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终末病历质量检查标准

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：

病案首页10 分

缺陷内容扣分标准扣分

1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级

2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3

3.血型书写错误单项否决

4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重

漏项或疾病编码或手术编码未填

5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3

6.医院感染未填 2

7.药物不良反应未填写 2

8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项

入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写

入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺

入院记录

丙级

10.入院记录未在24小时内完成 3

11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表

现

不规范扣1分，

不简明扣1分，

不能反映疾病特

征性表现扣2分

12.现病史

5分

现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着

重①起病情况与患病时间②主要症状③病因

诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六

个方面进行判断。

重大缺陷3分，

一般缺陷1分主诉与现病史不符 2

13.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项

14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意

义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。

15.需写专科情况的病历无专科检查情况 3

16.专科查体记录有缺陷 2

17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候

诊断

18.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项

病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中

医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据

及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包

括理、法、方、药）

20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决

21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3

22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、

错误、不足进行补充、修正或指导

3 23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3

24.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病

重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后

应连续3天1次/天）

25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分

26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决

27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医

用材料设备、假体）

单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应

注明）

单项否决

29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名

无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分

30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签

名确认

单项否决

31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医

师签字（拒签应注明）

丙级

32.无麻醉记录丙级

33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

（拒签应注明）

丙级34.无手术记录丙级

病程记录50 分35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未

及时完成扣4分

36.无死亡抢救记录单项否决

37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分

38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注

明）

单项否决

39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明） 5

40.无术前小结记录 5

41无手术前查看病人的病程记录 5

42.无麻醉医师查看病人的病程记录 5

43.手术记录内容有明显缺陷 3

44.治疗检查不当(滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患

者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病

情）

45.无术后首次病程记录 5

46.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一

总结）

47.无会诊记录单 2

48.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3

49.异常检查无分析、判断、处理的记录 2

50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2

51.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2

52.无上级医师常规查房记录 3

53.无术后麻醉医师查看病人记录 3

54.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3

55.术后三天内无连续病程记录 3

56.缺出院前一天记录 2

57.缺出院前上级医师同意出院的记录 2

58.非标准化书写（病程记录有其他缺陷）1/项

出院记录10 分59.缺出院（死亡）记录丙级

60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分

61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决

62.出院记录无主要诊疗过程内容 2

63.无治疗效果及病情转归内容 2

64.无出院医嘱或出院医嘱不全 2

65.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、

护理记录等不符

66.死亡记录中死亡原因记录不明确 2

67.各种医疗证明（病危通知书等）未在病历中2/项

68.非标准化书写（出院记录有其他缺陷）1/项

辅助检查及医嘱5分69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决

70.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2

71.输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告丙级

72.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗

体、HIV、肝功

73.检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2

74.缺长期医嘱单或临时医嘱单丙级

74.医嘱单缺医师签字 3

75.非标准化书写2分/项

书写基本要求5分

76.病历中摹仿或代替他人签名单项否决

77.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决

78.涂改/伪造/拷贝病历丙级

79.病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2

80.严格按照出院病历排序，不得凌乱 2

81.病历应用黑色打印、字体、段落一致 2

82.病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议

书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病

历自评分表

2分/项

83.非标准化书写1/项

说明：

1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20

分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”

2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。

4.病历等级划分：总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75分。

5.每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50元）

6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。

7.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。

《中医院终末病历质量评估标准》说明

一、目的：

用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：

（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：

（一）单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填

写，出院病历不应有空白首页出现。

第三条血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第九条无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。

入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。

第二十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第二十五条无科主任或主（副主）任医师查房记录

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。

第二十六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第二十七条无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假休）特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

5、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可将告知内容、形势在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。

第二十八条特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完成民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第二十九条中等以上手术无术前讨论记录

因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术有讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。

第三十条新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第三十一条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者/家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第三十二条无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第三十三条无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书，须患者/家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第三十四条无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第三十五条手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。

第三十六条无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临床终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第三十八条未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系的亲属签字，放弃尸解也需签字。

第五十九条缺出院（死）记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第六十条未按时完成出院（死亡）记录。

患者出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）24小时内完成。

第六十九条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第七十一条输血缺血型鉴定或合血结果报告

第七十五条条病历中摹仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历

记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。

第七十六条条缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少页。

第七十七条涂改、伪造、拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。

（二）其它问题：

【病案首页】

1.主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一页“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

2.无科主任、主（副主）任医师（或病房主管医师）签字

病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。有的病房无主任（副主）任医师时，就由负责病房的主管医师签字。

3.医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

4.药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。5.非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠，每项扣1分。

【入院记录】

1.无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。

2.无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

3.现病史描述有缺陷

这一条包括：

1）、对本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；

2）、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚。

3）、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；

4）、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

5）、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

6）、中医相关内容，如十问歌等相关内容。

4.主诉与现病史不符

指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

5.无既往史/家族史/个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

6.无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

7.体格检查记录不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

8.无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

9.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。中医病历应包括中西医双重诊断及辨证分型。

10.非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【病程记录】

1.无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每中华月应有一次病情小结。转科科记录及交接班记录可代替阶段小结。

2.治疗或检查不当

治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

检查不当包括：检查目的的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3.病情变化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

4.异常检查无分析、判断、处理的记录

对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

5.重要的治疗未做记录或记录有缺陷

患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

6.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明

病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

7.无上级医师常规查房记录

上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。

8.无会诊记录单

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助

诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊分为：急会诊、平时会诊、等会诊，可根据会诊的不同等级及时完成会诊和书写会诊记录。

会诊记录为另页表格书写时，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

9.操作无记录

包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等操作必须书写操作记录，但必须在操作当天的病程中说细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

10.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字

患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。

11.无术前小结记录

经治医师在患者术前对其病情的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

12.无手术前术者查看病人的病程记录

术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看病人，注意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

13.无麻醉师查看病人（麻醉师术前访视）的病程记录

麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。

14.手术记录内容有明显缺陷

手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织及送检组织、术中处理记录不清等等。

15.无术者首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

16.无术后麻醉师查看病人记录

麻醉师应于术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。

17.术后3天内无上级医师或术者查看记录

手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查看房记录。

18.术后3天内无连续病程记录

经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

19.缺出院前一天记录

患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

20.缺出院前上级医师同意出院的记录

患者出院前一天应有主治医师以上医师的出院意见。

21.非标准化书写

这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，此类问题的出现一般对患者的病情及预后无影响，对医疗纠纷中的举证无意义，不影响各类医疗保险的费用。

【出院（死亡）记录】

1. 出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2．治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

3．死亡记录中死亡原因不明确

死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

4．死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单不符

死亡时间应具体到分钟，须与临床医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。5．无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

6．非标准化书写

这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【辅助检查与医嘱】

1．医嘱与病情不符

是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危又病重。

2. 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功

患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。

3.检查报告单与医嘱或病程不吻合者

患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

4. 非标准化书写

这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【书写基本要求】

1. 病历不整洁（严重污迹、页面破损）

病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。

2. 字迹潦草，不易辨认

各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

3. 未按规定使用兰黑墨水书写

病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

4. 非标准化书写

此项是指病历书写中出现的其它（以上涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。

运行病历质控目标和持续改进措施

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。一、发现问题：我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；二、成立改进小组：组长：科主任副组长：副主任、护士长组员：科室质控人员三、运行的病历质控流程：病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓

主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，

终末病历质量评分标准说明和格式

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。二、各项说明：单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条入院记录未在24小时内完成。入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。第十二条医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。第十三条24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第十四条疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。对于

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

医务科病历质量检查流程

医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020

医务科病历质量检查流程一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。二、检查人员：为定期开展病历检查，医务科从临床科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由医务科组织，医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00，进行集中抽查,开展病案检查考核工作。医院病历质量检查小组名单：组长：范丽副组长：赵伟军主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英王燕、张艳艳。三、检查方式：病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，每位病案检查

考核小组成员要求检查5份病历，认真仔细的进行检查，确保将病历检查的质量。四、检查要求：要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真，细心，要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报，不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责。五、检查依据的标准按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。六、检查内容病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查，并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符，诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。五、检查流程： 1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控、评价、反馈制度病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。一. 运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。 2、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2、成立医疗质量管理小组由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。

3、切实落实三级检诊制度上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。 Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。 Check：每月检查、反馈、考核、分析。 Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。一、组织管理成立医院病历环节质量管理小组组长：副院长副组长：医务科科长质控部主任工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度

终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。二、出院病历检查从病历架上随机抽取。三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。 1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。 2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。 3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。 1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。 2.保证病案的完整性、连续性。 3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。

1.有3年病案存放的发展空间。 2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。 5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。 1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。 5.指定专人负责安全管理。 6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。 1.有病历质量控制与评价组织。 2.有病历质量监控评价标准。 3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。 4.医院有专职的质控医师。 5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。 6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。 1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。 3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。 1.有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。 2.依照法律、法规和规章提供病案服务履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.有完整的病案服务登记信息。 1.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 2.病历记录

医院病历质量管理奖惩制度

XX医院病历质量管理奖惩制度为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：主任：副主任：成员：二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重

点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需

医院运行或终末病历质量控制评价及反馈系统要点

XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二） 1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长：成员： 2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。（三）、实行“病案质量四级监控管理制度” 1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长：副组长：成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。 3、三级监控：由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。职责：负责对终末病历的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查。 4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。 2）各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。 3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在

终末病历质量检查标准

终末病历质量检查标准．德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）经治医师：病人姓名：病历号：科室：日期：评阅者：病历得分：等级：扣分缺陷内容

标准扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级 2.传染病及其他规定需报卡的3 疾病漏报单项否 3.血型书写错误病决案主要诊断选择错误或出院中4. 首医病名、证候诊断错误或严重 3 页漏项或疾病编码或手术编码未10无科主任、主（副）任（或53房主管医师）签26医院感染未 2药物不良反应未填7 （指上述未涉8非标准化书1的缺项等情况）2

无入院记录或无执业资格的9.实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写丙级而无本院医师签名视为缺入院记录小时内完2410.入院记录未在 3 成范不规11.主诉规范正确、重点突出、分，扣1简明扼要反映疾病特征性表现入明不简院分，1扣记反能不录病疾20表现现病史描述有缺陷，考中医十问歌内容，重①起病情况与患病12分病间②主要症状

③病因因④病情演变⑤伴随状⑥治疗经过等六个面进行判断。 3 2 主诉与现病史不符 //个人史13.无既往史/家族史/ 1/项月经史婚育史/体格检查记录有缺陷，遗漏14. 标志性的阳性体征及鉴别意义3 的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。需写专科情况的病历无专科15.3 检查情况 2

16.专科查体记录有缺陷无初步诊断或初步诊断书写17. 有缺陷或缺中医病名、证候诊2 非标准化书写（入院记录181其他缺陷首次病程记录中无诊断19据、鉴别诊断和诊疗计划或医辩病辨证依据之一者（诊3依据包括中医辨病辨证依据西医诊断依据、鉴别诊断包50诊疗计划包括理中西医鉴别法、方、药） 4 单项否首次病程记录未在患者入院20. 决后8小时内完成小时内无主治4821.患者入院 3 医师首次查房记录

病历质量检查情况反馈

病历质量检查情况反馈 Prepared on 22 November 2020

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈一、一般情况：共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。二、存在问题：一般缺陷项次：45项次（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次三、改进建议：每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

运行病历质量检查标准.docx

科室：项目 1.1 1、病历基入院本内容记录（20） 13 精品文档附件 3： 2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：检查要点分值检查标准 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24 小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确；1 1、书写不完整 , 每项扣 0.5 分 ; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的1描述不正确扣 1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 1、未与主诉一致扣 1 分；（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 2、描述不准确，未反应疾病特点扣 1 分；症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；4 3、无可供鉴别的体征扣 1 分；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 4、入院症见描述过于累赘扣 1 分入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；1 分对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。 1 1、描写不准确扣0.5分中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一 , 是医生运用自己的视觉对患者的精神、2、内容不齐全扣0.5分/ 项；面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1、书写不规范扣0.5分；重要系统体格检查无遗漏2、遗漏重要系统体格检查扣0.5 分 1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全1 1、无专科情况扣 1 分 2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5 分

病历质量检查制度

病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。（二）病历完成的及时性。（三）字迹是否清晰，表述是否准确。（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书

写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

运行病历质量检查标准

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准 1、病历基本内容（20）1.1 入院记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1 1、书写不完整,每项扣0.5分; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 4 1、未与主诉一致扣1分； 2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分； 3、无可供鉴别的体征扣1分； 4、入院症见描述过于累赘扣1分 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 分 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1 1、描写不准确扣0.5分 2、内容不齐全扣0.5分/项；

终末病历质量检查标准

运行病历质控目标和持续改进措施

终末病历质量评分标准说明和格式

病历质量管理规定

医务科病历质量检查流程

病历质量监控管理规定

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

2019年全年病历质控检查总结

病历环节质量管理方案

终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度

医院病历质量管理奖惩制度

医院运行或终末病历质量控制评价及反馈系统要点

终末病历质量检查标准

病历质量检查情况反馈

最新病历质量检查情况通报

门急诊病历质量评定标准[详]

病历质量检查制度完整版

运行病历质量检查标准.docx

病历质量检查制度

运行病历质量检查标准