-认知障碍的康复
认知障碍的康复
认知是理解和认识的技能，是判断和做出决定的能力，是一种全面的认识。
认知是人们运用和处理所获得的讯息进行思考和行动，知觉是通过躯体感觉和大脑反应过程对周围环境的认识。
大脑损害（如脑外伤或中风）后常出现认知障碍。认知功能受损可能是评估和治疗中最困难的问题之一。此外，对于病人和家属要接受和应付这一事实也是非常困难的。许多治疗师在进行评估和治疗时，试图同时了解认知和知觉受损情况。工作人员与病人和家属配合，通过以下的评估可以得到认知受损的情况。认知障碍的主要方面包括：
1．注意力
2．记忆力
3．定向力
4. 创造力
5．计划和组织能力
6．解决问题能力
7. 大脑的灵活性和抽象思维
8．洞察力和冲动性
【评估】
认知功能不仅将知觉和感觉连结起来，而且认知障碍的不同类型也是互相连结的。某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知问题。
例如，一个病人如果有注意力和记忆方面的问题，就会出现解决问题的障碍。特殊认知障碍的识别和评价不是容易的，就像缺陷在孤立的情况下通常是看不见的。治疗师应重点放在评估功能活动上，可是，通过观察和行为识别特殊认知障碍是困难的。下面讨论的每种认知缺陷，包括一些简单的检查有助于问题的识别。其他较特殊的检查由心理学者进行，但是，这些检查是非特异性的，不能真正反应病人的功能执行情况。
【治疗－注意力】
注意力是将精力集中于某特殊刺激的能力，没有精力分散。
注意力是一个主动的过程，它可帮助人决定内外刺激利感觉在某一特殊时间是恰当的。它是一种包括警觉、选择和努力的功能。警觉是一个人对周围环境反应的一种状态，选择使我们决定刺激对应于我们做的事，努力起将注意力维持一段时间的能力。
在注意力方面，我们用二种方式处理讯息：
（1）自动过程：在潜意识水平。
（2）被控制过程：在我们考虑新讯息时用。
一位中风病人需要有意识注意（被控制过程）去完成最简单的任务。
两种障碍与这些过程有关：
（1）集中的注意力障碍：当自动反应由受控制反应代替时发生，如一个中风病人在全神贯注如何行走时，他的注意力就集中在一件事上，他警觉的总体水平就下降。
（2）分开的注意力障碍：当受控制过程的功能不适合于病人处理所有完成某项任务必需的讯息时发生。当同时存在几种改变时，病人处于过度负荷状态。
1 评估
通过临床观察和活动分析是进行评估的最佳办法。各种不同的心理检查和评分需由心理学者完成。治疗师应观察病人在不同的地方和每天不同的时间所进行的功能活动，包括影响注意力的
不同体位，如卧位或坐位。在观察这些活动时，应考虑下列几点：
（1）首先，要判断注意力的成份（警觉、选择和努力）是完整的，还是受损的。
（2）检查感觉系统是否受影响，如视觉和听觉。
（3）评估注意能力的频数和持续时间。
（4）观察哪些环境因素有助于注意力，哪些因素有碍于注意力。
（5）病人对所执行的任务特别感兴趣而增加注意力吗？
（6）处理是只发生在受控制（有意识）水平或在自动和受控制联合水平。
（7）病人的情绪状态。
记忆、解决问题和其他较高水平的认知和知觉功能都有注意力成份。因此，在评价知觉／认知功能前，应评估注意力。
2 治疗
（1）应用功能活动治疗。
（2）运用环境能影响任务执行这个概念，治疗前在一个安静的环境，逐渐移到一个接近正常的环境。
（3）当病人改善时，逐渐增加治疗时间和任务难度。
（4）教会病人主动地观察周围环境，识别潜在的精神不集中，并排除它们或改变它们的位置，如电视机／收音机位置或开着的门。
【治疗－记忆力】
记忆是一种动态过程。它包括与学习和知觉相关的几种成份，它是处理、贮存和回忆讯息的能力，人们在记住某事前，必须注意和发觉它。只有很好地接受，记忆才能在中枢神经系统成为永久的改变，以后可在脑中再现。
记忆过程：
感觉输入→感觉记忆→短时记忆→长时记忆→贮存讯息的回忆
选择性注意→转化成印象→暂时贮存→译码和加强→从长时记忆贮存中探测和调动
记忆过程开始于感觉的输入。人在执行任务的同进，选择性地注意环境的刺激，讯息被转化成印象，进入短时记忆阶段，看作是暂时的贮存，之后进入长时记忆阶段，将讯息整理、组织，象档案系统一样，把它放入与其他相关讯息的类目中。选择一个与讯息类似的译码从长时记忆中调出所需的讯息。
1 评估
记忆问题的治疗和评估重点应放在功能活动上。记忆的评估应显示出记忆障碍的严重程度和频数。许多记忆评估的问题是缺乏与病人和随后发生的有关动力和警觉水平问题相关，使结果没有倾向性。检查包括：
（1）向前和向后回忆数字
（2）让病人记4个字，如绿色的、便盆、花和有礼貌的，然后分别过5、10和30分钟，让病人回忆。如果病人不能回忆，可以给他一些提示，如床…或草地...。病人在5分钟后能记住所有4个字，30分钟后至少记住3个字。
（3）韦氏记忆量表，检查4种记忆类型：短时记忆数字广度，相关的动词记忆，有意义的动词记忆和数字记忆。有关标准见韦氏记忆量表。
（4）精神状态检查的成份，如：MSQ，最小的精神状态，从年龄上也可评估记忆功能。
检查记忆时应考虑的特殊方面：
（1）感觉系统受累吗？例如，检查时可立即回忆检查内容：
视觉记忆：让病人看一张画有简单几何图形的数字卡片，移开卡片，5－10秒后叫他画出来。
动觉记忆：叫病人重复你刚才演示的一系列手的位置。
听觉记忆：叫病人重复一系列有节律的敲打或拍手。
（2）对某地的记忆丧失是全部或特殊的部分，如只是数字或名称。
（3）是学习新讯息或回忆旧讯息的问题？
（4）记忆的哪一部分受到影响？
（5）他能随意回忆讯息或需提示或提醒，即随意回忆对需重新认知的回忆？
2 治疗
治疗可以集中在重新训练和改善或在代偿技能上。代偿技能可以是内部的或外部的，在教这些代偿技能之前，应先教病人用策略来组织和处理讯息。这要比重复练习更具功能和促动的方法。根据病人注意力的水平，控制治疗环境对病人注意力的影响。
（l）复述：病人重复说出所记住的讯息，重复增加时间和对某事的注意，以加深对它的记忆。（1）记忆法：病人用讯息单写的前面字母去记或用节律去记某事，如治疗师指的时间是9点，然后记9点整。
（2）想象：病人在脑里产生一个印象有助于记住它们，如水屋医师。
（4）语义加工：病人为了记忆产生一个简单故事，包括所有的项目。
（5）建立固定项目和环境预告，如病人每天以同样的次序收集衣服和穿衣服，在同一个地方脱鞋子，这样就知道在哪里找到它们了。
（6）用日记、目录、笔记本贮存讯息。
（7）定时闹钟和铃可以提醒病人在那时应做什么事。
（8）使环境提供额外的促动，如彩色译码或贴标签的抽屉、门等。
这些代偿方法需要额外的训练，这样病人才能记住去用它们。内部和外部提示方法都需要用。在决定哪种提示用于哪个病人时，你需要了解病人的体力和虚弱程度，如把一个笔记本给一文盲的病人是无用的，给一个偏瘫病人不能写。当病人需长期用这个系统时，确定使用哪种记忆帮助，病人及其家属都应在场，这一点是非常重要的。
【治疗－定向力】
脑外伤病人对时间、地点和人物缺乏定向力，他们不知道每天的时间，他们在哪里，他们的名字和个人的详细情况，不能记得家庭成员。
l 评估
定向力的评估通常是询问病人下列的问题。
（1）时间定向力：今天是星期几？今天是几号？（天和月都要问）今年是多少年？现在几点？（2）地点定向力：你在哪里？这个地方叫什么名字？你住在附近吗？
（3）人物定向力：你的全名叫什么？你的生日是几号？你家里有谁？
2 治疗
用日记、日历、图表、提示卡片教授代偿技术，每天让病人看日历上的年、月、日或做一特殊图表，让病人看外面的天气或人们穿着什么衣服．
【治疗－创造力】
创造力障碍的病人不能计划、组织和执行复杂的任务，但是，可在指导下做。他们可以表现出自发性降低，完成任务能力降低，反应变慢或创造力缺乏。
l 评估
（1）观察--变化每天的任务，了解病人完成某一活动需多少提示。选一个相关的功能任务作为评估的基础。
（2）考虑--有其他相关的行为问题吗？它可能是发病的基础，如通常为被动行为，对外界影响反应平淡，情绪波动、抑郁。
-什么样的提示技术使他对完成任务做出最好的反应？如触觉、动觉、听觉、口语。
-他能自己创造完成活动吗？
-他知道他有这方面问题吗？
-相关的注意力、记忆力或失用症问题是否影响创造完成活动？
2 治疗
（1）在病人创造完成某项任务时，提供外部提示，当创造技能改善时，改变／减少提示。（2）帮助病人了解自己的问题，有助于他发展内部提示系统。
（3）用控制感觉刺激和运动输出，如抚摸病人的上肢，说抬起你的上肢同时把衬衣穿上。
【治疗－计划和组织能力】
脑外伤或中风病人可以表现出不同程度的计划和组织能力缺陷。通常他们对某事件需要进行详细的计划，但是表现出的都是差的、不现实的或没有逻辑的计划。他们缺少预见（向前计划），继续把计划的注意力放在现实以外。
为了计划，我们必须：
（l）使现实情况的变化概念化
（2）考虑各种改变
（3）测量改变的适合情况
（4）做一个选择
（5）执行计划
l 评估
功能活动的临床观察
（1）问病人在开始执行任务前想做什么，他能计划需要2步、3步或更复杂过程完成的活动吗？（2）选择一个相关的任务作为评估的基础
（3）在执行任务中考虑
--他的方法是否合乎逻辑的和持续不断的吗？
--他所有的计划策略是否有一个共同的问题？如，只考虑一种变化或不能做出决定。
2 治疗
（1）在病人计划时，要提供反馈和有关结构，例如：
--外部提示：用书写和口语逐步引导任务则完成。
--内部提示：教病人自我提问（开始可以说出声，逐步地不出声），如：
--我要完成什么？
--做改变所需的步骤是什么？
--改变是什么？
病人将他的回答写下，治疗师和病人一起对他的计划评价。
（2）转移到功能任务一病人能计划如何煮饭或计划他的治疗时间表吗？
（3）练习结构性的任务和思考。
【治疗－解决问题能力】
在解决问题方面的功能障碍将影响病人日常生活和所有部分，如：
（1）每天穿什么？
（2）病人看不见洗脸盆，如何洗脸？
（3）病人做一顿饭顺序是什么？
（4）不同的社会处境，病人应如何做？
解决问题能力是几种认知技能的结合：
（1）注意任务
（2）评估来自环境和记忆的讯息
（3）组织
（4）计划
（5）判断
为了有效的解决问题，我们必须以一定的方式去考虑问题。首先，我们必须理解问题。将现在的问题与过去的比较，通过记忆技能是现经验，把相关的讯息注册。然后将其修改、组织，提出一个解决办法。我们必须判断潜在解决办法的性质，并评估该办法是否可以接受。
不适当的解决问题，可能的原因是：
（1）不能处理复杂的讯息
（2）冲动的想法一不能全面考虑获得的讯息
（3）不能建立有组织的策略
（4）不适当地评价某人的策略和解决办法
这种解决问题能力的评估必须尽可能多地考虑多种成份。
1 评估
在功能活动或呈现问题和模拟问题时进行临床观察。如一幢楼里有烟你将做什么？下列问题关系到解决问题的三个阶段，是评估的基础：
（1）分析问题一准备和理解问题，病人能：
--说出问题的各成分吗？如。它是火灾或有人煮饭？
--说明如何将这个问题与他已往解决的问题相比较？如，以前没有经历过这个问题。
--将问题分成若干部分，如楼里有人吗？火能熄灭吗？能得到众吗？
--识别问题的基本成分和不理无关的讯息吗？如，优先紧急情况的行动取代买东西的差使。（2）产生一产生可能的解决办法，病人能：
--从长期记忆中重新得到必需的讯息，如，救火站在哪里或是否已打电话给他们了？
--仔细观察环境，以获得讯息。如，电话机的位置，找人去通知，楼里有人吗？
--产生潜在的解决办法？如，扶定打电话到救火站是最快的选择。
（3）判断-评价产生的解决办法，病人能：
--决定问题已经解决或更多的工作需要做。如，在等待救火车期间，大楼里的人能警觉吗？
另一种评估方法是阻碍计划。嘱病人模仿阻碍计划。不去观察解决办法是怎样产生的。评估该计划是如何完成的。而不是最终的解决办法。评估病人用己编制的方法去探讨问题的解决，病人能将他的计划与检查者的计划相比较，并就他的解决办法做出判断。确定排除结构失用症和空间的关系。
2 治疗
（1）给出难题，模仿计划和解决功能问题的任务。
（2）治疗师通过将活动变成小的任务（任务分析），把活动分级。
（3）将问题摆在病人面前，运用解决问题的3个步骤帮助病人发展解决问题的策略。如问题是什么？我们的选择是什么？我们的办法有效吗？（逐渐增加问题的难度）。
（4）为了解决问题，首先应建立环境，当能力改善时，减少提示。
【治疗－大脑的灵活性和抽象思维】
中风或脑外伤的病人常常用最明显的，具体的方式来解释经验和事件。如果不能解决问题，他们的思维是不灵活的，他们不能产生新的想法。他们常固执己见，联想能力差。
1 评估
（1）奇数--偶数上打叉
给病人一张带有许多数字的纸，嘱他在所有的偶数上打叉，然后以任务的方式嘱其在奇数上打叉，再转回到偶数等。观察病人是否能成功地从这件任务移到另一件上。（排除视觉观察和视觉忽略问题，以及视野缺陷）。
（2）问病人谚语的意思
（3）问病人许多抽象的问题，例如：
--解释一个词，如椅子或西红柿
--猪和母牛之间或钢笔和粉笔之间的区别是什么？
--身体高的反义词是什么？物体高的反义词是什么？
--什么词属于这里？母亲、姐妹、父亲、朋友、兄弟。
2 治疗
（l）用功能活动，个病人改变和组织他的行为。如同时煮饭和浇菜。
（2）执行桌子上的活动，在同一任务内，需大脑想办法做相应变化。如缝纫时，病人必须将其注意力从式样和／或书写的（视觉）说明上移到缝纫上。或从治疗师的口头指示（听觉）上移到缝纫的运动任务上。
【治疗－洞察力和冲动性】
洞察力是病人对其残疾程度的认识。一些病人否定他们自己有病。当人们指出明显的缺陷地方时，他们能捏造故事或对人有敌意。洞察力减弱的病人可以变得冲动，并对安全缺乏认识。他判断自己执行任务和行为的能力降低。如，病人不管自己明显的偏瘫，试图下床走到卫生间。
1 评估
在临床观察中，应考虑：
（1）病人能用词语表达其存在的问题吗？
（2）病人能讨论功能受累情况吗？如，我不能独立移动我的腿。因此，没有帮助我不能行走。
2 治疗
（1）增加病人洞察力的目的是促进安全和增加功能。治疗师必须考虑开始潜在的抑郁。在病人面对其功能障碍时。
（2）提供一些任务以演示各种缺陷。病人执行任务的录像，讨论表现出的冲动行为。治疗师必须是诚实的，但要有一定的推测能力（想象力）。
（3）用感觉输入。如口令，视觉和触觉提示来增加对安全的认识。