表4-家长知情同意书模板

家长告知书

您好！

口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。

什么是窝沟封闭窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。

按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！

最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！

地点：徐辛庄卫生院-口腔科

温馨提示：1.必须携带学籍卡！

2.即日起至2016年10月前

3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号

徐辛庄卫生院

窝沟封闭知情同意书

亲爱的家长：

您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。

对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！

回执单

学校：班级：学生姓名：出生年月日：

家长联系电话：

是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）：

同意（）不同意（）

家长签名

附件3：

结果通知书

尊敬的家长同志：

您孩子的四颗第一恒磨牙（“六龄牙”）中，有颗已经进行了窝沟封闭，还有颗六龄牙因为①龋齿②未完全萌出③已封闭④已补牙⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。

注意事项特此告知如下:

一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。

二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。

三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查，这样才能有效地预防龋齿。

医生签名:

××××××医院

年月日

附件4

项目工作简报内容提纲

一、前期简报（每年项目启动后第1个月）主要内容包括：项目县、区、市方案制定、下发情况，组织机构成立情况，与相关部门协调情况，各级各类项目人员培训情况（包括时间、人数、形式、内容、效果等），承担项目医疗卫生机构选择情况（包括每个县选择的机构数、分布、人力情况、服务能力等），

二、中、后期简报（每年项目启动后第2-8个月）主要内容包括：健康教育的宣传发动情况（包括对象、频次、方式、覆盖面等），经费情况（包括各级财政经费配套、到位情况等），发现的问题。口腔健康检查和窝沟封闭开展情况（包括开始时间、已完成人数等），督导情况（包括时间、次数、效果、问题），数据中心使用情况（包括问题、录入情况等），发现的问题。

四、日常活动简报每季一期（项目执行过程中）：主要内容包括：项目活动中的经验和好的做法、涌现出的先进人物和先进事例等。教育部门和学校等合作单位提供的项目工作报道和评价。受益人群对项目工作的反映和评价等。