出院病历排序

出院病历排序

一.住院病案首页

二.住院证

三.入院记录

四.病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班

记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录

2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、

产后观察记录、阴道接生器械清点记录单

3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估

表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录

4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，

血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）

5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录

五知情同意书和各类评估表

1. 医患沟通记录单；

2. 输血治疗同意书、输血申请单；

3.有创诊疗操作知情同意书、

4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化

治疗知情同意书，

5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗

同意书，

6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书

7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书

六会诊记录

七病危（重）通知书

八辅助检查报告单（顺序排）

1. 病理报告单

2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）

3.常规心电图、动态心电图、动态血压

4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）

5.血糖监测记录单

九体温单（按日期顺序排）

十长期医嘱单（按顺序排列）

十一临时医嘱单（按顺序排列）

十二临床护理记录单（按顺序排列）

1. 手术记录单

2. 首次护理记录单

3. 护理记录单（按顺序排列）

4. 待产记录

6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护

理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）

7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表

8.护理宣教等记录。

9.各种证明（外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明）等

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归

档以后形成病案，

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可取分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构

医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历

标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编

号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试

行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手

术安全核记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访

视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、

死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、

会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学

影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记

录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术

后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论

记录、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、

病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资

料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章病历保管

第十条门（急）诊病历原则上有患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定

代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交由患者保管。

第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查结果后24小时内，将检查结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每

次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。银医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负

责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时

内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保

存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的

部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方

可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作

日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并

对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的

法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法

定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的

法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉

记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治