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2017年食品安全工作心得体会

2017年食品安全工作心得体会篇1

今年以来，**镇党委政府认真贯彻落实全市食品安全工作暨食品安全放心创建推进会的会议精神，精心组织，周密实施，使我镇食品安全工作得到稳步发展，出现了一个崭新的局面，现就今年以来的工作情况，总结如下：

一、加强领导，落实食品安全工作责任

镇党委、政府高度重视食品安全工作，充分认识食品安全监管工作的重要性和紧迫性，切实履行职责，采取有效措施，加强食品安全工作的领导。镇政府建立食品安全监管领导小组，镇主要领导担任组长，从组织上保证了全镇食品安全工作的有效有序开展。镇班子会议多次专题部署食品安全工作，并下发生《食品安全年度工作要点》，联合职能部门开展对食品企业的质量安全监管等。

1、落实食品安全责任制，年初镇政府与各村(社区)、各食品生产企业签订食品安全监管责任书，落实食品企业安全主体责任。

2、完善食品安全监管网络，镇明确食安办具体负责本镇日常食品安全工作，各村配备食品安全信息员，具体管理本村的食品安全信息上报工作，镇村两级食品安全监管网络得到完善。

3、制订《食品安全事故应急预案》，指导和规范全镇食品安全事故的应急处置工作。

二、广泛宣传，提高认知度

食品安全监管工作列入乡镇监管，目前群众意识不强，要加大宣传力度，提高广大人民群众的认识，是食品安全工作有效运行，创建食品安全成功与否的关键，也是人民群众对加深食品安全的理解，有效提高自我保护能力的必要。为此，我镇加大了宣传力度，结合今年食品安全宣传月活动，共悬挂宣传横幅3条，宣传栏17张，张贴宣传画40余份，接受群众咨询100人次，有力的提高了广大人民群众对食品安全的意识。经过广泛的宣传，大大的提高了人民群众对食品安全的认知度。

三、加强检查、整改隐患、确保安全

加强食品安全宣传是关键，经常检查，排除隐患是确保食品安全的重要手段，而这种手段既是非常有效，也很有必要。

今年，我镇按照市食安办的安排，于3月27日、4月24日和6月18日、7月11日、9月6日、11月6日进行了6次检查，分别组织工商、食品药品监管、卫生院、综治等共50余人次，出动车辆13台次，对全镇餐饮行业及食品生产、加工、经营行业进行了检查，对餐饮行业进行了证照、室内外卫生、垃圾处理、潲水处理、用油情况、卫生设施及排烟、排尘、排污等情况的检查，并要求及时整改隐患、发出了现场检查指导意见书，对问题存在严重的发出了停业整顿通知书，对存在个别隐情隐患的，发出了整改指导意见通知书，对个别证照不齐的发出了限期办理办齐证照的通知，对变质商品、过期商品当场下柜消毁，对三无食品当场下柜，禁止销售，通过检查整治和整改隐患，排除隐患，杜绝了食品安全事故的发生，实现了零责任事故。

1、开展亚硝酸盐专项整治及肉制品专项整治。3月和4月分别联合执法部门对我镇肉制品市场及食品生产、加工小作坊、卤制品店亚硝酸盐使用情况进行专项整治，对检查发现的白条肉情况要求限期整改到位。

2、开展重大节假日期间食品安全保障活动。五一节日前、中秋及十一节假日前，我们组织工商、卫生、学校、综治等12人工作专班，分管领导带队分成两组对全镇以食品生产、经营企业、学校食堂、超市、米面、酒小作坊等38家进行了食品安全隐患的排查，对餐具消毒不严，食品采购证、票

不齐，进行当面指出，并限期查改，严防农村宴席群体中毒。同时加强畅通投诉渠道和节日值守工作制度。大力宣传了食品安全有奖举报制度，畅通了投诉渠道，做好事故防范和应急处理，我们镇做到了节日期间0投诉。同时为了确保节日期间食品安全隐患早发现、早报告、早处置，各单位一把手负总责，认真执行应急值守工作制度，安排好节日值班人员，实行事故及时上报制度，切实将食品安全事故降到最低。

3、开展中高考期间食品安全保障。6月18日，协调市食品药品监督管理局、玉泉工商所、**卫生院等部门联合开展中高考期间食品安全保障活动，共检查2家单位，就食品安全问题进行了重点强调。

4、开展高温季节食品安全检查。7月11日，协调市食品药品监督管理局、玉泉工商所、**卫生院等部门联合开展高温季节食品安全检查，共检查12家单位。检查过程中，发现部分单位存在证照过期、未办理从业人员健康证、未建立索证索票台账等，检查组下达现场检查意见书，要求他们在15日内办理相关证照，做到依法经营，亮照经营，规范经营。同时还发现1家超市经营未经检疫的白条肉，检查组当即要求负责人做立即下架处理，并给予警告。

5、开展学校及校园周边食品安全检查。2013年11月6日，**镇人民政府组织镇派出所、交警大队、工商所、卫生院、

文化服务中心、中心学校、市食品药品监管局、镇综治办及食安办9个部门共同开展校园及周边环境整治活动。此次整治活动涉及**镇两所中学、四所小学、三所幼儿园共计9所学校，达到了全覆盖。主要争对校园及周边治安隐患、交通隐患、文化环境隐患及食品安全隐患四个方面开展排查，重点查看了学校消防设施、周边网吧、学校食堂、小商店等，共排查出10多个安全隐患。各部门与学校现场交流了意见，提出了整改方式方法，并表示较大隐患将统一提交镇政府拿出可行性方案分类解决。

四、开展放心创建，突出以点带面

今年以来全镇两次召开食品安全工作会议，研究食品安全放心创建工作，创建食品安全放心村(8个)，逐步增强我镇群众的食品安全意识，促进食品安全镇建设，发挥镇食安办、工商等部门的作用，加强对各村食品安全信息员的督查指导工作，充分发挥食品安全试点村居的典型示范作用，推动创建工作的深入开展，及时掌握创建工作的进度，并总结推广好的经验和做法，及时上报。

创建**集镇的放心早点店，一是与早点店的老板签一份安全责任书，严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。二是保证早餐经营店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘措施，为广

大市民营造良好的早餐消费环境，切实保障公众身体健康和生命安全。三是严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度。四是严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度,绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。目前存在的主要问题是放心早餐店由于我镇集镇正在建设当中，集镇面貌规划还未出台，该店面临集镇，整改时间不合适，因此还未按照要求整改。

五、存在的问题和对策

今年以来，我镇食品安全工作在上级的指导下，通过全镇上下的共同努力，工作取得了一定的成效，秩序良好，但也存在着一些不容忽视的问题。一是农村食品安全隐患明显存在，目前我镇的食品流通市场的主体仍然是集贸市场和小型商店，由于广大群众自我保护意识不强，容易成为假劣食品的侵害对象;二是初级农产品加工条件较差，生产设备简易，生产场所简陋，生产工艺落后，存在安全隐患。

所有这些问题，都有待于我们在今后的工作中采取有效措施，切实加以解决。一是加强宣传，营造氛围。通过向社会宣传食品科学知识，提高人民群众食品安全的意识和自我保护能力;二是加强协作，齐抓共管，食品安全监管工作涉及面广，监管环节多，需要投入大量的人力、物力、精力，也要求各部门按照各自职责，强化措施，加强协作，形成合力，

确保食品安全。

总之，食品是人类生存的必需品，涉及千家万户。食品安全监管工作，在净化市场环境，促进经济发展，创造和谐社会，打造平安方面起着决定性的作用，我们必须引起高度重视，因此，在今后的食品安全工作中，我镇将再接再励，依法监管，促进全镇食品安全工作有序健康发展，以实际行动维护好广大人民群众的根本利益。

2017年食品安全工作心得体会篇2

一、食品安全工作基本情况

(一)加强领导，广泛发动，营造浓厚的社会氛围

近年来，某县委、县政府始终把实施食品安全作为整顿和规范市场经济秩序的重中之重来抓，把它列为县政府民心工程之一，进一步摆在了政府工作的突出位置。县政府成立了由分管县长任组长的实施食品药品放心工程领导小组，每年都抽调执法人员进行拉网式普查，对发现的问题采取有针对性的措施，及时进行了处理。今年__月份我县在乡镇增加了食品药品监管职能，设立了乡镇食品药品安全协调委员会、配备了食品药品监管助理员、村级药品信息员增加食品监督信息职能，全县共建乡镇食品药品安全协调委员会__个，配

备监管助理员、信息员___名，从而构筑起纵向到底、横向到边、反应敏捷、全覆盖无盲区的县、乡、村三级食品药品监管网络。乡镇食品药品安全协调委员会设立以来，运行情况良好，共提供案件信息__件，参与现场查办_起，使__%以上的村级食品药品供应点基本做到了购进合法、记录规范，食品药品质量明显提高，受到了广大人民群众的普遍欢迎。我们在不同层面上加大了宣传发动力度。相继开展了食品安全宣传周、产品质量月、拒绝假劣保健食品等大型食品安全宣传活动。全县共印发张贴《食品卫生法》、《产品质量法》等普法宣传材料_万多份，出动宣传车___多台次，印发工作简报__期。食品监管工作做到了三进和三结合，三进即进乡村、进学校、进社区，三结合即普法教育与普及科学知识相结合，宣传教育活动与专项行动相结合，集中宣传与长效推进相结合。我们充分发挥新闻媒体的宣传作用，在某某上刊登和播发专项整治内容信息和报道五十余篇。针对不同季节易发生的食品安全事件和食源性疾患及时向社会发布了预警公告，对全国各地发生的食品安全事件进行了通报。

(二)建章立制，落实责任，食品安全综合监管工作顺利开展

____年是我县食品安全建设试点的开局年。我们在深入调查研究的基础上，制定出台了《食品药品安全协调委员会工作制度》、《食品安全事故督察督办制度》、《重大食品安全事

故应急预案》、《____年食品专项整治工作实施方案》等一系列规章制度和文件，为全面加强食品安全综合监管工作提供了制度保障，确保了食品安全工作顺利开展。县政府每年与各乡镇和各部门签定《食品安全责任书》，明确监管目标，并将食品安全目标管理工作纳入到平安建设考核范围。

(三)协调联动，齐抓共管，市场整顿取得实效

为克服分段监管、单兵作战的局限性，我们不断创新监管手段，针对问题频发环节、高风险食品和跨领域违法等问题，采取统一部署、集中行动、互联互动的方式，加大了市场整顿力度。今年以来，全县联合行动十次，食品安全专项检查__余次，市场整顿工作取得了明显成效。

一是源头污染得到初步控制。大力推行了农产品例行检测制度，定期发布农产品检测信息。今年，全县分次抽检了余个绿色食品、无公害品种，全部达到合格标准。在标准化生产基地推行了农资购买、销售及指导应用三统一制度，在蔬菜集中产区推行了农药专营制度，去年农业部门共出动执法人员人次，检查企业个(次)，整顿市场个，立案查处起，结案起，共查获农药吨，化肥吨，捣毁制假、售假窝点个，为农民群众挽回经济损失近万元，使剧毒、高毒、高残留农药和假冒伪劣农业投入品得到了严格控制。加快了产地认定和产品认证步伐，全县绿色食品发展到个系列个品种，生产基

地万亩;无公害农产品个，基地个，面积万亩，农业标准化生产规模进一步扩大。

二是生产加工环节监管力度不断加大。今年全县质监系统共出动执法人员余人次,检查食品生产企业家，查处质量违法案件起,涉案货值万余元，确保了生产加工环节的食品安全。

三是食品市场秩序得到进一步规范。开展了儿童食品、夏季饮品、奶制品、双节等多次专项整治行动，重点查处了无照经营和销售无质量合格证明、不符合食品质量标准、过期变质儿童食品的行为。今年以来共查办案件起，查扣假冒伪劣乳制品箱、注水肉公斤、过期变质食品公斤;查处食品商标侵权案件余件，收缴、销毁商标标识万余件(套)，罚没款万元。四是消费环节的监管进一步加强。今年以来，吊销卫生许可证个，责令停产户，取缔户，查处不合格食品余公斤，提高了食品生产经营单位的安全防范意识。五是定点屠宰工作取得新进展。为确保广大人民群众吃上放心肉，在城区实行定点屠宰、集中检疫、统一纳税、分散经营的管理制度，对保障我县的肉类食品安全发挥了重要作用。

二、工作中存在的问题

尽管我们毫不放松地抓，坚持不懈地打，但受利益驱动，

制假售假案件仍时有发生，扰乱了正常的市场秩序。特别是食品安全工作，面宽、量大、战线长，给监管工作带来很大难度。农业初级品的农药残留、兽药残留问题还不同程度地存在;大量的食品生产加工小企业、小作坊加工工艺落后，产品质量难以保证;城乡结合部和农村食品经营条件差、进货渠道混乱。中小餐饮单位和街头食品摊点数量多、分布广、流动大，卫生条件差，各类集体食堂经营成分复杂，管理水平参差不齐，发生群体性食物中毒的隐患仍不同程度存在。在自身工作方面，管理体制和运行机制仍然不够顺畅，在实际工作中还存在着重复执法、重复检验以及监管空白的问题，有的执法装备差、检测手段落后，综合监管的作用还没有完全发挥出来。

三、下一步工作打算

对这些问题，我们将在今后的工作中认真加以解决。下步我们将着力抓好以下六个方面的工作，努力实现六个方面的新突破：

一是实施食品放心工程要实现新突破。强化食品安全的源头治理。继续大力实施名牌产品、名优企业带动战略，推动食品质量的提高。强化日常监管，规范行政审批，严格市场准入。强化产品质量监测体系建设，切实加强对企业生产经营过程的监管。继续全面实施食品卫生监督量化分级管理工

作。认真落实《食品放心工程三年规划》，按照《实施食品放心工程综合评价办法(试行)》的要求，进一步明确各级政府、各有关部门和食品生产经营者的工作目标、考核标准和评价办法。今年，我们按照市里的统一安排，对实施食品放心工程情况进行综合评价，进一步推动放心工程向纵深发展。

二是食品专项整治要实现新突破。今年将继续开展食品专项整治行动。重点抓好肉、蔬菜、奶制品、豆制品、水产品、饮料、酒、儿童食品、保健食品等重点品种和城乡集贸市场，机关学校食堂，医院周边、学校周边和旅游景点周边等公共场所的食品摊点等重点部位，严厉打击制售假冒伪劣和有毒有害商品的不法行为。

三是农村食品监管要实现新突破。理顺农村食品安全监管体制，进一步健全和完善食品监管网络和信息网络，从根本上解决监管空白问题。今年把工作的重心放在加强培训、巩固机制、发挥作用上来。继续实施超市进乡村，检验检测进市场、进连锁店，监督举报电话进农村的四进工程。

四是突发事件应急体系建设要实现新突破。建立食品安全应急体制，形成分级响应、属地管理的纵向机构体系和信息共享、分工协作的横向协作体系。建立应急管理责任制和责任追究制度，把应急能力评价纳入工作绩效考核体系，强化

食品安全应急管理责任。健全应急协调联动机制，实现各部门间资源的整合共享与综合利用，保证应急费用的足额、及时到位和应急物资的及时供应。建立食品安全的预警机制和救援机制，健全全市统一的重大食品安全事故监测、报告网络体系，尽快形成统一、科学的食品安全信息评估和预警指标体系。

五是信用体系建设要实现新突破。继续抓好信用体系建设试点工作，全面推进全市食品安全信用体系建设。逐步完善信用征集制度、评价制度和信用信息发布制度，在此基础上，建立信用信息平台，实现信用信息共享和互动。切实做好试点单位的信用评价工作，建立和完善食品安全信用评价体系，定期组织开展信用评价。

我县在食品药品安全方面虽然做了一些工作，取得了一定成绩，但与上级要求和先进县区相比，还有较大差距。我们决心以这次食品安全综合评价工作为契机，虚心学习借鉴各地的先进经验，解放思想，与时俱进，开拓创新，更深入、更扎实、更有效地把食品放心工程推向更高的发展水平，为营造更加放心安全的食品消费环境而努力奋斗。

2017年食品安全工作心得体会篇3

为有效防范夏秋季节食品安全重大事故的发生，切实保障

人民群众饮食安全和身体健康，5至 10月份，我区结合实际，集中开展了夏秋季食品安全检查整治行动。现将夏秋季食品安全工作的主要情况总结如下：

一、基本情况

区食品药品安全委员会对夏秋季食品安全工作非常重视，专门组织召开办公室成员会议，分析我区食品安全状况，结合我区实际，研究制定了工作方案，进行了动员部署。工作中，各部门目标明确，责任清楚，积极配合，狠抓落实。据不完全统计，夏秋季节，共检查初级农产品生产单位239家次(其中畜产品124家次、水产品51家次、种植产品64家次)，农业投入品经营网点76家次，饮用水企业9家，食品经营单位512家，学校、幼儿园食堂170家，企业食堂198家，建筑工地食堂26家，餐饮配送企业3家，其他类型餐饮店58家。抽检农产品993个，不合格蔬2批次菜，总体合格率为99.8%;抽检农药、肥料、兽药、饲料等各类农业投入品23批次，合格率91.3%;生产加工环节抽样173个批次，其中合格169批次，批次合格率97.7%;流通环节抽检2312个批次，不合格79批次;12个重点菜市场共检测蔬菜29165批次，合格率99.93%;区中心屠宰场共检测生猪2937头，瘦肉精抽检合格率100%;抽检消毒餐具950份，合格822份，合格率86.5%;抽检餐饮消费环节食品192份，合格125份，合格率65.1%。查处无许可证经营食品企业2家。立案43起，

结案68起。罚没款40576万元。下柜销毁不合格食品121公斤，销毁病害猪107头、病害内脏279.5公斤。网上发布食品安全预警公告6期。夏秋季食品安全工作取得了较好的成效。

二、主要特点

(一)思想重视，加强领导

为更好地贯彻落实夏秋季食品安全工作的要求，扎扎实实地做好食品安全工作，各级领导都非常重视，区食品药品安全委员会办公室专门组织成员单位的负责人员召开会议，及时进行动员部署。各级领导思想认识统一，加强对工作的组织领导。各职能部门和街道(乡镇)根据夏秋季节特点，周密计划，精心组织，密切配合，确保了工作取得好的成效。

(二)责任明确，工作扎实

为了使各部门密切配合，共同推动夏秋季食品安全工作，严格落实责任制，明确了各部门职责，并认真抓好落实。

1、区农林部门以初级农产品生产者、农业投入品经营者为重点检查对象，以农、水产品生产环节中的各类投入品与生产档案为重点检查内容，开展了绿剑夏季集中执法行动，对

农资经营网点、种养殖基地等进行检查;加强对农、水、畜、禽产品监测;加强了对农药、肥料、兽药、激素等农业投入品的监管。组织开展了以农业投入品的安全使用、农产品安全生产技术等为主要内容的农产品质量安全相关培训。

2、工商部门开展了流通领域假冒伪劣食品专项整治，以创建放心店为契机，把好流通领域准入关;充分发挥检测车的作用，对全区主要商场、超市及食品批发市场的冷冻食品、儿童食品、饮料、果汁等夏令食品抽检，对违规食品、药物残留超标食品及时作出下架退市处理。开展以小食杂店和小菜场为主的十小行业整治。根据区十小办的要求，已经验收小食杂店2720家，完成率达到85%以上，与辖区内的2803家食杂店签订了食品安全责任状。做好食品流通许可证发放工作，发放食品流通许可证203份。

3、卫生部门重点检查旅游景区和节庆期间重大活动保障餐饮单位，学校、企业及建筑工地食堂，对全区企业及建筑工地食堂进行一次排查摸底，掌握其供餐方式。指导和督促全区学校、企业及建筑工地食堂认真落实食品安全各项措施。对餐饮单位卫生管理制度的建立和落实情况，配送餐情况、卫生许可证或者餐饮服务许可证及从业人员健康合格证、培训合格证的持证情况，食品原料的采购索证及台帐的登记建立情况，食品原料贮存情况，食品加工过程卫生要求的落实情况，餐饮用具消毒保洁情况等进行督查，严厉查处无证从

事餐饮服务等严重违反《食品安全法》的行为。特别是在国际女排赛事期间，强化了餐饮单位的日常巡查;及时发布食品安全预警公告，多措并举，防止食源性疾患的发生。开展农村家庭聚餐指导，有效地保障农村食品安全工作。

4、质监部门根据北仑区域节日食品消费特点，有针对性地组织开展节日食品生产大检查行动。把与人民群众节日消费密切相关的食品作为检查重点，特别是把老百姓密切关注、关系人民生命健康和安全的粮食加工品、食用油、调味品、饮料、糕点(月饼)、类等节日食品作为检查重点，查处食品中掺杂掺假、以次充好、过期霉变、有毒有害和滥用食品添加剂加工食品等违法行为，督促月饼标签内容不规范的企业及时改正。对区内3家保留规范的食品小作坊进行了专项监督检查。排查食品中掺杂掺假、添加有毒有害和滥用食品添加剂等严重违法行为。根据清泉行动方案要求，重点检查了9家饮用水企业，确保饮用水质量安全。

5、贸粮部门严把生猪、菜牛调运质量关。加强了对定点生猪屠宰加工企业的监管，积极推进定点集中屠宰工作，严厉打击私屠滥宰、加工注水肉、病害肉的违法行为。督促各市场结合本市场实际，按行业或按摊圈对上市食品实施索证索票，并实行一户一档，对索取票证进行集中分类管理，实现上市食品的可追溯。做好上市蔬菜监测工作。

6、城管部门加强对流动饮食摊点和大排档的检查管理，依法取缔非法流动饮食摊点。

7、建设部门加强对建筑工地食堂检查，有效预防群体性食物中毒事件发生。

8、教育部门以创建食品安全示范学校(幼儿园)为契机，加强食品安全宣传，开展学校食堂和小卖部食品安全检查，督促学校建立健全食品安全工作制度。

(三)思路清楚，重点突出

各部门始终按照区食品药品安全委员会确定的目标开展工作，把规范食品市场秩序和保障广大人民群众的食品消费安全作为工作的出发点和落脚点。为了使工作具有针对性，各部门根据工作要求和监管职责，确定工作重点。把城乡结合部、集贸市场、旅游景点作为重点区域;把食品消费环节作为重点环节;把蔬菜、瓜果、水产品、饮料(包括桶装水)、奶制品、糕点、肉及肉制品、豆制品、冷冻食品、熟食(包括熟肉、卤制品、蒸煮食品等)、凉拌食品等作为重点品种。严厉打击违法违规经营食品的行为，创造良好的食品消费环境。

(四)宣传深入，氛围浓厚

以网站、报刊、电视等宣传载体为平台，开展食品安全系列宣传活动;组织食药安委成员单位开展了《食品安全法》宣传周活动;组织街道(乡镇)食品安全监督员和行政村(社区)公共安全协管员进行《食品安全法》培训;邀请专家对机关干部、食品安全监管人员和监管相对人进行了《食品安全法》培训;利用邮政网络为党代表、人大代表、政协委员、机关干部、学校、医院、企业等发放《食品安全法》读本及宣传资料5000余册;结合三下乡活动，深入农村、社区、企业开展食品安全现场咨询、宣传活动。今年以来，共发放《食品安全法》授课光盘9套、《食品安全法》宣传画1000套、《食品安全法》读本2万本、食品安全知识100问200册、家庭食品(药品)安全知识读本2000册。通过广泛深入的宣传活动，营造人人关注食品安全，共同参与食品监管的社会氛围。

(五)监管到位，成效显著

各职能部门与街道(乡镇)密切配合，严格按照要求开展检查整治。从检查情况看，城区学校食堂均领取了卫生许可证，部分个体幼儿园、民工子弟学校和乡镇学校食堂无卫生许可证;大部分食堂能从正规渠道进货，索取三证，各种记录比较规范;对蔬菜基地和菜市场抽样检查，蔬菜全部合格，猪肉、牛肉来源于定点屠宰厂，家禽及其产品都来源于本地，

全部合格。针对检查中发现的问题，执法人员均已进行了立案查处、限期办照、取缔等处理，并以书面形式要求其限期整改。通过夏秋季食品安全检查整治行动，学校食堂和周边餐饮单位、食品店的管理人员、从业人员的法律意识和食品安全意识进一步增强，卫生设施得到改善;绝大多数经营者行为端正，经营秩序良好。区内没有发生等级食品安全事故。

三、存在问题

夏秋季食品安全工作虽然取得了一定的成效，但仍存在不少问题。一是冷冻食品、儿童食品、饮料、果汁等夏令食品合格率不是很高，存在一定的安全隐患。二是企业、建筑工地食堂卫生许可证持证率偏低，部分食堂食品安全硬件设施不全，企业对食品安全工作重视不足，各项食品安全措施不到位;同时存在无证餐饮配送现象，食品安全隐患较大。三是农村个体幼儿园食堂无证经营较多，主要原因是经营效益不理想且很多未取得办学许可证，食堂场所普遍面积较小，改造难度较大。

四、下一步打算

根据夏秋季食品安全工作情况，下一步，将着重做好以下几个方面的工作：一是针对存在问题，结合食品安全整顿工作，进一步采取措施，加强对食品安全的监管，确保广大人

2017年护理不良事件总结分析.doc

2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士

竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

2017年度护理不良事件分析.docx

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布

护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计

二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

2017年上半年不良事件质量分析总结

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。（图表一）

（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。

化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：

2017年跌倒不良事件相关因素分析

2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数

发生跌倒患者年龄分析：

跌倒发生的地点患者跌倒发生地点卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2

跌倒患者相关疾病跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1

住院患者跌倒发生时间分布

分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表类别科室急诊科儿科病区内科一病区内科二病区内科三病区外科一病区外科二病区中医综合科骨科病区妇产科病区重症医学科五官科病区手术麻醉科消毒供应室血透室合计管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3

图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。图3 2017年1-6月护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级无法确定 2017年半年护理不良事件分级

图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月

2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：

说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：

说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 43321211111111

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层级 N1级护士 N2级护士 N3级护士总计发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次五、按事件发生班次统计：以上各类分析综合汇总如下：班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次

2017年上半年护理不良事件分析

武胜县人民医院骨科 2017年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：一、上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 上半年护理不良事件分类情况事件类型例数管道滑脱 5 跌倒、坠床 4 压疮 2 输液反应 1 图表2 上半年护理不良事件分类情况

从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。二、护理不良事件环比情况图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况项目时间事件类型总例次压疮科内发生跌倒坠床输液反应管道滑脱药液外渗 2016年上半年 1 1 1 6 1 10 2017年上半年 2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况

从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。二、护理不良事件柏拉图分析由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。四、主要护理不良事件原因分析（一）管道滑脱

（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。针对核对错误及给药错误进行分析：改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表类别科室急诊科儿科病区内科一病区内科二病区内科三病区外科一病区外科二病区中医综合科骨科病区妇产科病区重症医学科五官科病区手术麻醉科消毒供应室血透室合计管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

2017年上半年护理不良事件分析

武胜县人民医院骨科 2017 年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年，我科共上报护理不良事件12 件，其中发生压疮2 例，跌倒、坠床4 例，输液反应1 例，管道脱落5 例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：一、上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 上半年护理不良事件分类情况

从图表1-2 可以看出：上半年上报的12 例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5 例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4 例，占上报护理不良事件的33%，压疮2 例，占上报护理不良事件的17%。二、护理不良事件环比情况图表3 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况图表4 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况

改进措施：（1）科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险，学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。（2）科室针对导管滑脱现象召开专题整改会，加强导管护理质量管理。（3）责任护士对置入管道妥善固定，对躁动不安的患者必要时约束肢体，以免拔出管道，认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

2017年度护理不良事件分析

2017 年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况： 2017 年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1 护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3

护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床 1 儿科烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科用药错误 1 门诊采错血 1 妇科压力性损伤 1 新生儿科纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1

二、不良事件的来源及后果 2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。引起投诉 3 例，赔偿1 例。三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

一季度不良事件分析报告

2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。

从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是

2017年上半年护理不良事件总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

2017年度护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221 护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023

护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017 年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：事件类型月份例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他 1 1 2 2 2 5 3 2 20 9 1 1 7 2 3 12 1 4 2 1 4 4 16 3 2 2 6 1 2 5 31 6 2 1 10 12 6 18 4 6 8 7 22 2 1 3 6 10 8 17 3 2 3 3 6 9 14 3 1 2 5 3 10 10 3 2 1 3 1 11 10 2 1 1 4 2 12 10 1 1 2 6 合计192 32 23 19 58 1 59 二、分析及改进（一）各临床科室上报情况及事件类型分布事件类型科室例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他神外科14 3 3 1 7 骨科8 3 1 3 1 CCU 6 3 1 1 1 神内科22 2 3 4 9 4 肝胆外科 3 1 2 泌尿科 2 2 产房 2 1 1 呼内科10 6 4 感染科11 1 1 4 5 五官科7 1 2 2 2 中医科10 2 7 1 ICU 14 8 1 5 急诊8 2 2 2 1 1 儿科7 2 1 4 康复科 3 3 肾内科 6 1 4 1 普外科 6 3 2 1 肿瘤科12 1 3 4 4 妇科10 1 1 8

心内科71132 肛肠科6123 放射科33 产科71213 供应中心11 手术室22 华湘11 门诊11 消化内科312 合计192 32 22 19 55 1 63 （二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报 3 例（一例2017.1 肿瘤科输血不良；一例2017.2 儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55 例、意外拔管32 例、液体外渗22例、给药错误19 例及核对错误18 例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下

二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严

格造成。 2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉

2017年第一季度护理不良事件总结分析

2017年第一季度护理不良事件总结分析一、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，较2016年第一季度同比减少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。

2017年第一季度护理不良事件发生时间分析图口01 月口02 月二、2017年第一季度护理不良事件类别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中查对错误8例、跌倒4 例、导管脱落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。

2017年第一季度护理不良事件类别分析图口查对错误口跌倒 □导管脱落/拔出口意外伤害口药物外渗口其他三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，涉及护理人员26人次，其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。

2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图 □1年以内 □1-5 年 □6-10 年 □11-20 年 □20年以上四、2017年第一季度护理不良事件级别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中皿级不良事件23例、 W级不良事件2例。 2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图五、原因分析及整改措施口皿级护理不良事件口w级护理不良事件

（一）原因分析 1、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。 2、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教xx 差。 3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。（二）改进措施 1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。 3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共0例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共5例；3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例；4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例；5、一次性使用无菌注射器共0例；6静脉留置针0例（二）透析及透析管路：共0例。（三）其他医用耗材：1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例；2高频电刀使用0例；3麻醉机使用0例；4骨科钢板0例；5人工晶体0例；呼吸机使用0例二、原因分析： 1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。三、改进方法： 1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。

2017年护理不良事件分析

说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟遗漏治疗器械准备不留置针封缝合针迸手指擦伤物品清点意皮肤划伤二级不良事件所占比例9% 三级不良事件所占比例70% 四级不良事件所占比例21% 2017年上报中各级不良事件所占比例二级不良事件2例三级不良事件16例四级不良事件5例 10 82 15 5 246810121416二级不良事件三级不良事件四级不良事件 2016年与2017年各级护理不良事件数量趋势对比 2016年 2017年

做足管离外数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层级 N1级护士 N2级护士 N3级护士总计发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次五、按事件发生班次统计： 104 1 5 4 1 3 2 310 24681012给药事件坠床/跌倒导管滑脱压疮事件皮肤烫伤其他事件 2016年与2017年对比 2016年 2017年班次发生频数