学生特异体质、特殊疾病情况调查告家长书2016.12修改
西桥初中学生情况调查告家长书
尊敬的家长（学生监护人）：
学生身心健康成长离不开德、智、体、美、劳等各个方面的活动，为了保证学生很好的参与学校各项教育教学活动，积极主动地预防学生发生突发事件，学校需要全面了解学生体质状况（特殊体质、特殊疾病：1、指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它药物过敏、可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病等。2、不适合参加体育运动。）。（根据《学生伤害事故处理办法》第十条：学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：(三)学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的；(四)未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的；）敬请家长认真履行告知义务，以便于特殊学生在活动中得到应有的关爱。另：如果您的孩子突发异常状况，请及时联系班主任，书面告知学校。
告家长书一式二份，家长会后交学校一份，家长带回保留一份。
我的孩子是西桥初中年班学生。体质状况：。（正常或特殊）特殊情况表现为：
其它需要告知学校的情况：（没有异常的要填‘没有异常情况’，并且忽略下面的登记表）
特异体质、特殊疾病、生活习惯不良学生信息登记表
家庭住址：
家长姓名：联系电话：
出现异常时处理方法：
西桥初中发放的《学生情况调查告家长书》中的内容我已仔细阅读，以上所填信息为家长（监护人）亲自填写，保证真实有效。学生家长（监护人）签字：
年月日
特殊体质学生表格
特殊体质学生调查通知 家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。 附：学生特殊体质调查表 平阴县实验学校 年月 回执 学校： 贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 需要学校予以保密的信息有： 。 家长签名： 时间：年月日 特殊体质学生调查表
平阴县实验学校 年月日 特殊体质学生登记表
特殊体质学生安全责任协议书 甲方：平阴县实验学校 乙方：（学生监护人：父母）
为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特殊体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议： 一、甲方责任 1、建立特殊体质学生档案。 2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。 3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。 4、特殊体质学生在校期间有异常反应，甲方及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。 二、乙方责任 1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。 2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。 3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。 4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。 三、其他事项 1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。 2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。 3、特殊体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。 协议一式四份，甲方（班主任、校医、办公室）三份、乙方存一份，签字后生效。 甲方（签字）：乙方（签字）： （签章）（签章） 年月日年月日 特殊体质学生病例证明 年月
“关爱特殊体质学生、 构建平安和谐校园”告家长书
“关爱特殊体质学生、构建平安和谐校园” 告家长书 关爱特殊体质学生构建平安和谐校园 ——致学生家长的一封信 尊敬的家长： 您好！ 根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》、《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理办法条例》、《盐城市学校校园安全工作考核标准》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校报告孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。谢谢您的支持与配合。 20XX年月日
回执 学校： 贵校下发的《学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 学生姓名，就读班级。 家长签名： 20XX年月日 学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表 学生姓名家庭详细住址所在班级家长联系电话特异体质、特定疾病、心理异常情况登记名称心脏病哮喘糖尿病肾脏病阑尾炎肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动身体状况名称血液病血友病癫痫疝气高血压身体状况名称软骨病易流鼻血肝炎肺结核精神疾病身体状况学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为，如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人父亲母亲亲友姓名手机号码家庭固话办公室电话注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.身体状况栏
体育、;理化实验考试告家长书
体育、理化实验考试告家长书 尊敬的家长： 你们好！根据南部县教育局的相关文件精神和要求，2015年初中毕业生体育、理化实验操作考试将于2015年4月21日在升钟职中进行。为了确保你的孩子在此次体育、理化实验操作考试过程中能顺利进行并取得优异的成绩。下面就关于此次考试相关注意事项告知于您： 一、4月21日早上7；00在带队教师的带领下，初三全体同学在学校统一乘坐车辆前往考点。任何学生不得以任何理由独自前往考点。 二、在考点等候考试时不能随意到处乱跑、乱吃食物、惹是生非。若有急事须离开考场时必须向班主任或带队老师请假，得到同意后方能离开。 三、考试过程中听从监考老师的安排，尊重他人。 四、注意着装，在体育考试过程中不能携带与考试无关的物品在身上（如：手机、笔、金属饰品等），以免造成意外伤害。 五、凡有特异体质（例如心脏病、肾炎、肝炎、血小板低等）或刚做过手术而不能参加剧烈运动的学生家长一定要在2015年4月20日24；00午之前书面告知班主任。如因特异体质不能参加考试的要提前申请免于参加本次测试，如情况轻微能参加本次测试的一定要告知班主任，请班主任安排一名身体健康的学生专门负责保护。在本次测试中凡是因家长和学生本人瞒报学生身体健康状况造成的一切责任和后果由家长和学生本人承担。 “体育、理化实验操作考试”是中考总成绩的一部分，希望各位家长要本着高度负责的态度，积极配合学校的管理和安排，确保本次体育、理化实验操作考试工作能够顺利进行。 南部县皂角乡小学 2015年4月16日 -----------------《体育、理化实验考试告家长书》回执单------------------ 班级：皂角小学九年级班主任签字： 学生家长签字：学生签字：
《安全教育告家长书》
安全教育告家长书 亲爱的学生家长： 孩子是家庭的希望、祖国的未来，健康平安是孩子成人成才的根本保证。学生安全是学校、家庭、社会三方的共同责任，在当今矛盾凸显的复杂社会环境中，只有三方密切配合、齐抓共管才能保证学生安全。我校把学生安全工作摆在一切工作的首位，为了使安全教育工作做到家、校无缝对接，特印发《安全教育告家长书》，请您认真阅读，并确实履行好监护人的职责。 1、加强对孩子放学、双休日及节假日以及其他在家时间的教育与监管力度。教育孩子：不私自到游泳池或江河湖泊、山塘等水域游泳；不从事各种冒险活动，不擅自外出郊游、野餐；注意用水、用电、用火的安全；不到高压电线附近等危险领域玩耍；不穿过于暴露的奇装异服，不去经营性的网吧、歌舞厅、夜总会等场所娱乐，不接触淫秽书刊、不访问色情网站，不与别人开不雅的玩笑。 2、当前道路交通形势复杂，请履行对未成年学生上下学的接送责任，并教育孩子不乘坐摩的、黑车，不乘坐不熟悉或超载车辆；遵守交通法规，步行时走右行人行道，不闯“红灯”，不跨越护栏，骑行车时不并排而行，不在道路上相互追逐、赛车，确保上下学路途交通安全。 3、教育孩子不在公共场所追逐打闹，不坐在走廊栏杆、窗户等危险位置，不从楼上往下抛掷任何物品；上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。不攀爬翻越围墙、建筑物，不到建筑施工场地玩耍。 4、教育孩子不与陌生人交往，不参加小团伙，不与人打架斗殴，不义气用事，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事；明辨是非，不贪占他人财产、不破坏公共设施等。 5、引导孩子保持健康的生活习惯。教育孩子注意食品卫生，不吃“三无”（无生产厂家、无生产日期、无保质期）食品及含不明添加剂的饮料，不买无照商贩食品，预防食物中毒；不喝酒、不吸烟，远离毒品，拒绝邪教。 6、引导孩子养成良好的卫生习惯，教育孩子勤洗手、洗澡、理发、剪指甲、洗衣服、被褥等、不去人员密集的地方，如果出现感冒症状一定要及时到医院就诊看病。 7、关注孩子零花钱的去向，教育孩子不要购买易爆易燃物品、锋利刀具，不购买和阅读带有色情暴力内容的书籍；不携带管制刀具和铁条、钢管、木棒等易伤人利器以及易燃、易爆、有毒、易腐蚀物品来校，防范意外事故的发生。 8、如果孩子有特异体质或特殊病情，请如实告知班主任，学校在进行各类活动的时候，将给予孩子特殊的照顾和安排。 9、请密切关注孩子放学回家的时间，如果在预计时间没有到家，请及时与班主任联系。教育好孩子未经您的同意，不得在外留宿。 10、接送孩子时，请不要进入校园，也不要将车辆停靠在校门口。如果确实有事需和老师交流的，请先与老师取得联系，征得门卫同意进行登记后，方可进入校园。 《安全教育告家长书》回执单 监护人签名：监护人与学生关系： 学生班级：_____年级____班学生姓名：_________ 监护人手机号码： 日期：
特异体质学生档案
特异体质学生安全档案 学生姓名______ 拖市一中
特异体质学生基本情况调查表
特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处
特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处
拖市一中特异体质学生安全责任书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学生家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下： 一、学校及老师责任范围： 1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。 2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。 3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施并通知家长，以最大限度保障这些学生的人身安全。 二、学生及家长（监护人）责任范围： 1、家长要配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。 2、家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。 3、家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（住宿学生要及时告诉宿舍教师），及时采取相应的急救措施。 4、特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成
告家长书的填写
1、特异体质是指体质状况不同与常人，例如对药物、食物、油漆、花粉过敏等。通常分为：过敏体质，指有的人对药物反应高于一般人，其中一部分是由遗传因素所致，成为特异体质；另一部分是由免疫系统参与而形成的差异，成为变态反应。 2、特殊疾病，是指非危及生命的恶性疾病，包括心脏病、脑血管疾病、轻微脑中风、癫痫、血液系统疾病等。 3、心理偏差，是在大脑生理生化功能障碍和人与客观现实关系失调的基础上产生的对客观现实的歪曲的反映。 4、家庭特殊： 留守儿童、农民工子弟、单亲、孤儿、离异...... 5、特殊情况： 肥胖（身高、体重）、营养不良（身高、体重）、近视（视力）、龋齿、心理疾病...... 告家长书的填写： 1、特异体质是指体质状况不同与常人，例如对药物、食物、油漆、花粉过敏等。通常分为：过敏体质，指有的人对药物反应高于一般人，其中一部分是由遗传因素所致，成为特异体质；另一部分是由免疫系统参与而形成的差异，成为变态反应。 2、特殊疾病，是指非危及生命的恶性疾病，包括心脏病、脑血管疾病、轻微脑中风、癫痫、血液系统疾病等。 3、心理偏差，是在大脑生理生化功能障碍和人与客观现实关系失调的基础上产生的对客观现实的歪曲的反映。 4、家庭特殊： 留守儿童、农民工子弟、单亲、孤儿、离异...... 5、特殊情况： 肥胖（身高、体重）、营养不良（身高、体重）、近视（视力）、龋齿、心理疾病...... 告家长书的填写： 1、特异体质是指体质状况不同与常人，例如对药物、食物、油漆、花粉过敏等。通常分为：过敏体质，指有的人对药物反应高于一般人，其中一部分是由遗传因素所致，成为特异体质；另一部分是由免疫系统参与而形成的差异，成为变态反应。 2、特殊疾病，是指非危及生命的恶性疾病，包括心脏病、脑血管疾病、轻微脑中风、癫痫、血液系统疾病等。 3、心理偏差，是在大脑生理生化功能障碍和人与客观现实关系失调的基础上产生的对客观现实的歪曲的反映。 4、家庭特殊： 留守儿童、农民工子弟、单亲、孤儿、离异...... 5、特殊情况： 肥胖（身高、体重）、营养不良（身高、体重）、近视（视力）、龋齿、心理疾病......
学生特异体质调查登记制度知识交流
五汛镇胜利小学 学生特异体质或特殊疾病调查登记制度 为了加强对特异体质、特定疾病和心理异常学生的关爱和学校日 常安全工作的管理，促进师生的身心健康，防止发生校园安全责任事 故，特制定学生特异体质或特殊疾病调查登记制度。 1．全面摸排。学校要对所有学生进行一次全面的身体、心理健康状况调查，主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残等其他严重的疾病，及因学习困难、失恋、违纪等问题导致言行异常的学生。 2．详细登记。学校采取向学生了解或告家长一封信等方式，加大宣传教育力度，动员学生和家长如实书面告知学生身体健康和心理健康状况。学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名，建立相关台账资料，认真组织填写《学生特异体质、特定疾病、心理异常情况申报表》和《学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表》。对特异体质、患有特定疾病的学生，不要组织他们参加各种不适宜的运动、劳动和活动。 3．建立档案。学校按有关规定建立特异体质、特定疾病、心理异常学生档案，跟踪管理，便于在集体活动或体育课上加以照顾。同时，要建立学生安全信息通报制度，对学生身体和心理异常状况等有关学生安全的信息，及时告知其监护人。如果有特异体质或特定疾病的学生家长强烈要求其小孩参加学校组织的相关活动时，家长必须要有书面告知学校的材料，而且学校、幼儿园要对家长说明危险性及其所担负的责任。 4．加强教育。要把心理卫生健康教育贯穿于学校教育的全过程中，采取多种形式进行心理卫生活动，如组织专家举办心理健康教育讲座，开设心理卫生课，用黑板报宣传心理卫生知识，设立心理咨询中心等。对学生的一般问题能给予指导、诊断和帮助，及时消除心理障碍。要构建和完善学生心理问题学生预警机制，采取与学生谈话、家访、党员结对子等形式，随时掌握他们的思想动态，为特殊学生帮教提供有效的保障。特别注意防止因严重心理障碍引发自杀或伤害他人的事件发生，做到心理问题及早发现、早预防和有效干预。
最新特异体质学生
学校 关于特异（包括过敏）体质、重大疾病和心理异常的调查通知 为了加强对特异（包括过敏）体质学生的关爱，确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，现将有关事宜通知如下： 1、各班主任对所有学生进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查学生的特异（包括过敏）体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病。 2、班主任可以采取向学生了解或告家长一封信等方式，加大宣传教育力度，动员学生和家长如实告知学生身体健康和心理健康状况。 3、学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。对患有各种严重疾病的学生，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。 4、学校按有关规定建立特异（包括过敏）体质学生档案，跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异（包括过敏）体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。 5、请班主任要求学生如实填写下表：
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等 致学生家长的一封信 亲爱的家长： 为了加强对特异（包括过敏）体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，希各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。 1、请家长在带领你的孩子进行全面健康体检的情况下如实填写特异（包括过敏）体质调查表，以便于我们掌握学生的健康状况。 2、学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。对患有各种严重疾病的学生，我们将告知相关老师不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。 3、学校按有关规定建立特异（包括过敏）体质学生档案，跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异（包括过敏）体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
告家长书(范文18篇)
《告家长书》 告家长书范文（一）： 学生安全告家长书 尊敬的家长： 您好！为了确保您的孩子健康成长，切实消除安全隐患，期望您能协同校园，切实履行好监护人的职责。在那里，推荐您能经常做好以下工作： 一、注意食品安全 注意孩子饮食卫生，教育孩子不要暴饮暴食，不食用过期变质食物，不买三无食品。 孩子有特殊体质或疾病的，请及时安排到医院作健康检查和诊治，并告知校园或老师。 二、注意交通安全 坚决不让孩子乘坐拼装车、报废车、农用车、货运车、无牌无证等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不贴合安全标准与规定的社会车辆。 教育自己的孩子要遵守交通规则，主动安全避让行驶车辆；横穿马路要走斑马线，不闯红灯；过交叉路口时注意过往车辆，靠右行走；骑车不带人、不撑伞、不并行、不听耳机、不骑快车。 您也要做好孩子的榜样：驾车时，能戴好头盔、系好安全带；接送孩子时，不为了赶时间而超速违章行驶，到校园时自觉有秩序地在远离校门处的人行道靠边停车，不强行掉头、超快转弯。 三、注意消防安全 教育孩子不接触易燃、易爆等危险品，不私接乱拉电线，不玩打火机、火柴，严禁野外用火、焚烧纸屑。使用电器要注意用电安全，人离开时须将切断电源。 四、注意治安安全 不让孩子携带管制刀具以及易产生人身伤害的物品进入校园和公共场所，教育孩子不进游戏厅、网吧及其它未成年人不宜进入的场所。 教育孩子增强自我保护意识，提高防范潜力和自救潜力，防止上当受骗，防止偷抢，防止出现拐骗、绑架事件。尤其是上学、放学途中不要到建筑工地、水潭等危险场地玩耍；在校外遇到敲诈，或被社会青年殴打，要及时告诉家长和老师或拨打110报警。 五、注意校内安全 教育孩子在校要自觉遵守校园有关活动秩序。课间休息时，不追逐、打闹、嬉戏，不能翻越窗户、栏杆、围墙、大门，防止发生意外事故。因病因事需请假的要及时跟班主任联系，办理好请假手续。
柳江路小学研学旅行告家长书
柳江路小学研学旅行告家长书 尊敬的家长，您好： 为贯彻国家和我省中长期教育改革和发展规划纲要中提出的全面实施素质教育的要求，深化基础教育课程改革，让学生能在旅行的过程中陶治情操、增长见识、体验不同的自然和人文环境、提高学习兴趣，全面提升中小学生综合素质，经市、区教育主管部门批准，我校决定组织部分学生参加研学旅行活动。 研学旅行是由学校根据区域特色、学生年龄特点和各学科教学内容需要，组织学生通过集体旅行的方式走出校园，在与平常不同的生活中拓展视野、丰富知识，加深与自然和文化的亲近感，增加对集体生活方式和社会公共道德的体验，培养中小学生的自理能力、创新精神和实践能力。 学校定于2018年10月25日组织四年级全体师生参加研学旅行活动，地点临颍小商桥景区。为确保活动的顺利开展，以下几点请加以关注： 1、孩子上午7：40之前到校，8：00分准时出发，中午12：00左右返回。 2、请关注天气预报，给孩子穿适度的衣服，穿校服、运动鞋，佩戴红领巾，背双肩书包。 3、建议给孩子准备些水即可，不要带饮料和零食，。 4、做好安全教育，切勿让孩子携帯诸如小刀、剪刀等尖锐工具。 5、不提倡给孩子带照相机、游戏机等贵重物品。 有下列情况之一的建议不要参加： 1、有突发性病史、特异体质、异常心理状况或特殊心理疾病者。 2、若学生生病，特别是感冒发烧等其他可传染疾病病，未痊愈者。 3、学生想去而家长不同意者。 如家长对以上情况知情而不和老师交流，造成损失的由家长负责。 注：本次活动遵循自愿原则，如果没有精殊情况，请您支持孩子参加本次集体活动。请您填好回执单交给班主任老师，若出现临时情况不能参加者，请及时联系班主任老师. 源汇区柳江路小学 2018.10.24
寒假安全告家长书及回执
寒假安全告家长书及回执 尊敬的家长先生(女士)： 为了你的子女(我们的学生)健康成长，为了你的家庭幸福，请务必配合学校共同做好学生的教育、管理、保护工作，现将有关事项告知于你： 1、本期放假时间：元月22日中午学生离校休假;下期开学时间：2月23日(正月十六)报名，2月24日(正月十七)正式行课。要求同学不能提前到校，但也不能推后到校。 注：按国家及教育部相关规定，学校执行五天工作制，学生星期五下午3点放假，星期日晚6点之前返校，周六、周日回家休息。学生周末回家请家长确认签字，学生未按时回家请及时与班主任联系。个别不回家学生请家长加强监管，同时须遵守学校留守学生管理制度。学校临时调整作息时间不再通知家长。 2、家长(或监护人)要准确知道班主任的联系方式，并准确的将自己的联系方式告知班主任。家长(或监护人)应预测学生上学路上、归家途中所需时间和各种不安全因素，主动接送，学生出校后学校不承担管理和保护职责。家长(或监护人)不能轻信电信诈骗，有事必须与班主任、学校联系确认。
3、周末、节假日、上学前、放学后督促学生径直回家或到校，不在路上逗留。不进网吧等娱乐场所，不下 河(塘、堰)洗澡戏水，不做其它违纪的事情，不参与偷盗、打架、携带管制刀具、吸毒等违法乱纪活动，不与 社会闲杂人员来往。提醒学生注意交通安全，遵守交通 法规，不无证驾驶，不乘坐低速载货汽车和三轮汽车、 拖拉机、黑摩的等非客运车辆，不要乘坐超员车辆，预 防和减少各种安全事故的发生。注意饮食卫生。要求学 生出校要履行请假手续，不得翻越围墙、私自出校。 4、做好学生假期安全教育工作，特别是教育并管理好子女：不沉迷于网络，引导子女健康上网;不进娱乐场所;不参赌聚赌;不接触毒品、不吸毒等。积极参加力所 能及的劳动和其他社会实践活动。 5、家长(或监护人)要严格要求子女不下河(塘、堰)洗澡、游泳、戏水、滑冰，防范雨雪冰冻雾等极端天气 可能造成的危害。 6、认真阅读《xx职业中专学校学生安全注意事项》，教育子女提高安全意识。 7、家长要做好特异体质学生的诊断就医工作，做好子女的心理健康辅导，确保子女有适合继续学习的健康 体质和健康心理。 8、督促学生安全的完成寒假社会实践活动和假期作
幼儿园幼儿特异体质告家长书
七雄中心幼儿园幼儿特异体质情况调查告家长书 各位家长： 为加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对我园在园幼儿身体健康和心理健康状况进行调查，现将有关事项告知如下： 1、对全园幼儿进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查幼儿特异体质情况，主要包括以下几类：患有严重心脏功能障碍，如先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常；患有支气管哮喘疾病；患有慢性阑尾炎、贫血等疾病；患有流行性感冒等传染性疾病，及各种原因引起的发热；出现过心跳突然异常，心率过速或过缓，胸前区疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等症状的；以往有过手术史需要特殊照顾的；癫痫；高血压；胃溃疡；肺炎；肾炎；精神病；伤残以及其他严重的疾病。过敏体质及易流鼻血情况也可告知。 2、幼儿和家长要如实向幼儿园和本班老师告知幼儿身体健康和心理健康状况，幼儿园对患有疾病的幼儿情况进行详细登记，并采取必要的防护措施，以避免意外责任事故。 3、家长要配合卫生部门对幼儿进行健康体检，家长要对相关法律、法规以及卫生常识进行学习，要加强同教师间的联系与沟通，各尽其职，及时发现、报告、排除幼儿在家庭生活中出现的身体、心理方面的异常情况。 4、幼儿本人或家长未如实告知幼儿园其幼儿有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在幼儿园正常的保教活动期间发病造成后果的，幼儿监护人应当依法承担相应的责任，幼儿园不承担任何责任。 5、有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况的幼儿，若出现以下情况，必须及时告知幼儿园，并带回幼儿接受治疗至康复，才可来园： （1）卫生部门经诊断建议不适宜在幼儿园学习和生活的，幼儿园将告知其监护人对幼儿采取休学措施，并由监护人安排治疗、休养。 （2）幼儿出现不适症状，家长应及时带回就医治疗至康复。 同时，幼儿园将按有关规定建立特异体质幼儿档案，跟踪管理。班主任及任课教师对有特异体质或特殊疾病幼儿的身体状况将做好全面了解，以便于在保教活动中加以特殊照顾，使幼儿得到及时的关爱，为他们健康快乐成长奠定基础。 请家长如实填写下表并上交班主任。如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。谢谢您的配合！ 二〇一六年十月十九日………………………………………………………………………………………… 沭阳县七雄中心幼儿园幼儿特异体质调查回执表
2014年11月6日社会实践活动的家长通知书
高一年级开展社会实践活动的家长通知书 尊敬的家长：您好! 为了开拓学生视野，促进学生释放压力、健康成长，学校将11月7日(星期五)组织高一级师生到南海金沙滩户外拓展训练基地开展社会实践活动。为了确保本次实践活动能顺利、安全地开展，学校委托广州市游摄国际旅行社负责安排，要求旅行社提供全程周到、安全的服务。下面是本次活动的有关安排： 1、活动时间：11月7日(周五)早上8：00到学校课室集中，做好出发准备。下午4：30--5：00回到学校。 2、活动地点：南海金沙滩户外拓展训练基地，位于佛山市南海区丹灶镇大湿地休闲公园。 3、活动内容：在专业教练的指引下，学生参加系列室内外拓展训练课程，以体验、分享为的形式，进行问题的分析与探讨，最终达到“磨练意志、调整心态、激发潜能，熔炼团队”的训练目的。 4、活动费用：150元/人。包含来回交通费、午餐、培训与活动费、保险费。费用周五早上回校后以班为单位收齐交给旅行社工作人员。 特别提醒，注意事项： 1、请家长配合对孩子进行安全教育，遵守乘车要求及活动纪律，服从老师安排，不得独自行动和擅自离队，有事及时向班主任或教练汇报。提醒孩子带好雨具，并多带一套内外衣裤。 2、要求学生勤俭节约，不带贵重物品。教育孩子不多带零用钱和零食，同学之间不要攀比，注意饮食安全及妥善保管好所带钱物。如有带手机、相机等物品，请自行保管好。 3、学生路上饮用水，带好水杯，活动场所提供饮用水，班级统一穿校服或班服。 4、学校组织全体高一师生参加此次活动。有身体不适、严重晕车或有其他特异体质等情况需要特殊关照，请您提醒孩子提前报告给班主任。如没有特殊原因，又不参加外出活动的同学，学校将安排在校内开展综合实践活动。 5、如果明天凌晨下大雨影响外出活动，级组将通过外校讯通、短信告知家长照常上课。请家长留意。 高一年级 2014年11月 ---------------------------------社会实践活动的家长通知书回执------------ 已知悉学校对本次活动的安排，我的孩子能（）不能（）参加本次外出社会实践活动。 高一（）班学生姓名：家长签名：
寒假安全告家长书及回执
寒假安全告家长书及回执 恭敬的家长先生(女士)： 为了你的子女(我们的学生)健康成长，为了你的家庭幸福，请务必配合学校共同做好学生的教育、治理、爱护工作，现将有关事项告知于你： 1、本期放假时刻：元月22日中午学生离校休假;下期开学时刻：2月23日(正月十 六)报名，2月24日(正月十七)正式行课。要求同学别能提早到校，但也别能推后到校。 注：按国家及教育部相关规定，学校执行五天工作制，学生星期五下午3点放假，星期日晚6点之前返校，周六、周日回家歇息。学生周末回家请家长确认签字，学生未按时回家请及时与班主任联系。个别别回家学生请家长加强监管，并且须遵守学校留守学生治理制度。学校暂时调整作息时刻别再通知家长。 2、家长(或监护人)要准确知道班主任的联系方式，并准确的将自己的联系方式告知班主任。家长(或监护人)应预测学生上学路上、归家途中所需时刻和各种别安全因素，主动接送，学生出校后学校别承担治理和爱护职责。家长(或监护人)别能轻信电信诈骗，有事必须与班主任、学校联系确认。 3、周末、节假日、上学前、放学后催促学生径直回家或到校，别在路上逗留。别进吧等娱乐场所，别下河(塘、堰)洗澡戏水，别做其它违纪的情况，别参与偷盗、打架、携带管制刀具、吸毒等违法乱纪活动，别与社会闲杂人员来往。提醒学生注意交通安全，遵守交通法规，别无证驾驶，别乘坐低速载货汽车和三轮汽车、拖拉机、黑摩的等非客运车辆，别要乘坐超员车辆，预防和减少各种安全事故的发生。注意饮食卫生。要求学生出校要履行请假手续，别得翻越围墙、私自出校。 4、做好学生假期安全教育工作，特别是教育并治理好子女：别沉迷于络，引导子女健康上;别进娱乐场所;别参赌聚赌;别接触毒品、别吸毒等。积极参加力所能及的劳动和其他社会实践活动。 5、家长(或监护人)要严格要求子女别下河(塘、堰)洗澡、游泳、戏水、滑冰，防范雨雪冰冻雾等极端天气可能造成的危害。 6、仔细阅读《xx职业中专学校学生安全注意事项》，教育子女提高安全意识。 7、家长要做好特异体质学生的诊断就医工作，做好子女人心理健康辅导，确保子女有适合学习的健康体质和健康心理。 8、催促学生安全的完成寒假社会实践活动和假期作业(见学生通知书)。寒假期间，要求学生遵纪守法，别参与违法乱纪活动;别扎堆聚拢，防止拥挤踩踏;别轻信谣言，别要误入传销组织;搞好禽流感等传染病防治;注意消防安全，自觉遵守消防法律法规，并将学到的消防知识向家长和邻居宣传，做到别乱接电线，别违章用火用电，别随处燃放烟花爆竹，别遗留火种，别阻塞消防通道，别在可能浮现明火的地点和阳台堆放大量易燃杂物，别在家中储藏易燃易爆物品，别私自存储汽油柴油，预防煤气、天然气泄漏，消除火灾隐患，杜绝火灾事故的发生。 9、学生寒假期间外出必须征得家长或监护人的接受，并做好自我爱护，牢记安全常识。 10、学校址：xx，联系电话：xx。 xx职业中专学校 2016年元月22日 回执(该回执学生下期返校时交各班班主任处保管。) xx职业中专学校： 贵校寄发的《xx职业中专学校2015年秋季寒假安全工作告家长书》我已收悉!
安全告家长书
安全告家长书 告家长书 尊敬的家长: 学生安全关系到家庭的幸福和未来,如何提高学生的安全意识、自我保护意识及能力,切实保障学生的人身安全已成为学校、家长及全社会共同关注的大事.为了您的孩子健康成长,切实消除安全隐患,确保学生的人身安全不受侵害,我们希望和您一起做好孩子的安全教育防范工作,给孩子创造一块健康成长的绿地,现将相关事项告知于您,希望能得到您的支持. 1、禁止孩子乘坐报废车、无牌无证等“黑车”、“病车”和超载的车辆（如:马自达、农用三轮车等）；因为这些车辆的危险性太高.国家法律、法规对此类车辆接送学生都予以明令禁止,请您务必 高度重视.欢迎您在百忙中抽出时间,亲自接送子女上下学,既保证孩子交通安全,又增加了亲子交流机会. 2、根据交通法规的要求,不让未满12周岁的孩子骑自行车；不让未满16周岁的孩子骑电动车；电动车最高车速不应大于20公里 ／小时；骑电动车时能带好头盔. 3、严禁子女私自驾驶摩托车等机动车辆.经常检查学生自行车、电动车安全状况,及时消除安全隐患.教育孩子遵守道路交通规则,不闯红灯. 4、教育子女上下学途中或外出活动不要嬉戏打闹；过交叉路口,要左右兼顾来往车辆,要靠右行走；骑车不听耳机,不带人,不骑飞车,更不准骑车时勾肩搭背、互相追逐. 5、督促子女按时上下学,不擅自提前进校或自行滞留学校；学生必须服从门卫管理,放学后直接回家,不在校外逗留、玩耍以免家长 担心.
6、严格请假制度.子女有事或家长需带子女外出、回家,应按学校规定办理请假手续. 7、家长应教育子女讲究饮食卫生,禁止孩子私自在地摊购买食品. 8、关注子女身体健康状况,如孩子属特异体质、特殊疾病的,应及时书面告知学校或班主任老师,以避免在正常的教育教学活动中造成伤害. 9、教育学生爱护公物,保护校内外安全设施（如消防器材）,督促子女不携带具有安全隐患的物品进校（如手机、打火机、火柴、 小电器等）. 10、教育子女不得私自参加高危险活动（如游泳、攀岩）,配合学校教育孩子不得在校内追逐打闹. 11、教育子女强化自我保护意识,教会处理纠纷的正确方法,积极主动向老师寻求帮助,禁止采取过激不当行为而激化矛盾,防止故意 伤害事故发生. 12、关注孩子平时表现,经常与班主任交流,如发现子女有异常反应,应高度重视,及时和学校沟通,共同对孩子予以帮助. 13、注意子女思想变化,重视孩子心理健康.教育孩子正确面对困难与挫折,培养子女树立正确的人生观,引导学生珍惜生命、关爱家人、奉献社会. 14、请您告知班主任老师一个准确的联系方式,如有变更请及时告知并请记下班主任老师的联系方式. 尊敬的家长,孩子的健康成长是您和我们最大的牵挂,孩子的安全关系到孩子的一生,也维系着您一家的幸福.让我们积极行动起来,从自己做起,从现在做起,共同教育孩子增强安全意识、提高我保护能力,共同为孩子撑起一片平安的蓝天！ 家长（签名）电话: 学生（签名）
学生特异体质协议书及调查表
**学校特异体质（特定疾病）学生安全协议书（样本） 为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，特签订本协议书。 学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。 一、学校责任范围 因下列情形之一造成的特异体质学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任： （一）学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作或其他工作的疾病，但未采取必要措施的； （二）有特异体质或者特定疾病的学生，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的； （三）学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的； （四）学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的； （五）学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的； （六）对特异体质学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知学生的监护人，导致特异体质学生因脱离监护人的保护而发生伤害的； （七）学校有未依法履行职责的其他情形的。 二、学生及监护人责任范围 特异体质学生或者学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任： （一）学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的； （二）学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的； （三）学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的； （四）特异体质学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的； （五）学生或者未成年学生监护人有其他过错的。 本协议书一式二份，学校与学生监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在校学习期间。 本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。 学校（盖章）学生监护人签字： 校长：***学生签字： 班主任签字：年月日
关于对特异体质、重大疾病和心理异常学生相关资料
关于对特异体质、重大疾病和心理异常学生 进行摸底调查的通知 各教学部： 为了加强对特异体质学生的关爱，确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，现将有关事宜通知如下： 1.各教学部对所有学生进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病。 2.各教学部通过翼校通、短信、电话，加大宣传教育力度，动员学生和家长如实告知学生身体健康和心理健康状况。 3.各教学部对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。对患有各种严重疾病的学生，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。 4.各教学部按有关规定建立特异体质学生档案，跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。 5.各教学部要求学生如实填写特异体质、特定疾病学生调查表。 6.相关材料收齐后交王医生（电子稿和纸质稿）。 附：1.特异体质、特定疾病学生调查表 2.特异体质、特定疾病学生汇总表
贵家长： 您好！为了保证您的孩子能正常在校学习，确保您的孩子在校能安全地参加各项活动，学校将建立特殊病例学生档案。 特异体质、特定疾病学生调查表 填表日期年月日 说明： 1．特异体质、特定疾病学生：指患有肝炎、心脏病、肾脏病、哮喘、癫痫、药物或食物过敏史、智力低下、多动症及其他遗传性疾病的在校就读学生。 2．既往重要病史栏目内，请过去患有上述列出的某种疾病的学生家长如实、详细填写患病过程，主要症状特点，发病次数，相关病史以及需要提醒学校注意的事项。 3．关于此表内容，学校遵循保密原则。如果您觉得不想让自己的孩子或其他学生知道病情，请麻烦您把调查表装在信封里交给班主任。为了您孩子在校安全地学习、活动，请您不要 作任何隐瞒，如实填写上表。 4．如您的孩子在就读期间，发生新的病情或症状，请您及时告知孩子的班主任，以便老师尽早掌握孩子的身体状况，给予更多的关心。 江苏省张家港市中等专业学校
幼儿园幼儿特异体质告家长书
钢城现代幼儿园幼儿特异体质情况调查告家长书 各位家长： 为加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对我园在园幼儿身体健康和心理健康状况进行调查，现将有关事项告知如下： 1、对全园幼儿进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查幼儿特异体质情况，主要包括以下几类：患有严重心脏功能障碍，如先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常；患有支气管哮喘疾病；患有慢性阑尾炎、贫血等疾病；患有流行性感冒等传染性疾病，及各种原因引起的发热；出现过心跳突然异常，心率过速或过缓，胸前区疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等症状的；以往有过手术史需要特殊照顾的；癫痫；高血压；胃溃疡；肺炎；肾炎；精神病；伤残以及其他严重的疾病。过敏体质及易流鼻血情况也可告知。 2、幼儿和家长要如实向幼儿园和本班老师告知幼儿身体健康和心理健康状况，幼儿园对患有疾病的幼儿情况进行详细登记，并采取必要的防护措施，以避免意外责任事故。 3、家长要配合卫生部门对幼儿进行健康体检，家长要对相关法律、法规以及卫生常识进行学习，要加强同教师间的联系与沟通，各尽其职，及时发现、报告、排除幼儿在家庭生活中出现的身体、心理方面的异常情况。 4、幼儿本人或家长未如实告知幼儿园其幼儿有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在幼儿园正常的保教活动期间发病造成后果的，幼儿监护人应当依法承担相应的责任，幼儿园不承担任何责任。 5、有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况的幼儿，若出现以下情况，必须及时告知幼儿园，并带回幼儿接受治疗至康复，才可来园： （1）卫生部门经诊断建议不适宜在幼儿园学习和生活的，幼儿园将告知其监护人对幼儿采取休学措施，并由监护人安排治疗、休养。 （2）幼儿出现不适症状，家长应及时带回就医治疗至康复。 同时，幼儿园将按有关规定建立特异体质幼儿档案，跟踪管理。班主任及任课教师对有特异体质或特殊疾病幼儿的身体状况将做好全面了解，以便于在保教活动中加以特殊照顾，使幼儿得到及时的关爱，为他们健康快乐成长奠定基础。 请家长如实填写下表并上交班主任。如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。谢谢您的配合！ 二〇年月日………………………………………………………………………………………… 钢城现代幼儿园幼儿特异体质调查回执表
特异体质学生调查表
特异体质学生调查表 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国语小学班 级 5.2 活动时间 学生姓名王若涵性 别 男年龄11 学生身体 状况 健康，但是对海鲜过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名董泽一性别男年龄11 学生身体 状况 健康，但是对海鲜过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名崔子璇性别女年龄11 学生身体 状况 健康，对香菇过敏。 避免参加 的活动 家长同意班主任体育教师
参加实践课 并签字 签字确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名于文娟性别女年龄11 学生身体 状况 健康，对鸡蛋和鲅鱼过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名魏正涛性别男年龄11 学生身体 状况 健康，对花粉和比麻疹过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间 学生姓名王家宽性别女年龄11 学生身体 状况 健康，对疫苗过敏。
避免参加的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名孙振浦性别男年龄11 学生身体 状况 健康，对阿奇类注射药品过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间学生姓名杨雨晴性别女年龄11 学生身体 状况 健康，对玉米过敏。 避免参加 的活动 家长同意参加实践课并签字班主任 签字 体育教师 确认签字 学生特异体质调查表 填表日期 学校寒亭区外国 语小学 班级 5.2 活动时间 学生姓名韩梦娇性别女年龄11 学生身体健康，对茉莉、丁香、紫丁香和小麦过敏。