比较突出。近年来,空军先后修订了 航空维修一线管理细则 ,颁发了 航空机务安全工作守则 ,制定了三项专项质量检验制度,以及 进一步加强空军航空装备质量安全工作的措施 和各种卡片管理制度,维修法规制度日趋完善。但操作层面的法规制度还比较少,也不够健全规范,直接影响航空机务质量安全工作的针对性和有效性。 1.2 章法观念淡薄、工作随意性大 法规制度是开展航空维修保障工作的基本依据,也是提高飞机维修质量、保证安全的关键,但少数机务人员安全意识淡薄,有章不循,违章蛮干,工作随意性大的问题时有发生。 例如,1994年某部一架某型飞机在送修返厂飞行中因无线电罗盘故障,超短波电台空地联络不畅,发生一等飞行事故。事故调查发现,导致这起事故的根本原因是违反一系列规章制度造成的。事故飞机停放了两年零七个月后,该单位并没有按规程检修;在没有油封的情况下该机停放半年才试一次车;飞机转场前也没有做预先机务准备,一架转场飞机

航空货物运输合同

航空货物运输合同 航空货物运输是指利用民用航空器运送货物的运输合同。利用航空器运送货物,要与航空承运人签订货物运输合同。航空货物运输合同是航空运输承运人根据托运人的要求,使用民用航空器将货物从起运点运输到约定地点,托运人或收货人支付运输费用的合同。根据航空货物运输出发地点、约定经停地点和目的地点是否在中国境内,可分为国内航空货物运输合同和国际航空货物运输合同。根据运输方式的不同,航空货物运输合同还可以分为一般航空货物运输合同、航空货物包机运输合同、航空货物包舱运输合同等。 航空货物运输合同由专门的法律、法规调整,我国调整航空货物运输合同的法律法规有《中华人民共和国民用航空法》(以下简称《民用航空法》)、《中国民用航空货物国际运输规则》、《货物国内运输规则》、《中国民用航空货物国内运输规则(1996年修正)》。本文章主要以国内航空货物运输中的包机运输为例,详细讲解航空货物运输合同条款。 航空货物运输合同 托运人: 地址: 电话: 法定代表人: 职务: 承运人: 地址: 电话: 法定代表人: 职务: ●律师批注 【条款目的】 以上内容规定了合同主体信息。 【风险提示】

在航空货物运输业务中,涉及的有关当事人主要有承运人、托运人和收货人。承运人是指包括接受托运人填开的航空货运单或者保存货物记录的航空承运人和运送或者从事承运货物或者提供该运输的任何其他服务的所有航空承运人。航空承运人必须是经过国家批准的从事公共航空运输业务的企业法人。托运人是指为货物运输与承运人订立合同,并在航空货运单或者货物记录上署名的人。收货人是指承运人按照航空货运单或者货物运输记录上所列名称而交付货物的人;收货人可以是托运人,也可以是托运人以外的第三人。 【法律规定】 《中华人民共和国民用航空法》(1996.03.01施行) 第九十一条公共航空运输企业,是指以营利为目的,使用民用航空器运送旅客、行李、邮件或者货物的企业法人。 第九十二条设立公共航空运输企业,应当向国务院民用航空主管部门申请领取经营许可证,并依法办理工商登记;未取得经营许可证的,工商行政管理部门不得办理工商登记。 托运人与承运人协商空运(货物名称)到(到达地名),特签订本合同,并共同遵守下列条款: 第一条托运人于月日起需用型飞机架次运送(货物名称),其航程如下: 月日自至,停留日; 月日自至,停留日; 运输费用总计人民币元。 ●律师批注 【条款目的】 以上条款规定了托运人所托运的货物、托运时间、运费、使用的航空器等合同基本信息。 【风险提示】 托运人要求包机进行运输货物的,应当与航空承运人签订包机运输协议。具体流程一般为:首先,由托运人向航空承运人提出包机申请书,明确要求包用机的机型、架次、航程。其次,航空承运人根据自己的运输能力,如果能满足包机者的要求,即可与包机人签订包机协议。 由于航空运输合同路途遥远,运费高,运输的货物多,多停留一天所造成的损失是巨大的,所以当事人应当在合同中对托运的货物、时间等作出约定,防止事后当事人对航

19个经典的安全相关事故案例

有关事故案例 生命是宝贵的,健康是重要的,不可能每个员工都去亲身体验事故,因此,学习事故案例,从中得到启迪,设想危险,未雨绸缪,是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训,使这些事故成为前车之鉴,预防类似事故的重复发生,并能举一反三,进一步促进公司安全生产,给公司营造一个良好的工作环境,特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施,以科学的态度,从理论上探讨其起因,并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题,注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日,湖南某机械加工厂一名女工,在操作车床时严重违反安全规定,未戴工作帽,致使长发被旋转的工件缠绕,造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天,应该是休息的日子,但是某机械厂由于实行了新的计件工资制,许多工人自发组织加班,以求增加收入。机加工车间女车工尹某,在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下,擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许,尹某从市场买菜回来,因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品,连忙去车间探望。来到车间后不久,尹某发现车床刀架紧固螺钉松动,她在未停机的情况下,违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽,致使自己的长发被卷入车床丝杆上,待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关,而是抱着尹某身体向后拉,结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时,尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉,左耳也撕去一块,造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章,首先是尹某违反有关规定,擅自让其丈夫代替自己操作车床;其次是在未停机的情况下紧固螺钉,这也是安全操作规程严格禁止的;再次是操作车床不戴工作帽,导致长发被车床丝杆缠绕,造成严重伤害事故。造成事故的间接原因,则是该厂安全管理工作太差,一连串的违章无人纠正、无人制止,估计在当天工人加班的情况下,工厂、车间领导可能无人到场,如果确实这样,就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故,一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业,或者出现在加班、夜班等特殊的情况下,在这种情况下安全管理比较松懈,作业人员也比较容易马虎,不严格执行操作规程,由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的,一项政策或制度的推出,特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出,必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资,如果没有相应的质量保证办法,会造成残次品增加、质量下降;如果没有相应的安全管理办法,会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有: 1、切实落实安全生产责任制,加强安全管理,对违反安全操作规程的行为及时制止,并给予必要的处罚,同时加强对职工的安全教育,提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服,把袖口扣紧或者把衣袖卷起,把上衣扎在裤子里,腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾,头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前,要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠,润滑机床,并作空载试验。

2021新版航空维修差错分析及管理措施

When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. (安全管理) 单位:___________________ 姓名:___________________ 日期:___________________ 2021新版航空维修差错分析及管 理措施

2021新版航空维修差错分析及管理措施导语:生产有了安全保障,才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷,生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时,生产活动停下来整治、消除危险因素以后,生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法,决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发,指出航空维修差错对其的重大影响,并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识,其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析,最后给出有效解决问题的几项管理措施,以降低航空事故发生率,使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来,虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利,但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查,航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果,然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注,以及为保障生命安全,研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错,指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时,

2017年交通安全事故案例及分析报告

2017年交通安全事故案例及分析一 一、事故简要案情 07月31日07时25分,驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶,途经Y003线2KM+100M路段处,遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道,大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。 二、事故原因分析 经过现场勘查和调查取证证实,冯某驾驶自行车横过机动车道时,不按规定通行,违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶,违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。 根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定,冯某承担此事故的主要责任,罗某承担此事故的次要责任。 三、相关法条摘录 1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定:驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道,应当下车推行,有人行横道或者行人过街设施的,应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的,在确认安全后直行通过。 2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定:驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 2017年交通安全事故案例及分析二

一、事故经过: 1月8日7:36分左右,在福建食堂西侧主干道上,泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上,被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒,并被车辆前轮轧断右腿。 事发后,保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂,孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制,在7:40分拨打120,逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中,听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报,刘总于7:46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后,随即向崔总汇报,崔总于7:38分左右到达现场,7点54分急救车到厂将伤员往医院。 二、事故调查: 1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述,当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时,从西边过来一辆货车,因车速很快,王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪,所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服,并让司机马上停车,告诉司机轧到人了。 2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司,事发时已将煤卸掉,空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述,司机已经一整夜未睡觉,属于疲劳驾驶。 3、在事发前,约7:36分,保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快,目测车速不低于40公里/小时,要求司机减速停车,但司机没有理睬保安的警告,依然原速往东行驶,王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。 三、事故原因:

民法典案例解析--合同编--典型合同之运输合同

运输合同 第一节 一般规定 第八百零九条 运输合同是承运人将旅客或者货物从起运地点运输到约定地点,旅客、托运人或者收货人支付票款或者运输费用的合同。 条文要义 本条是对运输合同概念的规定。 运输合同又叫运送合同,是指承运人将旅客或者货物从起运点运输到约定地点,旅客、托收人或者收货人支付票款或者运输费用的合同。运输合同是实现人流、物流的重要法律形式,其特征是:(1)运输合同是双务、有偿合同;(2)运输合同为诺成合同;(3)运输合同多为格式合同。 运输合同的分类是,以运输的对象为标准,运输合同可以分为旅客运输合同与货物运输合同;以运输工具为标准,运输合同可以分为铁路运输合同、公路运输合同、航空运输合同、水上运输合同、海上运输合同以及管道运输合同等;以承运人的多少为标准,运输合同可以分为单一运输合同和联合运输合同。 案例评析 中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、常州市奥海航运有限公 司航次租船合同纠纷案[1] 案情:2014年7月15日,港机公司与奥海公司签订沿海运输合同,约定由港机公司向奥海公司租用“海澄168”轮“华富708”轮“勇洲 107”轮“奥海大件”轮(或同类型船舶),将门座式起重机(分两大件运输,门架12件、转盘系统13件)自张家港基地码头运至唐山码头。2014年8月15日16时,“华富219”轮拖带“华富708”轮从港机公司码头开航,

前往京唐港。2014年8月17日23:40时,船组航行在黄海海域时,因风浪较大,船员通过探照灯及望远镜观察发现“华富708”轮横摇大约10至15度,为了减少驳船横摇,“华富219”轮转向顶浪航行。2014年8月18日01:35时,船员发现“华富708”轮后甲板上的3台机房落入海中,当时船位34°23′243″N、122°46′000″E。经向船公司汇报,为保证船组及其他货物的安全,船组改向大连港继续航行。2014年8月19日23:10时,船组靠好大连港。船长于次日出具海事声明。港机公司随后向振华公司书面报告了事故情况。案涉合同约定的各项内容符合航次租船合同的特征,应定性为航次租船合同,本案案由也应认定为航次租船合同纠纷。华富公司和欧兰特公司不是运输合同的相对人,根据合同相对性原则,华富公司和欧兰特公司不应承担货损责任。 评析:民法典第809条规定了运输合同的定义。《海商法》第92条规定,航次租船合同,是指船舶出租人向承租人提供船舶或者船舶的部分舱位,装运约定的货物,从一港运至另一港,由承租人支付约定运费的合同。案涉合同关系的性质应为航次租船合同。人保上海公司系依据《发运交接清单》提起本案诉讼,但清单上载明的“华富708”轮为无动力驳船,单独使用并不能达到运输的目的。泛华公估公司出具的公估报告中附有港机公司与奥海公司签订的《沿海运输合同》,合同约定的船舶亦包括“华富708”轮,且公估报告还记载了《发运交接清单》签署后,“华富219”轮拖带包括“华富708”轮在内的四艘驳船组成的船组装载了案涉货物并开航,在船组航行过程中发生了案涉保险事故,因该公估报告系人保上海公司提交,则可以认定《发运交接清单》系基于港机公司与奥海公司签订的《沿海运输合同》的约定,履行货物交接义务的凭证,而《沿海运输合同》的条款是审理本案的基础。 第八百一十条 从事公共运输的承运人不得拒绝旅客、托运人通常、合理的运输要求。 条文要义 本条是对公共运输承运人强制缔约义务的规定。 公共运输,是班轮、班机和班车运输,以及其他对外公布的固定路线、固定时间、固定价格进行商业性运输的运输服务行为。公共运输合同承运人承担的义务,既包括运送旅客的活动,也包括运送货物的活动,都是关乎广大群众利益的工作,具有重要的社会意义,因而法律赋予公共运输承运人以强制缔约义务,即从事公共运输的承运人对要求订

航空维修差错分析及管理措施

航空维修差错分析及管理措施 摘要 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发,指出航空维修差错对其的重大影响,并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识,其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析,最后给出有效解决问题的几项管理措施,以降低航空事故发生率,使人员人身安全得到保障。 关键字航空维修差错;管理措施;人为差错 引言 自从空运被公众普遍接受以来,虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利,但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查,航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果,然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注,以及为保障生命安全,研究航空维修差错就显得尤为重要。 1.航空维修差错基本知识 航空维修差错,指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时,由于一系列的原因,造成维修不彻底等危害航空飞行安全结果的差错。其对航空事故的影响力不容小觑,墨索菲定律告诉我们,做一件事情,如果不能保证百分之百不会出现差错的话,就一定会有差错发生的机会。这是自然的必然规律,故航空维修出现差错是不可避免的,能控制的只能是尽量降低其发生率,力所能及地减低危害至最低。与此同时,还要意识到航空维修差错的累积性与突变性,小的差错如果未经纠正,一个个的累积起来就会发展成大的失误,量变到一定程度就突变为质变,从而酿成事故。 2.航空维修差错类型 航空维修差错的类型可分为四种,依次是人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。(1)人为差错。 人为差错是指由人所导致的差错,根据原因的不同,可分为五个方面:程序差错——维修人员程序执行错误;交流差错——信息传达不及时延误时机或信息传递错误;熟练程度方面的差错——维修人员对业务熟练程度不够,缺少丰富的技能与经验,某些情况下不能解决掉出现的问题;有意违规差错——维修人员不听指挥,忽视制定的规章制度并有意违反;决策差错——机务维修人员决策错误。

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析 精品文档,仅供参考

安全事故案例及原因分析 安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月,某厂冲压车间吴某,在60吨冲床上冲件时,不用取放工具,而直用手取放工件,吴某的手还未从冲头底下退出时,制动机构突然失灵,冲头下降,把吴某右手食指冲掉一节,中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析: 吴某不用取放工具,用手直接放取工件,制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育,严格遵守操作教程,严禁用手直接放取工件,要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查,特别是制动机构的检查,发现失灵,要立即检修,确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日,某中板厂精整车间职工孙某(男、25岁)在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时,已停止动作的剪床突然动作,将孙某右手臂从关节处切断,造成三级伤残。 原因分析: 1、设备控制系统失灵,意外动作; 2、设备维护、点检不认真,对存在的隐患没及时发现。

安全点检,是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎,敷衍了事,终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊,焊机接线时因无电源插座,便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉,分别弯成小钩挂到露天的电网线上,由于错把零线接到火线上,当他调节焊接电流用手触及外壳时,即遭电击身亡。 原因分析: 机外壳本来是接到电源零线的,由于焊工不熟悉有关电气安全知识,将零线和火线错接,导致焊机外壳带电,造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工,正在船舱烧电焊,因船舱内温度高而且通风不好,身上大量出汗,帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口,因痉挛后仰跌倒,焊钳落在颈部未能摆脱,造成电击,事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高,焊工大量出汗。人体电阻降低,触

人为差错与飞行安全参考文本

人为差错与飞行安全参考 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

人为差错与飞行安全参考文本 使用指引:此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进,同时考虑各个环节之间的关系,每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划,并将危害降低到最小,文档经过下载可进行自定义修改,请根据实际需求进行调整与使用。 一、人为因素与人为因素学 一般在英文文献中,人为因素都以复数形式(Human Factors)出现,在研究人为因素时,重要的一点就是要认 识人为因素的个体以及群体形式。 1)个体人为因素 个体人为因素也可以称之为人为要素。 2)群体人为因素 用数学及物理学的说法,可以把群体人为因素看成是 一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监 督等各个方面。简而言之,人为因素学是一种综合的技术 体系,它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活 地应用于实践,来提高装备的安全性和效率。

人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地,一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。 二、人为因素学的基本原理 人为因素学有许多重要的内容,这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点,即:“不能要求人为差错为零,只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。” 这样的说法可能会引起各种议论,例如:“既然那是理所当然的事,那还研究它干什么?”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。 可是,热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似,从人类大脑处理信息的结构来看,人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。 工程学打消了制造永动机的念头,转达而以不断地改

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