门诊病历模板

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XXX门诊病历

医疗机构：XXX

姓名：

住址：

性别：

科别：针灸五科

年龄：

婚姻：

就诊时间：2015年03月16日初诊日期:2015年03月16日

联系

联系人：

医保证号：

过敏史：

主诉：无主诉。

现病史：

既往史：复诊病人无需再次书写。女性病人需记录月经史。

体格检查：记录阳性体征和必要的阴性体征。如有专科情况，专科体征应突出。望诊/闻诊/切诊：包括舌和脉象。

辅助检查结果：符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。

中医诊断：无证候。

西医诊断：无诊断。

处理：未给出任何处理意见。

门诊处方用药已记录。

未使用特殊抗菌素。

病人未拒绝检查、治疗或住院。以上为XXX门诊病历，供参考。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文 导读：本文是关于门诊病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．

4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便

门诊病历范文大全

竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓

涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎

医院门诊病历模板

医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）

门诊病历模板

门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热,曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查:咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音,各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。2上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。,心率：85次/分,心律齐,未闻及杂音. 3 上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37.心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 4 上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清。 5 上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐,无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉发热1小时 现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕。咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。 体检体温：38.0℃，呼吸：21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹.咽充血，扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软,肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(—）。 8 急性支气管肺炎（小儿） 主诉发热2天 现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38。9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊. 体检心率：105次/分,，心律齐,无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称,平稳,呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。,腹部，平坦。 9 急性支气管炎1 主诉咳嗽10余天 现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详). 体检心率：70次/分,心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 10 急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。体检心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 11 急性支气管炎3 主诉发热、咳嗽、胸疼5天

门诊病历书写模板

s急诊病人的门诊病历书写 主诉：发现意识不清XX小时 现病史：患者（诱因）XX小时前，被家属发现意识不清，呼之不应，无烦躁不安，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，未呼出异味气体，急送我院急诊。 既往有高血压病XX年，2型糖尿病史XX年。规范服药，控制可。 查体：血压XX，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。 初步诊断：脑血管意外，高血压病，2型糖尿病。 处理：HR、BP、SPO2监护 头颅CT 20%甘露醇针250ml Sig ivgtt st 住院 医师签名： 主诉：咳嗽咳痰XX天，伴发热XX 现病史：患者XX天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，量多，色黄，脓稠，自行口服头孢类抗菌素，具体不详，无明显好转，今上午出现发热，自测体温：XX，无畏寒，无胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，现来院急诊。 既往体健。否认药物过敏史。 体检：T：XX，意识清，咽充血，双扁桃体无肿大，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢活动可，无浮肿。初步诊断：急性支气管炎 处理：BRT+CRP，胸片 留观 输液 医师签名： 主诉：车祸致头痛头晕出血不止1小时 现病史：患者1小时前，因骑自行车时被小车从后面撞倒，头部着地，致头顶部出血不止，自行按压到我院急诊，无意识改变，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹痛， 查体：意识清，双瞳（-），头左顶部见一创口，5cm长，深达帽状腱膜，周边不齐，污染严重；颈软，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。 既往体健。否认药物过敏史。 初步诊断：左顶部头皮挫裂伤 处理：头颅CT 清创缝合

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。 体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无 心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分， 心律失常，无杂音。 3上义2 他连续三天抱怨他嗓子疼。 三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼 吸音清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌 腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物， 咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运 动良好。

4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。 心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿) 发烧一小时 家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。 体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发 绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部 充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟 切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。 8.急性支气管肺炎(儿童) 发烧2天 2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9C.布洛芬等药物对本病无效。 查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音， 无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺 均可听到及干音。腹部,平的。

简易门诊病历模板

简易门诊病历模板 患者姓名：性别：年龄：住院号： 主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。 现病史： 详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。 既往史： 涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。 个人史： 描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。 家族史： 描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。 体格检查： 对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。

辅助检查： 根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。 初步诊断： 根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。 治疗方案： 根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。 随访计划： 安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。 注意事项： 对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。 备注： 对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。 示例： 患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234

主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。 现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。 既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。 个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。工作为一名写字楼职员。 家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。 体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。 辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。 初步诊断：急性胆囊炎

(完整版)门诊病历(电子版)

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历 门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号： 姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗 费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __ S（主诉）： 1 咽喉疼痛，持续3天 现病史： 患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。 既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。 过敏史：无药物及食物过敏史； O（客观资料）： 体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg 血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分 查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： % A（问题评估） 1 慢性扁桃体炎急性发作 2 高血压病 P（管理计划） 1 病史，体征，完善相关检查 2 抗感染对症治疗 3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息 4 心理健康处方 处方 尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次 厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次 头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次 医师：

门诊病历范本

门诊病历范本 1.求完整的医院病历书写格式 病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。 主因***于2000-5-10,9:00入院。患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经 14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、

消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。初步诊断：***医师签名2000-5-10●病程记录2000-5-10,9:00患者***，女性，60岁，主因***于2000-5-10,9:00收入院。 根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。●出院记录单入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第*天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果●会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况……余同前诊断：建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食

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门诊病历模板门诊病历优秀模板 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家! 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。 体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率：85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2

他连续三天埋怨他嗓子疼。 三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽：咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。 4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，病症渐渐恶化。如今我们来看你。查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。

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慢性哮喘性支气管炎 喘息,胸闷,咳嗽 患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多．在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发.自诉时可闻及“喘鸣”声。近1天天气转变时，喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊. 患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药（具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H１N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史，无烟酒嗜好. 神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软，无压痛反跳痛,双肾无叩痛。 辅助检查:血常规:ＷBC: ×１0~９/L,ＲBC：×１0~12Ｌ，ＨGB：g／Ｌ,ＰLT×１０~9／L, Gran℅：℅。 CRP: ㎎/L 支气管激发试验等：外院/待完善 慢性支气管炎急性发作 咳嗽,咳痰 喘息 患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月.3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多,为黄色脓痰，难咳出,无咯血,无畏寒发热，无伴胸痛,呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳，两便无异常。患者有慢性咳嗽病史10年,在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史,否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N１流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史,无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。 客观描述 神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软,无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规:ＷBC: ×10～９/L,RBC: ×10～1２L,HＧB：g／L，PLT×10～9／L，G ｒａn℅: ℅。 ＣRＰ: ㎎/L 痰培养： 胸片:外院/待完善 创伤/损伤NOS 要求换药 患者天前不慎夹／割/划伤左小指,疼痛、流血,在外院行清创缝合术，现来要求换药. 既往史、个人史、家族史： 无其他特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例 咽异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点： 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。 进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 食道异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点： 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：

食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历： 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物 R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380CP100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 留观，密切观察呼吸及生命体征 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史